Caso clínico de ingreso por estudio para diagnóstico de cáncer de cabeza de páncreas
Se presenta el caso clínico de una paciente de 49 años de edad, cuyo motivo de ingreso en el Servicio de Medicina Interna es urticaria, dolor abdominal y pérdida de peso. Ingresa para realización de estudio por posible caso de Ca de Páncreas.
AUTOR: Nazaret Tejedor Saralegui, Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
- RESUMEN
Se presenta el caso clínico de una paciente de 49 años de edad, cuyo motivo de ingreso en el Servicio de Medicina Interna es urticaria, dolor abdominal y pérdida de peso. Ingresa para realización de estudio por posible caso de Ca de Páncreas.
- PALABRAS CLAVE
Epigastralgia, ictericia, prurito, perdida peso.
- ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias medicamentosas conocidas.
AF padre fallecido de cáncer pancreático.
No hábitos tóxicos. Independiente ABVD.
Tratamiento actual: no tratamiento medicamentoso.
- ENFERMERDAD ACTUAL
Paciente que ingresa en el Servicio de Medicina Interna, remitida por su Medico de Atención Primaria por epigastralgia, mal estar general y dolor abdominal de un mes de evolución. Se acompaña también de tres episodios de vómitos y algún episodio diarreico, desde hace una semana comienza con prurito y urticaria generalizada, coluria y acolia. Sensación de presencia de contenido gaseoso y perdida de 10kg en este último mes, que asociaba a la dificultad para la alimentación.
Durante este mes, ha estado en tratamiento con Bilaxten, Motilium y Levogastrol.
En la última analítica: Bilirrubina de 3,58, Bi directa de 2,05, GGT 797, GOT 429, LDH 268.
- EXPLORACIÓN FISICA
Tinte ictérico. Algunas lesiones por rascado en abdomen. Normohidratada. Eupneica. TC RsCsRs sin soplos. AP normoventilación. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente. No edemas ni signos de TPV. Consciente y orientada.
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALISIS DE SANGRE
*Hemograma: Leucocitos 5400/mm3, (N 61.6%), HB 12,8 g/dl, Hcto 38,8%, VCM 83,7 fL, HCM 27,6 pg, CHCM 33g/dl, RDW 13,5, Plaquetas 244000/mm3 , VSG 56mm/hora.
*Coagulación: INR 1,09, TP 12,4 seg, Act Pt 88%, TTPA 37,8 seg, Fibrinógeno 592 mg/dl.
*Bioquímica: Glucosa 119mg/dl, Urea 30 mg/dl, Creatinina 0,58 mg/dl, BT 3,7 mg/dl, BD 3,4 mg/dl, GOT 256 UI/L, GPT 587 UI/L, GGT 554 UI/L, FA 343 UI/L, Na 136 mEq/L, K 4,8 mEq/L, Calcio 10,3 mg/dl, FGE 110 mL/min.
*Proteínas en suero: totales7,1 g/dL, Albúmina 4,3 g/dL, PCR 0,21 mgl/dL.
*Marcadores: CA 19,9 1420 U/mL.
ECOABDOMEN
Hígado homogéneo de tamaño normal No se aprecian claras lesiones focales. Vesícula biliar de tamaño normal, tres laminar y con imágenes parietales en cola de cometa que sugieren adenomiomatosis. No se observan litiasis. Dilatación de vías biliares intrahepáticas, con colédoco de hasta 14mm y stop brusco a nivel de cabeza de páncreas, donde parece observarse una lesión hipoecoica de 30x38x26mm que sugiere tumor, con cuerpo y cola pancreática aparentemente normales, con dilatación del Wirsung a este nivel. Bazo y riñones normales. No se observa líquido libre.
Diagnóstico: Probable tumor de cabeza de páncreas, con atrapamiento del colédoco y dilatación de Wirsung.
TAC
Se confirma la presencia de masa sólida mal definida hipodensa en cabeza, de medidas de aproximadamente 33×27,8x34mm. Asocia gran dilatación del colédoco (18mm, con stop más o menos brusco) y marcada ectasia de vías biliares intrahepáticas en ambos lóbulo. Moderada ectasia del Wirsung (3mm) en todo su trayecto. Contacta, sin significativa infiltración, con una porción de la vena mesentérica superior proximal. No se aprecia plano graso de clivaje con 2º-3º porciones duodenales (ésta última con paredes algo engrosadas). Arteria pancreático-duodenal anteroinferior permeable. Tronco celíaco y AMS libres. Hallazgos sugestivos en principio de neoplasia de cabeza pancreática (probable adenaCa), sin poderse descartar proceso inflamatorio pancreático subagudo focal (menos probable). Valorar realización de RM/ ecoendoscopia y biopsia.
Higado de tamaño y morfología normal. Se aprecian múltiples imágenes focales hipdensas milimétricas, bien delimitadas, en ambos lóbulos, las mayores en LHD (9mm en seg. VIII, 6 y 5,8 mm en seg. VII), en conjunto hay visibles en fase arterial, y sugestivas de quistes biliares, aunque su tamaño milimétrico no permite descartar que alguna de ellas corresponda a metástasis, dada la patología concomitante.
Vesícula biliaralitiásica. Bazo, glándulas suprarrenales y ambos riñones sin hallazgos significativos. Pequeños quistes corticales renales bilaterales. No se observan adenopatías mesentéricas, retroperitoneales inferiores ni iliacas de tamaño significativo. Folículo de 25mm en ovario derecho. No hay líquido intraperitoneal libre.
ECOENDOSCOPIA
Tumoración ya descrita que infiltra vena mesentérica superior, adyacente a encrucijada interaortocava y arteria mesentérica superior. Infiltración de la pared duodenal.
CPRE
Para colocación de prótesis plástica para drenaje biliar.
- EVOLUCIÓN
Finalizado el estudio, se comenta con comité de tumores donde se decide comenzar tratamietno oncológico con quimioterapia para posterior valoración quirúrgica.
- DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Ca de cabeza de Páncreas.
- OTROS DIAGNÓSTICOS
Ictericia obstructiva
- RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
Medicación no precisa. Según estado de ansiedad, administrar ansiolíticos.
Comenzará seguimiento por el Servicio de Oncología.