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Caso clínico de Enfermería en base a la teoría de Martha Rogers

ninguna dieta especial para diabético e hipertenso. Presenta evacuaciones obscuras y fétidas, mantiene una eliminación de orina de cuatro veces al día.

A la auscultación de los pulmones, se escuchó la entrada de aire, además mediante la palpación y auscultación se notó la presencia de gases y de distención abdominal, en la palpación de extremidades pélvicas y torácicas se observó edema y fascias de dolor, se confirmó la pérdida de la sensibilidad y además hubo presencia de hiperemia en las rodillas. No realiza actividad física, ni recreativas.

Campo del entorno: Se observó en su hogar, una mala iluminación, presencia de humedad y hacinamiento, presencia de piedras en la entrada y objetos como macetas. Refiere sufrir de fatiga que se acentúa por las mañanas, haciéndola sentirse sin ganas de nada.

Manifestó tener frustración por no poder establecer una comunicación con el resto de su familia y por la imagen corporal que presenta así mismo por la edad, también expreso que tiene dificultades con su esposo por problemas económicos y de infidelidad. Menciono que tiene un carácter voluble y volátil sin embargo demostró tener disposición de participar para mejorar su propia salud.

Diagnóstico de Enfermería:

Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162) Manifestado por deseo de manejar la enfermedad (tratamiento y prevención de secuelas).

Dominio 1: Promoción de la salud

Clase 2: Gestión de la salud.

Planeación e intervención

DOMINIO Y CLASE ALTERADO:

PLAN DE CUIDADOS

RESULTADOS (NOC)

DOMINIO: I (salud funcional)

CLASE: D (autocuidado)

Autocuidado: Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (0306)

INDICADORES

  • 030604 prepara las comidas
  • 030607 maneja la comunicación escrita
  • 030608 Realiza las tareas del hogar
  • 030617 Controla los medicamentos

ESCALA DE MEDICIÓN

  • 1 Gravemente comprometido.
  • 2 Sustancialmente comprometido.
  • 3 Moderadamente comprometido.
  • 4 Levemente comprometido.
  • 5 No comprometido

PUNTUACIÓN DIANA: Mantener a: 2 – Aumentar a: 3

Formato de la Comisión Permanente de Enfermería y Entidades Federativas (2008)

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 3 (conductual)

CLASE: O (Terapia conductual)

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Ayuda a la modificación de sí mismo (4470)

ACTIVIDADES:

  • Valorar las razones del paciente para desear cambiar.
  • Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio específica.
  • Valorar el ambiente social y físico del paciente por el grado de apoyo de las conductas deseadas.
  • Explicar al paciente la importancia de la automonitorización en el intento de cambiar la conducta.
  • Ayudar al paciente a desarrollar una hoja portátil fácil de utilizar que ayude en el registro de conductas (puede ser un gráfico o una tabla).
  • Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta.

Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.

Formato de la Comisión Permanente de Enfermería y Entidades Federativas (2008)

Evaluación

NOC

Autocuidado: Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

Prepara las comidas

  • Antes de la intervención: (4)
  • Después de la intervención: (1)

Maneja la comunicación escrita

  • Antes de la intervención: (5)
  • Después de la intervención: (3)

Realiza las tareas del hogar

  • Antes de la intervención: (4)
  • Después de la intervención: (2)

Controla los medicamentos

  • Antes de la intervención: (5)
  • Después de la intervención: (1)

Escala de medición

  • 1 Gravemente comprometido.
  • 2 Sustancialmente comprometido.
  • 3 Moderadamente comprometido.
  • 4 Levemente comprometido.
  • 5 No comprometido

Formato de la Comisión Permanente de Enfermería y Entidades Federativas (2008)

Diagnostico

Fatiga (00093) Relacionado con estados de enfermedad, mala condición física, deprivación del sueño, ha dejado hacer actividades fuera del ámbito familiar por fatiga Manifestado por falta de energía y percepción de necesitar energía adicional para realizar las tareas habituales.

Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 3: Equilibrio de la energía

Planeación e intervención

DOMINIO Y CLASE ALTERADO:

PLAN DE CUIDADOS

RESULTADOS