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Caso clínico: diagnóstico de apendicitis aguda y tratamiento

Caso clínico: diagnóstico de apendicitis aguda y tratamiento

Paciente de 25 años de edad acude a urgencias debido a un intenso dolor abdominal en flanco derecho que irradia a fosa ilíaca derecha desde hace varias horas y que no mejora.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Paciente de 25 años de edad acude a urgencias debido a un intenso dolor abdominal en flanco derecho que irradia a fosa ilíaca derecha desde hace varias horas y que no mejora. Es diagnosticada de apendicitis aguda e ingresa para tratamiento de apendicectomía laparoscópica.

Palabras clave: apendicitis aguda, diagnóstico apendicitis

ABSTRACT

25-year-old patient arrives to A&E due to an intense abdominal pain in her right flank that irradiates to her right iliac fossa for a few hours of evolution and does not improve. She’s finally diagnosed of accute apendicitis and is admitted into the Ward for laparoscopic appendecectomy treatment.

Keywords: accute apendicitis, diagnosis apendicitis

INTRODUCCIÓN

El apéndice vermiforme es un pequeño órgano de forma tubular conectado al ciego, un asa intestinal ciega de aproximadamente 9 cm de longitud, aunque puede variar desde un tamaño tan pequeño como 5 cm hasta incluso 35 cm, menos de 6 mm de diámetro transverso, y que no tiene salida. Está irrigado por la arteria apendicular, que se origina en la arteria ileocólica, y la base de este órgano también recibe aporte sanguíneo de las arterias cólicas anterior y posterior, siendo de gran importancia en el abordaje quirúrgico una adecuada ligadura del muñón apendicular con el objetivo de evitar la posible hemorragia de estos vasos.1-4

La apendicitis aguda es considerada una de las emergencias quirúrgicas más comunes del mundo, ocasionada por la inflamación del apéndice vermiforme, y presenta su mayor incidencia durante la edad adulta juvenil y menor incidencia en niños y adultos mayores. Dicha inflamación ocasiona la obstrucción del lumen del apéndice que a su vez condiciona la acumulación de líquido y de secreciones en este espacio, con el posterior crecimiento o proliferación bacteriana, inflamación de la pared y de los tejidos circundantes.1,2,3

Etiología

Se produce por obstrucción del lumen del apéndice, que puede ser causado por hiperplasia linfoide, materia fecal espesada (fecalito), tumores, parásitos o cuerpos extraños. Esto genera un aumento de secreción de moco y proliferación bacteriana, produciendo una distensión y aumento de la presión interna del apéndice, lo que conlleva la obstrucción de flujo sanguíneo, congestión vascular, y su consiguiente isquemia y edema. Si no se realiza una intervención quirúrgica de urgencia puede desencadenar finalmente en la perforación del apéndice, uno de los estadios finales del proceso inflamatorio, dando lugar a una peritonitis, condición que pone en peligro la vida del paciente elevando la mortalidad al 3 %.1-4

Sintomatología

Esta enfermedad cursa con dolor intenso de instauración aguda, localizado al principio a nivel epigástrico o periumbilical, y que irradia posteriormente a fosa ilíaca derecha donde será más intenso, aunque esto no ocurre en todos los casos, aproximadamente en un 50-60%. También puede acompañarse de anorexia, diarrea o estreñimiento, náuseas y fiebre.1,2,3

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una historia clínica completa, una examinación o valoración física bien orientada y en una adecuada interpretación de las pruebas complementarias. Mediante analítica sanguínea completa, ecografía, TAC y si es necesario laparoscopia diagnóstica. Existe un signo clínico que es el signo Blumberg y que sirve de ayuda para el diagnóstico también, consiste en la descompresión brusca y dolorosa en fosa ilíaca derecha.1,2,3

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis aguda tiene como objetivo primordial la resucitación inicial del paciente y posteriormente el abordaje quirúrgico definitivo, ya que cuando es diagnosticado el paciente habitualmente se encuentra deshidratado y puede presentar fiebre, acidosis o incluso una sepsis. Inicialmente se comienza con la administración de fluidos intravenosos y antibióticos preoperatorios, eligiendo un antibiótico que sea eficaz contra la flora bacteriana encontrada en el apéndice, que suele ser de tipo anaerobio así como bacterias gram negativas, siendo de preferencia los antibióticos tipos cefalosporinas de tercera generación.1

En cuanto al tratamiento quirúrgico puede ser de dos tipos: cirugía abierta o laparoscópica. Durante las dos últimas décadas ha surgido la cuestión sobre cuál es el abordaje más beneficioso para el paciente. La laparoscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que tiene múltiples ventajas frente a la cirugía abierta tradicional; como pros ha mostrado una reducción de la aparición de infecciones de la herida, de las complicaciones parietales, del dolor postoperatorio y estancia hospitalaria, ya que la recuperación es mucho más rápida.  Como contras presenta un pequeño aumento en la incidencia de abscesos intraabdominales y el tiempo quirúrgico puede ser mayor. Otra ventaja o uso que presenta la cirugía laparoscópica es la posibilidad de confirmar el diagnóstico de apendicitis, llamada laparoscopia diagnóstica. Sin embargo el abordaje laparoscópico puede no ser aconsejable en pacientes con múltiples intervenciones de abdomen, con enfermedades cardíacas o pulmonares importantes o pacientes en los que las pruebas o clínica sean sugerentes de una inflamación muy evolucionada o agravada en la zona del apéndice.1,5

Las complicaciones que pueden surgir, a pesar de llevar a cabo una correcta técnica y realización, tanto las comunes a cualquier cirugía o intervención como las específicas del procedimiento, pueden ser infección o sangrado de la herida quirúrgica, trastornos temporales de la digestión, retención urinaria, extensión del gas que es usado durante la laparoscopia al tejido subcutáneo.  Estas serían las más frecuentes pero de menor gravedad, y al contrario, las poco frecuentes pero más a tener en cuenta y que pueden producir una complicación severa del estado de salud del paciente serían el sangrado o infección intraabdominal, fistulizaciones en la zona de extirpación del apéndice, una embolia pulmonar, o lesiones de los vasos u órganos vecinos.5

CASO PRÁCTICO

Paciente mujer de 25 años que acude al servicio de urgencias derivada por médico de atención primaria (MAP) por presentar desde esta noche dolor abdominal en flanco derecho que se irradia hacia fosa iliaca derecha, el dolor aumenta con determinados movimientos. Refiere náuseas con vómitos (hasta en 4 ocasiones desde el comienzo del dolor), una única deposición diarreica aislada, sin productos patológicos, no refiere clínica miccional acompañante. La paciente se encuentra afebril a su llegada a urgencias aunque refiere haber tenido febrícula de 37,5ºC en su domicilio unas horas antes.

ANTECEDENTES PERSONALES

Datos clínicos: No refiere.

Medicación actual: No refiere.

Alergias: Gramíneas. Sin alergias medicamentosas hasta la fecha

EXPLORACIÓN GENERAL

Constantes: TA: 105/62,Fc: 84 lpm,O2: 99% basal,Tº: 36,8ºC

Consciente y orientada, normocoloreada, leve deshidratación. Eupneica en reposo.

Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos ni extratonos.

Auscultación pulmonar: normoventilación sin ruidos añadidos.

Exploración abdominal: blando, depresible, sin masas ni megalias, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca dcha. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal. Blumberg ++, Rovsing +, Psoas ++

PPR bilateral negativa

EEII: Pulsos femorales presentes y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG: ritmo sinusal a 70 lpm, PR < 0.20, QRS < 0.12, sin alteraciones agudas de la repolarización.

AS:

  • Bioquímica: PCR: 0.12, Glucosa: 84, Urea: 33, Creatinina: 0,75, Iones en rango.
  • Hemograma: Leucos: 14800, HB: 12,7, Plaquetas: 246000.
  • Coagulación: INR 0,97, Act.Protrombina: 115, FD: 3,6.

Rx tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

ECO: se visualiza el apéndice cecal en todo su recorrido, no compresible, de 7,5 mm de diámetro máximo. Se asocia hiperrefringencia de la grasa adyacente y pequeña cantidad de líquido libre. No se identifican signos de complicación.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente. Ha presentado náuseas y vómitos en varias ocasiones. Presenta signos de deshidratación. Precisa sueroterapia.

  1. Necesidad de eliminación.

Independiente para realizar sus necesidades, hábito normal de deposiciones usualmente.  Refiere haber hecho una deposición diarreica desde que comenzó el dolor abdominal.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para las actividades de la vida diaria. Sin alteración observada.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Descansa bien, no precisa medicación.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para vestirse y desvestirse. Sin alteración observada.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada. Afebril al ingreso, aunque refiere haber tenido febrícula en su domicilio de 37,5ºC.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de comunicarse.

Sin alteración observada. Vive con sus padres y hermana. Refiere tener un entorno familiar feliz. En una ocasión viene su grupo de amigas a visitarla.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Nos cuenta que está estudiando psicología en la universidad a distancia y trabaja a su vez a tiempo parcial en El Corte Inglés como dependienta hasta que se gradúe.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Tiene una vida activa y plena.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Sin alteración observada.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

A su llegada a urgencias se canaliza vía periférica abbocath nº 18 en mano izquierda y se inicia suero fisiológico 500 cc cada 8 horas, 62,5 cc/hora, y se administra paracetamol 1 gramo IV y dexketoprofeno 50 mg IV. Se le indica que debe permanecer en dieta absoluta hasta nueva orden médica.