Caso clínico del paciente quirúrgico intervenido por una derivación ventrículo-peritoneal

Caso clínico del paciente quirúrgico intervenido por una derivación ventrículo-peritoneal

Autora principal: Claudia García Cardenal

Vol. XVI; nº 16; 865

Clinical case of the surgical patient who underwent a ventricular-peritoneal shunt

Fecha de recepción: 03/06/2021

Fecha de aceptación: 12/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 865

Autores:

Claudia García Cardenal

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de quirófano del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Ana Cristina Larrosa Sebastián

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en: Nutrición y Salud en la Universidad Oberta de Cataluña.

Enfermera de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Daniela Blasco Alquézar

Grado en Enfermería, Universidad de Zaragoza, España.

Enfermera de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Beatriz Escuder Franco

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster oficial en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería de la Universidad de Zaragoza.

Enfermera en UCI coronaria del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Loreto Zaragoza Molinés

Grado en Enfermería, Escuela Universitaria de Enfermería, Huesca, España. Máster oficial en Enfermería en Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, Universidad CEU San Pablo, Madrid.

Enfermera en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Claudia Villarejo García

Grado en Enfermería, Universidad San Jorge, Zaragoza, España.

Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería, Universidad Católica de Ávila.

Enfermera de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos los autores han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La colocación de una derivación ventrículo-peritoneal es una intervención quirúrgica que se realiza con el objetivo de drenar a peritoneo el exceso de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos o en el cerebro y así disminuir la presión intracraneal.

Dentro de los cuidados que requiere el paciente quirúrgico cabe señalar algunos más relevantes como son la prevención de la infección de la herida quirúrgica, así como del material implantado, la prevención de decúbitos, la hipotermia intraoperatoria, el manejo de la vía aérea durante la anestesia general así como el control del dolor durante y después de la intervención.

Dada la importancia de este procedimiento se ha realizado un caso clínico que ha consistido en la realización de un proceso de atención de enfermería en el ámbito del bloque quirúrgico del Hospital Infantil. Se trata de un paciente de 7 años ingresado en la planta de oncopediatría que es trasladado al bloque quirúrgico para ser intervenido por una infección de su derivación ventrículo-peritoneal.

En primer lugar, se ha realizado una entrevista clínica completa y una valoración integral de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Con toda esta información hemos podido realizar los diagnósticos enfermeros que nos conciernen al personal de enfermería de quirófano, utilizando el lenguaje estandarizado NANDA-NIC- NOC, fijando unos objetivos y programando unas intervenciones.

Con este caso ha quedado reflejada la importancia que tienen las intervenciones preventivas dentro del propio quirófano para evitar posibles futuras complicaciones como infecciones, o úlceras por decúbito.

También es importante contar con personal formado ya que se trata de un procedimiento especializado y se requieren unos conocimientos para el correcto manejo de la vía aérea y para saber cubrir las necesidades especiales del paciente quirúrgico, en este caso con un extra al tratarse de un paciente pediátrico.

ABSTRACT

The placement of a ventricular-peritoneal shunt is a surgical intervention performed with the aim of draining the excess cerebrospinal fluid in the ventricles or in the brain to peritoneum and thus reduce intracranial pressure.

Among the cares required by the surgical patient, the most relevant ones are the prevention of infection of the surgical wound —as well as of the implanted material— the prevention of decubitus, intraoperative hypothermia, airway management during general anesthesia and pain control during and after the procedure.

Given the importance of this procedure, a clinical case has been carried out. It has consisted in the performance of a nursing care process within the surgical block of the Children’s Hospital. It is about a 7-year-old patient admitted to the pediatric oncology facility and transferred to the surgical block to be operated for an infection of his ventricular-peritoneal shunt.

First of all, a full clinical interview and a comprehensive assessment of Virginia Henderson’s 14 needs have been conducted. Then, with all this information it has been possible to carry out the nursing diagnoses that concern to the nursing staff of the operating room. To do this, the standardized language NANDA-NIC-NOC has been used, objectives have been set and interventions have been programmed.

Finally, this case has reflected the importance of preventive interventions within the operating room to avoid possible future complications such as infections or bedsores.

It is also important to have trained staff, since this is a specialized procedure in which knowledge is required for the proper management of the airway as well as to know how to meet the special needs of the surgical patient —in this case with an extra due tue the fact that it is a pediatric patient.

INTRODUCCIÓN

La infección de la herida quirúrgica (IHQ) y las complicaciones que de ella se derivan han constituido un hecho inseparable a la práctica quirúrgica desde sus rudimentarios comienzos hasta la actualidad.

Cada IHQ supone un incremento promedio de 7 días de estancia hospitalaria, hecho que eleva significativamente los costos de la atención sanitaria. La IHQ se define como aquella infección ocurrida en la incisión quirúrgica, o cerca de ella, durante los primeros 30 días posteriores a la cirugía (o hasta un año si se ha dejado un implante). 2

A pesar de los avances aparecidos en las técnicas, los materiales quirúrgicos, los antibióticos y los métodos de esterilización, un número importante de procedimientos quirúrgicos desembocan en este tipo de complicación. 1

Los cuatro principales factores de riesgo considerados en el Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) son: cirugía de área abdominal, cirugía con tiempo mayor a dos horas, cirugía contaminada o sucia, y tres o más diagnósticos al egreso de la institución (es decir patología agregada o complicación del acto quirúrgico). En el National Nosocomial Infection Surveillance Sistem (NNISS) se estudian los tres criterios pronósticos más importantes: clasificación ASA III, IV o V, cirugía con herida contaminada y tiempo de cirugía mayor de dos horas. 3

Las infecciones constituyen una de las complicaciones más frecuentemente asociadas a la derivación ventrículo peritoneal, se presentan en un 10-15% y es la principal causa de mortalidad. Los agentes etiológicos más frecuentes son estafilococos y menos frecuentemente gram negativos, el diagnóstico es clínico y de laboratorio.

Por ello se recomienda: administrar antibiótico pre-operatorio de 2 a 4 horas antes del procedimiento, mínimo de personas en sala de cirugía, asepsia del cuero cabelludo, protección de la válvula, abrirla en el momento exacto del uso y evitar el contacto con la piel. 4

También es importante mencionar que las cirugías generalmente son de duración prolongada y habitualmente el niño desaparece debajo de los campos quirúrgicos, por lo que se debe hacer especial énfasis en el cuidado de puntos de presión colocando algodón o almohadillas de gel, evitar elongación o compresión de plexos nerviosos, realizar protección ocular, fijación adecuada del tubo endotraqueal, proteger y garantizar el acceso a una vía intravenosa, así como mantener una adecuada temperatura central del paciente. 5

METODOLOGÍA

Este proyecto va a consistir en un proceso de atención de enfermería de un caso clínico que trata sobre un paciente portador de una válvula ventrículo-peritoneal que necesita ser intervenido quirúrgicamente por la infección de ésta, para su reemplazo.

En primer lugar se realizará una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, que nos servirá para situarnos en el tema a tratar y mostrar su relevancia a nivel clínico.

Posteriormente se expondrá el caso de nuestro paciente, para después poder realizar los diagnósticos enfermeros utilizando el lenguaje estandarizado NANDA- NIC-NOC, fijando unos objetivos y programando unas intervenciones.

VALORACIÓN

Presentación del caso

Paciente de 7 años ingresado en la planta de oncopediatría que es trasladado al bloque quirúrgico del hospital Infantil para ser intervenido por posible infección de su derivación ventrículo-peritoneal.

El paciente es portador de dicha derivación desde hace 2 años, y ha precisado varias reintervenciones por infecciones y/o obstrucciones.

TA: 97/58 mmHg

FC: 100 latidos por minuto

Tª: 36’3ºC

So2: 99%

El paciente se encuentra nervioso y algo irritable ya que manifiesta cefalea pero debido a sus anteriores intervenciones no se encuentra demasiado asustado.

Es portador de una vía periférica en extremidad superior izquierda de calibre 24 G.

El personal de enfermería minimizará su angustia durante el tiempo que permanezca en el antequirófano y se comprobarán ayunas, posibles alergias, permeabilidad de la vía periférica, ausencia de metales, pulsera identificativa, peso y verificación de que se encuentren los consentimientos tanto de la cirugía como de anestesia, firmados por los padres o el tutor legal del niño.

Se ha realizado una primera valoración integral basándonos en las 14 necesidades de Virginia Henderson para así poder centrarnos más en el caso, y aunque la mayoría de necesidades se centran más en lo cotidiano que suele ser atendido en el día a día de la planta y no en el momento concreto que nos concierne en este caso, que es la intervención quirúrgica, hemos creído que era importante conocer mejor la situación del paciente para atenderlo de la mejor forma posible.

RESPIRACIÓN/CIRCULACIÓN

Manifestación de independencia:

Se le realiza la valoración de pulsos y frecuencia cardíaca siendo esta la adecuada para su edad (100 latidos por minuto) a pesar de que el niño se muestra nervioso.

La respiración es normal con una saturación de oxígeno del 99%.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Manifestación de dependencia:

Debido a su tratamiento quimioterápico presenta mucositis oral por lo que a causa del dolor no está comiendo lo suficiente. Este problema está siendo tratado en planta con analgesia y enjuagues con clorhexidina.

ELIMINACIÓN

Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia. Deambula sin problemas y no tiene dificultad para ir al wc sin ayuda.
Manifestación de dependencia: Las deposiciones son abundantes y semilíquidas debido al tratamiento quimioterápico, este problema se está tratando en la planta de oncología pediátrica.

MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA

Manifestación de independencia: Deambula sin ninguna dificultad.

DESCANSO/SUEÑO

Manifestación de independencia: Por lo general duerme toda la noche sin problemas. La noche anterior a la operación refiere la madre que se ha despertado varias veces debido a los nervios pero sin mayores incidencias.

USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Manifestación de independencia: El paciente no presenta dificultad para vestirse y desvestirse, lleva ropa limpia y adecuada cuando acude a la consulta.

TERMORREGULACIÓN

Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la estación del año y la temperatura ambiente.

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Manifestación de independencia: El paciente se encarga él mismo de su higiene diaria en casa siendo supervisada por sus padres, se lava correctamente los dientes y se ducha sin problemas. Después del baño su madre le hidrata la piel con loción hidratante ya que refiere notársela más seca desde que comenzó el tratamiento.

EVITAR PELIGROS

Manifestación de independencia: El paciente es consciente de la gravedad del nuevo virus COVID-19 y realiza todas las recomendaciones de salud que le indican sus padres, ya que se le ha explicado su especial vulnerabilidad debido a su enfermedad.

COMUNICARSE

Manifestación de independencia: El paciente no presenta ningún problema de audición ni tiene problemas a la hora de expresarse. En el antequirófano comunica sus dudas en relación a lo que se le va a hacer ( quiere saber si se le va a pinchar despierto ya que se acuerda de veces anteriores) y comprende lo que se le explica

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES

Manifestación de independencia:

A pesar de la difícil situación por la pandemia y su enfermedad, el paciente mantiene una actitud optimista.

OCUPARSE Y REALIZARSE

Manifestación de independencia:

El paciente se encuentra satisfecho y sus padres intentan que la enfermedad no repercuta demasiado en sus actividades cotidianas, siempre que su tratamiento no requiera ingreso y sea factible, continúa yendo al colegio y viendo a sus amigos.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Manifestación de independencia: Durante ingresos largos el paciente va al aula que tiene el hospital infantil y también sale a la sala de juegos de la planta cuando se encuentra animado y con fuerzas.

APRENDIZAJE

Manifestación de independencia:

Durante los ingresos largos, la asociación ASPANOA les facilita a los niños un profesor particular que les ayuda con sus estudios para no retrasarse en el curso y así no perder el año si es posible.

PROCESO DIAGNÓSTICO, RESULTADOS E INTERVENCIONES

Diagnóstico: 00266 Riesgo de infección de la herida quirúrgica

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección

Definición: Susceptible a la invasión de organismos patógenos en el sitio quirúrgico, lo que puede comprometer la salud

Población en riesgo:

Mayor exposición ambiental a los patógenos

Puntaje de estado de salud física subóptimo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)

Número excesivo de personal presente durante el procedimiento quirúrgico

Condiciones asociadas:

Duración de la cirugía

Inmunosupresión

Infecciones en otros sitios quirúrgicos

Procedimiento invasivo

Profilaxis antibiótica inadecuada

Uso de implantes y/o prótesis

NOC:

1842-Conocimiento: control de la infección

3209-Conocimiento: manejo de heridas

1924-Control del riesgo: proceso infeccioso

NIC:

6545-Control de infecciones: intraoperatorio

2910-Manejo de la instrumentación quirúrgica

3660-Cuidados de las heridas

3440-Cuidados del sitio de incisión

6550-Protección contra las infecciones

2314-Administración de medicación: intravenosa (IV)

Se administrará antibioterapia IV por la enfermera de anestesia antes de la intervención quirúrgica.

Tanto neurocirujanos como instrumentista realizarán un correcto lavado de manos quirúrgico.

Se rasurará la cabeza del paciente con maquinilla rasuradora (no cuchilla), se pintará toda la zona a intervenir con povidona yodada mínimo dos veces y después se pegará campo betadinado al paciente.

Se comprobará al abrir el instrumental quirúrgico los testigos que indican la correcta esterilización en autoclave a 134ºC y su trazabilidad.

Tanto neurocirujanos como enfermera instrumentista se pondrán doble guante, y en el momento en el que se abra la nueva válvula a implantar (no abrir hasta que se vaya a utilizar), se cambiarán los guantes y se manipulará con mucho cuidado en una cápsula limpia con suero endovenoso sin utilizar.

No deberá emplearse el mismo instrumental para la zona de peritoneo que para la zona del ventrículo.

Se realizará un exhaustivo contaje tanto del instrumental quirúrgico, de las agujas empleadas como de las gasas y compresas con control empleadas durante la cirugía para asegurarse que no queda nada en el interior del paciente que pudiera causar una infección.

Diagnóstico: 00087 Riesgo de lesión postural perioperatoria

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión física

Definición: Vulnerable a cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o equipo usado durante un procedimiento quirúrgico invasivo, que pueden comprometer la salud.

Factores de riesgo: Inmovilización

Condiciones asociadas: Alteraciones sensitivo-perceptivas debidas a la anestesia

NOC:

921-Preparación antes del procedimiento

1934-Entorno seguro de asistencia sanitaria

NIC:

0940-Cuidados de tracción/inmovilización

6482-Manejo ambiental: confort

Se deberá asegurar una postura del paciente lo más ergonómicamente posible para no causar distensiones ni molestias indebidas tras la intervención.

Colocaremos al paciente en decúbito supino con la cabeza ladeada según el lado a intervenir, con los brazos pegados al cuerpo.

Sujetaremos al paciente con un cinturón a la altura de las rodillas asegurando que no le cause roces ni molestias, para ello pondremos un paño entre la piel del paciente y el cinturón de sujeción.

Diagnóstico: 00039 Riesgo de aspiración

Dominio 11: Seguridad/ Protección

Clase 2: Lesión física

Definición: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud.

Condiciones asociadas: Intubación oral /nasal.

NOC:

1935-Contol del riesgo: aspiración

0410-Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

NIC:

3140-Manejo de la vía aérea

3200-Precauciones para evitar la aspiración

3160-Aspiración de las vías aéreas

3120-Intubación y estabilización de la vía aérea

Se comprobará antes de la intervención el correcto funcionamiento del aparato de anestesia y de la toma de aspiración, se tendrá preparada tanto una sonda de aspiración según tamaño del paciente como una yankauer.

La enfermera de anestesia preparará todo el material necesario para la intubación: medicación (atropina, propofol, anectine por si se precisara intubación rápida u otro relajante muscular a utilizar) tubo endotraqueal, laringoscopio, jeringa de 5cc para hinchar balón, fiador, cánula guedel, pulsioxímetro, esparadrapo para fijar el tubo, pinzas magill, froba etc.

Diagnóstico: 00206 Riesgo de sangrado

Dominio 11: Seguridad/ Protección

Clase 2: Lesión física

Definición: Vulnerable a una disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

NOC:

0407-Perfusión tisular: periférica

0406-Perfusión tisular: cerebral

0409-Coagulación sanguínea

NIC:

6680-Monitorización de los signos vitales

4010-Prevención de hemorragias

Se comprobará que el paciente tenga sangre cruzada en el banco si el anestesista lo ha visto necesario y se mandará al celador a buscarla si se decidiera tenerla en la nevera de la unidad.

Se tendrá preparado en el quirófano el material hemostático como Floseel, Tisucol y cera de hueso (la tendrá preparada en la mesa la enfermera instrumentista por si se produjera una hemorragia).

También se empleará el bisturí eléctrico para coagular y se comprobará que está conectada la placa y la toma de tierra).

Diagnóstico: 00219 Riesgo de sequedad ocular

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión física

Definición: Vulnerable a sufrir molestias en los ojos o daños en la córnea y la conjuntiva debido a la reducida cantidad o calidad de las lágrimas para humedecer los ojos, que puede comprometer la salud

NOC:

1902-Control del riesgo

1921-Preparación antes del procedimiento

NIC:

1650-Cuidados de los ojos

1350-Prevención de la sequedad ocular

La enfermera de anestesia echará unas gotas de suero fisiológico en cada ojo del paciente y los tapará con esparadrapo durante toda la intervención. Antes de despertar al paciente se le retirará con cuidado.

Diagnóstico: 00249 Riesgo de úlcera por presión

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 2: Lesión física

Definición: Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento.

Factores de riesgo: Aumento del tiempo de inmovilidad sobre una superficie dura, presión sobre prominencia ósea

NOC:

1942-Control del riesgo: herida por presión (úlcera por presión)

1938-Control del riesgo: peligros medioambientales

1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas

NIC:

0842-Cambio de posición: intraoperatorio

3540-Prevención de úlceras por presión

3590-Vigilancia de la piel

La enfermera circulante deberá colocar almohadillas en las zonas de riesgo según la posición quirúrgica y asegurarse que no queda nada debajo del paciente como algún tapón, cables de electrodos ni nada que pudiera lesionar la integridad de la piel del paciente.

Diagnóstico: 00254 Riesgo de hipotermia perioperatoria

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 6: Termorregulación

Definición: Vulnerable a un descenso accidental de la temperatura corporal central por debajo de 36 ºC, que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo: Excesiva transferencia de calor por conducción, convección o radiación.

Temperatura ambiental baja.

Población en riesgo: bajo peso corporal

Condiciones asociadas: Anestesia combinada, regional y general, procedimiento quirúrgico.

NOC:

1801-Conocimiento: seguridad física infantil

1923-Control del riesgo: hipotermia

921-Preparación antes del procedimiento

0800-Termorregulación

NIC:

2920-Precauciones quirúrgicas

3902-Regulación de la temperatura: perioperatoria

Los niños tienen un riesgo superior de sufrir hipotermia intraoperatoria por lo que muchas veces, sobre todo si son muy pequeños, se les coloca una manta de calor tanto dentro del quirófano como después en la sala del despertar. También se deberá vigilar la temperatura a la que se encuentra el quirófano. En intervenciones largas se monitorizará la temperatura central del paciente ya sea con sonda rectal o esofágica.

Diagnóstico: 00132 Dolor agudo

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort físico

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y con una duración menor a 3 meses.

Características definitorias: Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas, cambio en el apetito, conducta defensiva, conducta expresiva, desesperanza, expresión facial de dolor, informes de personas próximas sobre cambios en conductas de dolor/cambios de actividades, dilatación pupilar.

NOC:

1843-Conocimiento: manejo del dolor

1605-Control del dolor

2103-Severidad de los síntomas

2102-Nivel del dolor

NIC:

1410-Manejo del dolor: agudo

2210-Administración de analgésicos

2840-Administración de anestesia

2870-Cuidados postanestesia

La enfermera de anestesia cargará y administrará la analgesia intravenosa pautada por el anestesista y le ofrecerá a la enfermera instrumentista la anestesia local si así lo considera el anestesista, dicha anestesia subcutánea la administrará el cirujano en el momento de cerrar la incisión abdominal.

También se deberá controlar el dolor del paciente después de la intervención tanto en la sala del despertar como en la planta, suelen tener pautado analgesia de rescate debido a que es frecuente el dolor agudo tras una intervención quirúrgica.

Es importante vigilar el dolor postoperatorio ya que podría ser un signo de alarma.

CONCLUSIONES

Durante el acto quirúrgico el paciente se encuentra en una situación de inconsciencia y relajación muscular por lo que es más vulnerable todavía a sufrir lesiones.

También tiene un alto riesgo de sufrir hipotermia.

Por este motivo es deber de enfermería aumentar las intervenciones encaminadas a aumentar la seguridad del paciente para prevenir posibles riesgos.

En el caso de la implantación de la derivación ventriculoperitoneal la complicación más frecuente es la infección tanto de la herida quirúrgica como del material implantado.

Esto supone mayor tiempo de ingreso y en muchos casos la reintervención quirúrgica para realizar el recambio de la válvula o el catéter infectado.

Por este motivo deberían realizarse más estudios para poder minimizar los riesgos y realizar protocolos en las distintas unidades que faciliten la asepsia durante todo el proceso.

BIBLIOGRAFÍA

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