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Caso clínico. Lactante con virus sincitial positivo

  • Alterado: insomnio debido a la ansiedad y dificultad respiratoria.
  • Sistema Totalmente compensatorio.

Higiene personal:

  • Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido. Edad fisiológica
  • Sistema Totalmente compensatorio.

Movilidad:

  • Dependiente: limitación del movimiento parcial o total debido a la sujeción de sondas, fluidos iv.
  • Sistema Totalmente compensatorio.

Seguridad:

  • Alterada: debido a la edad fisiológica
  • Sistema Totalmente compensatorio.

Estado de consciencia: consciente.

Riesgo de caídas elevado precisa elementos de seguridad.

Estado piel y mucosas:

  • No alterada.
  • Alterada: eritemas cutáneos, úlceras por presión, solución de continuidad debido a catéteres, sondas…
  • Sistema Totalmente compensatorio

Riesgo UPP:

  • Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden: Riesgo bajo (15 puntos)

Capacidad sensorial:

  • No alterada.

Aspectos psicológicos y sociales:

Resultados (intervenciones de Enfermería)

3140 Manejo de vías aéreas:

  • Administrar el tratamiento con el aerosol
  • Administrar aire en oxigeno humidificado
  • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
  • Ensenar a utilizar lo inhaladores prescritos.

3160 Aspiración de las vías aéreas

  • Determinar la necesidad de la aspiración oral o traqueal.
  • Aspirar la nasofaringe con una jeringa o dispositivo de aspiración
  • Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiración
  • Anotar el tiempo y cantidad de secreciones del paciente
  • Enviar las secreciones para teste de cultivo y de sensibilidad si procede.

3350 Monitorización respiratoria

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
  • Controlar el esquema de la respiración, bradipnea o taquipnea, hiperventilación, etc.
  • Anotar la aparición y características de la tos.
  • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

3320 Oxigenoterapia

  • Administrar oxigeno complementario según ordenes.
  • Vigilar el flujo de litro de oxigeno.
  • Comprobar la posición del dispositivo del aporte de oxigeno.
  • Comprobar la eficacia de oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría,…)
  • Observar si se producen roturas de piel por la fricción del dispositivo de oxigeno
  • Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente
  • Asegurar la recolocación de la mascarilla o cánula de oxigeno cada vez que se extrae el dispositivo

3250 Mejorar la tos

Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vía sistémica.

3200 Precauciones para evitar la aspiración

  • Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de gases y capacidad deglutida.
  • Colocación vertical 90o o lo mas incorporado posible.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible
  • Alimentación en pequeñas cantidades

1056 Alimentación enteral por sonda

  • Insertar sonda nasogástrica (SNG) según protocolo del centro
  • Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar tubo de alimentación con esparadrapo.
  • Observar la colocación correcta inspeccionando cavidad bucal, residuo gástrico, etc.
  • Elevar el cabecero de la cama 30-45o durante la alimentación.
  • Observar si hay sensación de plenitud, nauseas y vómitos.
  • Controlar ingesta/ excreción de líquidos.

4120 Manejo de líquidos

  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Contar o pesar panales si procede.
  • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática) según sea el caso.
  • Administrar terapia IV, según prescripción.
  • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

0180 Manejo de la energía

  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
  • Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas si procede
  • Limitar estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación
  • Ayudar la paciente en actividades físicas normales, si resulta necesario.

1850 Fomentar el sueño

  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, Temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueno
  • Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente (Objetos, chupete, cuento)
  • Disponer/llevar a cabo medidas agradables, masajes, colocación y contacto afectuoso.

3740 Tratamiento de la fiebre

  • Tomar temperatura lo más frecuentemente que sea posible
  • Observar color de la piel y temperatura
  • Administrar medicación antipirética

3590 Vigilancia de la piel

  • Observar enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.