- Alterado: insomnio debido a la ansiedad y dificultad respiratoria.
- Sistema Totalmente compensatorio.
Higiene personal:
- Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido. Edad fisiológica
- Sistema Totalmente compensatorio.
Movilidad:
- Dependiente: limitación del movimiento parcial o total debido a la sujeción de sondas, fluidos iv.
- Sistema Totalmente compensatorio.
Seguridad:
- Alterada: debido a la edad fisiológica
- Sistema Totalmente compensatorio.
Estado de consciencia: consciente.
Riesgo de caídas elevado precisa elementos de seguridad.
Estado piel y mucosas:
- No alterada.
- Alterada: eritemas cutáneos, úlceras por presión, solución de continuidad debido a catéteres, sondas…
- Sistema Totalmente compensatorio
Riesgo UPP:
- Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden: Riesgo bajo (15 puntos)
Capacidad sensorial:
- No alterada.
Aspectos psicológicos y sociales:
Resultados (intervenciones de Enfermería)
3140 Manejo de vías aéreas:
- Administrar el tratamiento con el aerosol
- Administrar aire en oxigeno humidificado
- Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
- Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
- Ensenar a utilizar lo inhaladores prescritos.
3160 Aspiración de las vías aéreas
- Determinar la necesidad de la aspiración oral o traqueal.
- Aspirar la nasofaringe con una jeringa o dispositivo de aspiración
- Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiración
- Anotar el tiempo y cantidad de secreciones del paciente
- Enviar las secreciones para teste de cultivo y de sensibilidad si procede.
3350 Monitorización respiratoria
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
- Controlar el esquema de la respiración, bradipnea o taquipnea, hiperventilación, etc.
- Anotar la aparición y características de la tos.
- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
3320 Oxigenoterapia
- Administrar oxigeno complementario según ordenes.
- Vigilar el flujo de litro de oxigeno.
- Comprobar la posición del dispositivo del aporte de oxigeno.
- Comprobar la eficacia de oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría,…)
- Observar si se producen roturas de piel por la fricción del dispositivo de oxigeno
- Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente
- Asegurar la recolocación de la mascarilla o cánula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo
3250 Mejorar la tos
Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vía sistémica.
3200 Precauciones para evitar la aspiración
- Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de gases y capacidad deglutida.
- Colocación vertical 90o o lo mas incorporado posible.
- Mantener el equipo de aspiración disponible
- Alimentación en pequeñas cantidades
1056 Alimentación enteral por sonda
- Insertar sonda nasogástrica (SNG) según protocolo del centro
- Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar tubo de alimentación con esparadrapo.
- Observar la colocación correcta inspeccionando cavidad bucal, residuo gástrico, etc.
- Elevar el cabecero de la cama 30-45o durante la alimentación.
- Observar si hay sensación de plenitud, nauseas y vómitos.
- Controlar ingesta/ excreción de líquidos.
4120 Manejo de líquidos
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Contar o pesar panales si procede.
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática) según sea el caso.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación
0180 Manejo de la energía
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
- Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas si procede
- Limitar estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación
- Ayudar la paciente en actividades físicas normales, si resulta necesario.
1850 Fomentar el sueño
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, Temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueno
- Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente (Objetos, chupete, cuento)
- Disponer/llevar a cabo medidas agradables, masajes, colocación y contacto afectuoso.
3740 Tratamiento de la fiebre
- Tomar temperatura lo más frecuentemente que sea posible
- Observar color de la piel y temperatura
- Administrar medicación antipirética
3590 Vigilancia de la piel
- Observar enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.