Caso clínico. Fiebre, tos y dolor pleurítico izquierdo en mujer de 38 años
Resumen:
Mujer de 38 años que consulta por fiebre y tos intensa poco productiva de 6 días de evolución, y desde la madrugada anterior al ingreso se acompaña de dolor torácico izquierdo de características pleuríticas y disnea de moderados esfuerzos. No refiere clínica urinaria ni digestiva.
Caso clínico. Fiebre, tos y dolor pleurítico izquierdo en mujer de 38 años
Autor: López Robles, Francisca (1); Javier Martínez, Rosario (2).
1 Médico de Familia. CS de Benaoján. AGS Serranía de Málaga
2 Médico Internista. Hospital General Virgen de Las Nieves. Granada
Correspondencia: Francisca López Robles
Entre los antecedentes personales, asma bronquial, epilepsia en seguimiento por neurología, trombo embolismo pulmonar segmentario hace dos meses por lo que permanece en tratamiento con anticoagulantes orales desde entonces.
La sintomatología más relevante, al inicio tos intensa que se va acompañando de disnea progresiva y dolor de características pleuríticas en los días sucesivos, disnea progresiva hasta hacerse intensa, mala respuesta a tratamiento antibiótico empírico.
Se discuten aspectos diagnósticos e indicaciones terapéuticas.
Palabras claves: tos, disnea, fiebre, dolor pleurítico
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 38 años, sin alergias medicamentosas conocidas, de profesión administrativa, fumadora de 10-15 cigarrillos /día, con antecedentes personales de asma bronquial, epilepsia en seguimiento por neurología, trombo embolismo pulmonar segmentario hace dos meses por lo que permanece en tratamiento con anticoagulantes orales desde entonces. Tratamiento domiciliario, tegretol 400 mg, topiramato 200 mg, clobazam 20 mg y sintrom.
Acude a urgencias hace 6 días por fiebre y tos.
Exploración física: leve hiperemia orofaríngea y auscultación cardio-respiratoria normal
Radiografía de tórax: se describe como normal.
Radiografía Tórax: Silueta cardíaca de tamaño normal. No existen líneas A y B de Kerley bilaterales. No hay evidencia de derrame pleural.
Es alta con diagnóstico de cuadro catarral y paracetamol cada 8 horas.
El día anterior al ingreso, vuelve a consultar por el mismo motivo. La exploración física sigue siendo normal, se pauta moxifloxacino.
El día del ingreso refiere fiebre de 6 días de evolución, tos intensa poco productiva y desde la madrugada anterior dolor torácico izquierdo de características pleuríticas. Además disnea de moderados esfuerzos. No refiere clínica urinaria ni digestiva. Sin mejoría a tratamiento antibiótico.
Exploración física: Tensión arterial: 110/68, Frecuencia cardiaca: 103 latidos por minuto, Saturación de O2 92%, Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto, empleo de musculatura accesoria. Auscultación cardio – respiratoria: Tonos rítmicos, murmullo vesicular conservado con crepitantes en base izquierda. Resto sin hallazgos.
Exploraciones complementarias: Hemograma: Leucocitos: 14.740 (92.4% Neutrófilos, 2.8% Linfocitos), Hemoglobina 12.8, plaquetas: 299.000. Bioquímica: glucosa: 125, urea: 29, creatinina: 0.88, Na 137, K 3.68, Parathormona: 6.5, Ca 8.3, LDH: 2351. Gasometría Venosa: pH: 7.38, pCO2: 39.1, CO3H: 22.6, ácido láctico: 2.1. Coagulación: Fibrinógeno: 458, TP: 11.60% (INR: 6), TTPA 33.20. PCR: 8.4. Procalcitonina: 0.22
Radiografía de Tórax al ingreso: Borramiento de la silueta cardíaca. Consolidación izquierda, predominio parahiliar. No hay evidencia de derrame pleural.
Radiografía Tórax: Borramiento de la silueta cardíaca. Consolidación izquierda. Sin evidencia de derrame pleural.
Diagnóstico:
Neumonía Adquirida de la Comunidad
Se inicia tratamiento con Moxifloxacino oral y se ingresa en planta de medicina interna