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Caso clínico de un paciente con fracaso renal

Caso clínico de un paciente con fracaso renal

Autor principal: Alejandro Ferrer Aguiló

Vol. XVI; nº 7; 365

Clinical case of a patient with renal failure

Fecha de recepción: 22/02/2021

Fecha de aceptación: 05/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 365

AUTORES:

  • Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en hospital de Alcañiz, España)
  • Irene Fernández Badía (Enfermera Centro de Salud Las Fuentes Norte, España)
  • Rubén García Muñío (Enfermero Centro de Salud Las Fuentes Norte, España)
  • Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en Centro de Salud Sagasta-Miraflores, España)
  • Ana Isabel Sanz Domingo (Enfermera Centro de Salud Sagasta-Miraflores, España)
  • Daniel Lorente Fernández (Enfermero en Centro de Salud Valdefierro, España)

RESUMEN

Se trata de un plan de cuidados de enfermería sobre un paciente con patologías importantes que tras un fracaso renal debuta con sesiones de diálisis para el resto de su vida. Todo esto supone un cambio importante en sus hábitos de vida e implicaciones importantes en su trabajo, lo cual le supone un gran estrés y ansiedad. También implica un gran aprendizaje acerca de la enfermedad y el gran reto de compatibilizar las sesiones de diálisis con su vida. Con este plan de cuidados se pretende mejorar la calidad de vida del paciente y que se cumplan unos objetivos y actividades en relación con los diagnósticos NANDA.

PALABRAS CLAVE: plan de cuidados enfermero, caso clínico, intervención enfermera, fracaso renal.

ABSTRACT

This is a nursing care plan for a patient with significant pathologies who, after renal failure, makes his debut with dialysis sessions for the rest of his life. All this means a major change in his life habits and important implications for his work, which means great stress and anxiety. It also means that he learns a lot about the disease and the challenge of making his dialysis sessions compatible with his life. This care plan is intended to improve the patient’s quality of life and ensure that the objectives and activities related to the NANDA diagnoses are met.

KEYWORDS: nursing care plan, clinical, case, nurse intervention, renal failure.

INTRDUCCIÓN

Juan es un varón de 55 años, totalmente independiente para las actividades de la vida diaria y que vive en un pueblo de la provincia de Zaragoza con su mujer y sus dos hijas. Su mujer es profesora en el instituto del pueblo donde viven y sus dos hijas están ambas estudiando en la universidad. Él se dedica a la ganadería, en concreto, tiene una granja de pollos, a la cual tiene que acudir todos los días del año puesto que necesitan un cuidado especial y supone un gran trabajo físico.

Durante el confinamiento del año 2020 sufrió un ingreso hospitalario en Zaragoza por una insuficiencia renal y finalmente acabó con un fracaso renal con un funcionamiento renal únicamente del 5%. Puesto que no consiguió mejorar su funcionamiento renal se le acabó haciendo una fistula arteriovenosa y a finales del año 2020 comenzó con la diálisis 3 días a la semana en un hospital de Zaragoza.

Esta nueva etapa ha supuesto un gran cambio en su día a día y trajo consigo una gran depresión. Además de tener que contratar a otra persona en su trabajo para poder seguir con el mismo funcionamiento de la granja, ya que él tiene que desplazarse a Zaragoza durante bastante tiempo cada semana. El lado positivo fue que está cambiando sus malos hábitos de alimentación, ya no consume alcohol y está dejando de fumar.

  • Nivel de estudios y trabajo: estudios elementales de primaria. Trabaja en una granja de pollos en un pueblo a 100 kilómetros de Zaragoza.
  • Medidas antropométricas:
  • Peso: 90 Kg
  • Altura: 170 cm
  • IMC: 31,14
  • Constantes vitales:
  • TA: 160/99
  • FC: 85 lpm
  • FR: 16 rpm
  • Sat O2: 98% basal.
  • Antecedentes médicos: hipertensión arterial, diabetes mellitus II, dislipemia, EPOC, insuficiencia renal.
  • Antecedentes familiares: varios familiares suyos murieron de un infarto.
  • Antecedentes quirúrgicos: apendicitis, cataratas, síndrome del túnel carpiano.
  • Alergias: sin alergias médicas conocidas en la actualidad.
  • Medicación actual: metformina, manidipino 20mg, paracetamol 1g, omeprazol 20mg, calcio.

VALORACIÓN

La siguiente valoración se hace de acuerdo con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

OXIGENACIÓN:

  • Manifestación de dependencia: no se observa.
  • Manifestación de independencia: no hay ninguna alteración.
  • Datos que considerar: utiliza sus inhaladores correctamente y se fatiga enseguida cuando hace un sobreesfuerzo.

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Manifestación de dependencia: No se observa.
  • Manifestación de independencia: ha cambiado su forma de alimentación, ha dejado de fumar y ya no bebe nada de alcohol desde el confinamiento.
  • Datos que considerar: antes de que comenzara con la diálisis tenía una alimentación desequilibrada, fumaba y bebía alcohol.

ELIMINACIÓN:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: no se observa alteración.

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: es sedentario, no le gusta caminar y desde que está en diálisis no le motiva tener que salir a caminar.

SUEÑO Y DESCANSO:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: no tiene ningún problema para dormir y el descanso.

VESTIMENTA:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: no se observa alteración.

TERMORREGULACIÓN:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: no se observa alteración.

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración
  • Datos que considerar: tiene una piel muy seca y deshidratada.

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: no se observa alteración.

COMUNICARSE:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: no se observa alteración.

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: no es creyente en ninguna religión.

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: le gusta mucho su trabajo, pero desde que ha comenzado a dializarse está muy preocupado porque no consigue hacer todas las tareas. Finalmente tuvo que contratar a una persona que se encargue de la granja mientras él está dializándose.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: le gusta mucho ir al bar a “jugar a la baraja y tomar el carajillo”, pero desde que comenzó la diálisis ha dejado de ir para dejar radicalmente el consumo de alcohol y tabaco.

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

  • Manifestación de dependencia: no se observa alteración.
  • Manifestación de independencia: no se observa alteración.
  • Datos que considerar: no se observa alteración.

DIAGNÓSTICO

A continuación, se presentan los problemas de colaboración y los diagnósticos de independencia.

  • PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
  • REALES
  • P.O.C.
  • Diabetes mellitus II
  • Ansiedad
  • Depresión
  • Fracaso renal
  • POTENCIALES
  • Complicación potencial de hiperkalemia secundario a fracaso renal.
  • Complicación potencial de pérdida de peso secundaria a fracaso renal.
  • Complicación potencial de mal control de la diabetes secundaria a E.P.O.C.
  • Complicación potencial de neumonía secundaria a E.P.O.C
  • DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDECIA

DxE reales:

Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p conocimiento insuficiente de los recursos

  • CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Dominio IV: conocimiento y conducta de salud

Clase Q: conducta de salud

NOC: conocimiento: proceso de la enfermedad (1803)

  • Indicadores:
  • [180302] Características de la enfermedad
  • [180304] Factores de riesgo
  • [180306] Signos y síntomas de la enfermedad
  • [180307] Curso habitual de la enfermedad

Dominio IV: conocimiento y conducta de salud

Clase S: conocimiento y conducta de salud

NOC: Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica (1847)

  • Indicadores:
  • [184702] Curso habitual del proceso de la enfermedad.
  • [184706] Signos y síntomas de las complicaciones.
  • [184707] Estrategias para prevenir complicaciones.
  • [184719] Importancia de cumplir el régimen terapéutico.
  • [184730] Acciones que se deben emprender en una emergencia.
  • INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campos 3: conductual

Clase S: educación de los pacientes

NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)

  • Actividades:
  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico
  • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección
  • Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
  • Identificar cambios en el estado físico del paciente.
  • Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda

Campos 3: conductual

Clase S: educación de los pacientes

NIC: enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618)

  • Actividades:
  • Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado
  • Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento.
  • Comentar la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
  • Informar acerca de lo que se oirá, olerá, verá, saboreará o sentirá durante el procedimiento/tratamiento.
  • Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento dirigidas a controlar aspectos específicos de la experiencia (relajación e imágenes guiadas), según corresponda.

Gestión ineficaz de la propia salud r/c cambios en la salud m/p fracaso al incluir el régimen de tratamiento en la vida diaria.

  • CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Dominio IV: conocimiento y conducta de salud

Clase Q: conducta de salud

NOC: conducta de cumplimiento: actividad prescrita (1632)

  • Indicadores:
  • [163202] Identifica los beneficios esperados de la actividad física
  • [163204] Establece objetivos de actividad alcanzables a corto plazo con el profesional sanitario
  • [163205] Establece objetivos de actividad alcanzables a largo plazo con el profesional sanitario
  • [163208] Utiliza estrategias para dedicar tiempo a la actividad física
  • [163209] Utiliza estrategias para aumentar la resistencia

Dominio IV: conocimiento y conducta de salud

Clase Q: conducta de salud

NOC: participación en el ejercicio (1633)

  • Indicadores:
  • [163302] Identifica barreras para el programa de ejercicio
  • [163306] Alcanza el objetivo de frecuencia cardíaca durante el ejercicio
  • [163307] Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio
  • [163309] Realiza ejercicio correctamente
  • [163313] Utiliza estrategias para evitar lesiones físicas
  • INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campos 1: fisiológico básico

Clase A: control de actividad y ejercicio

NIC: enseñanza: ejercicio prescrito (5612)

  • Actividades:
  • Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
  • Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
  • Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
  • Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
  • Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible.
  • Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
  • Instruir al paciente acerca de los ejercicios de estiramientos correctos antes y después del ejercicio y el fundamento de tal acción, según corresponda.
  • Enseñar al paciente a realizar un precalentamiento y enfriamiento antes y después del ejercicio y la importancia de tal acción, según corresponda.
  • Proporcionar información acerca de los recursos/grupos de apoyo comunitarios para aumentar el cumplimiento del paciente con el ejercicio, según corresponda.
  • Remitir al paciente a un centro de rehabilitación, si se precisa.

Campos 3: conductual

Clase O: terapia conductual

NIC: facilitar la autorresponsabilidad (4480)

  • Actividades:
  • Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
  • Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
  • Fomentar el establecimiento de metas.
  • Facilitar al paciente y a su familia la toma decisiones con respecto a su cuidado, según sea apropiado.
  • Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.
  • Fomentar el reconocer las malas conductas, según corresponda.

Ansiedad r/c amenaza al estatus habitual m/p preocupación a causa de cambios en acontecimientos vitales

  • CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Dominio III: Salud psicosocial

Clase N: Adaptación psicosocial

NOC: Afrontamiento de problemas (1302)

  • Indicadores:
  • [130201] Identifica patrones de superación eficaces
  • [130207] Modifica el estilo de vida para reducir el estrés
  • [130208] Se adapta a los cambios en desarrollo
  • [130210] Adopta conductas para reducir el estrés
  • [130211] Identifica múltiples estrategias de superación
  • [130212] Utiliza estrategias de superación efectivas

Dominio II: Salud fisiológica

Clase J: Neurocognitiva

NOC: Toma de decisiones (0906)

  • Indicadores:
  • [90601] Identifica información relevante
  • [90608] Compara alternativas
  • [90609] Escoge entre varias alternativas
  • [90611] Identifica el tiempo necesario para apoyar cada alternativa
  • [90612] Identifica la secuencia necesaria para apoyar cada alternativa
  • INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Campos 3: Conductual

Clase T: Fomento de la comodidad psicológica

NIC: Disminución de la ansiedad (5820)

  • Actividades:
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
  • Escuchar con atención.
  • Reforzar el comportamiento, según corresponda.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
  • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.

Campos 3: Conductual

Clase T: Fomento de la comodidad psicológica

NIC: Terapia de relajación (6040)

  • Actividades:
  • Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
  • Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.
  • Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
  • Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente.
  • Utilizar un tono de voz suave, diciendo las palabras lenta y rítmicamente.
  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
  • Proporcionar información escrita acerca de la preparación y compromiso con las técnicas de relajación.
  • Fomentar la repetición o práctica frecuente de la(s) técnica(s) seleccionada(s).

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
  2. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
  3. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.