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Caso clínico: luxación de hombro

Caso clínico: luxación de hombro

Autora principal: Raquel Aramendia Erviti

Vol. XVIII; nº 5; 209

Clinical case of shoulder dislocation

Fecha de recepción: 01/02/2023

Fecha de aceptación: 10/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 209

Autora principal: 

Raquel Aramendia Erviti. Enfermera de Urgencias, Uvi-móvil Hospital García Orcoyen, Estella, España.

Autores:

Javier Gómez Mendoza. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Pedro, Logroño, España.

Mirian Valerio Mateo. Enfermera de la Unidad de Pediatría del Hospital García Orcoyen, Estella, España.

Ainara Ruiz Gómez. Enfermera de Urgencias, Uvi-móvil Hospital García Orcoyen, Estella, España.

Jéssica Díez Martínez. Enfermera en la Unidad de Hospitalización de Neumología y Cuidados Paliativos del Hospital Santiago Apóstol de Vitoria, España.

María Catalina Rodríguez Fernández. Enfermera en la Unidad de Reanimación Postanestésica del Hospital García Orcoyen, Estella, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Se presenta un caso clínico de una mujer de 26 años que acude al servicio de urgencias por dolor intenso en región del hombro izquierdo sin traumatismo previo. El diagnóstico fue luxación glenohumeral izquierda. El grueso del trabajo incluye un plan de cuidados de enfermería en base a la taxonomía NANDA, NOC, NIC. Previamente se pidió consentimiento a la paciente para publicar las radiografías y el desarrollo del caso.

Palabras clave: luxación, hombro, mujer, persona joven, epilepsia.

ABSTRACT:

This is a clinical case of a 26-year-old woman who attended the emergency department with intense pain in the region of the left shoulder without previous trauma. The diagnosis was left glenohumeral dislocation. The work  includes a nursing care plan based on the NANDA, NOC, NIC taxonomy. The patient’s consent was previously requested to publish the radiographs and the development of the case.

Keywords: dislocation, shoulder, woman, young person, epilepsy.

INTRODUCCIÓN:

El hombro es una enartrosis, esto significa que la parte superior redonda del hueso del brazo (la bola o cabeza) encaja dentro de la ranura del omóplato (el acetábulo).

Se dice que hay una luxación de hombro cuando la cabeza humeral se encuentra por completo fuera del acetábulo, mientras que una luxación parcial del hombro significa que sólo parte de la cabeza está fuera del acetábulo, conocido como subluxación del hombro. Las luxaciones se pueden clasificar en anterior, posterior, inferior o superior según donde quede situada la cabeza humeral. La luxación anterior es la más frecuente siendo el 95% de todas las luxaciones del hombro.

La luxación glenohumeral es uno de los problemas más frecuentes de la articulación del hombro, supone el 45 % de las luxaciones. Esto se debe a que dicha articulación es la que alcanza una mayor movilidad a costa de una menor estabilidad.

Se trata de una patología o evento que afecta en mayor proporción a los varones jóvenes. En comparación con las mujeres de la misma franja de edad, la relación de aparición es de 5:2 cuando se trata de un evento primario y 5:1 cuando es un evento recurrente. Las principales causas de ésta son caídas, accidentes de tránsito, deportes y algunas condiciones patológicas como epilepsia y electrocución.

En este caso la paciente esta diagnosticada previamente de epilepsia y cuanta que ha sufrido repetidas veces luxación de hombro. La epilepsia es trastorno del sistema nervioso central en el que se produce una conducción eléctrica anómala cerebral, dando crisis eléctricas recurrentes que provocan convulsiones o períodos de comportamiento inusuales.

En la infancia y adolescencia se da con más frecuencia, tiene una elevada repercusión tanto a nivel social como psicológico, suele venir asociado con problemas de ansiedad, depresión, insomnio, por lo que es necesario un abordaje multidisciplinar por parte del equipo sanitario.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Mujer de 26 años que acude acompañada al servicio de urgencias por dolor intenso en hombro izquierdo sin traumatismo previo. Estaba en su domicilio y no ha realizado ningún ejercicio ni movimiento brusco. Refiere haber tenido previas luxaciones del mismo hombro.

Anamnesis:

  • Antecedentes personales: Epilepsia generalizada en tratamiento continúo con levetiracetam 500 mg.
  • Glomerulonefritis mesangial (enfermedad de Berger).
  • Antecedentes de luxación glenohumeral izquierda recidivante, valorada en otro centro hospitalario y optando por tratamiento conservador por ahora.
  • No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración física:

La paciente llega al servicio de urgencias alertando de lo que le ocurre ya que le ha pasado anteriormente. Llega pálida, sudorosa y con mucho dolor. Se hace el triaje donde es valorada con una puntuación de 2 según el sistema de triaje de Manchester.

Consciente y orientada, tensión arterial de 132/70 posiblemente alterada por el fuerte dolor que refiere. Frecuencia cardiaca de 110 lpm. Dolor muy intenso.

Auscultación cardiaca rítmica sin soplos.

Auscultación pulmonar taquipnea con 22 respiraciones por minuto, normo ventila.

Miembro superior izquierdo, presenta deformidad en “charretera” o “hachazo” del hombro izquierdo, por el vacío creado por la luxación de la cabeza del húmero, quedando un hueco debajo del acromion. Lo comparamos con el brazo sano además de palparlo, donde notamos clara diferencia. La paciente se sujetaba el brazo, en rotación interna, con el brazo contrario. También presentaba impotencia funcional. Pulso radial y cubital presentes y sensibilidad conservada.

Pruebas complementarias:

– Radiografía de hombro izquierdo: luxación glenohumeral anteroinferior de hombro izquierdo. (Figura 1).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO:

La paciente se pasa a un box de urgencias. Se sostiene el brazo en abducción y rotación externa con la otra mano para evitar movimientos dolorosos. Se observa asimetría en los hombros manteniendo pulsos y sensibilidad. Se le canaliza una vía periférica para administrarle tratamiento para el dolor.

Acto seguido se requiere el estudio radiológico para comprobar si existe luxación de hombro y descartar fracturas asociadas. Tras la confirmación con rayos de la luxación de hombro, la traumatóloga de guardia le explica la situación e intenta reducir el hombro con su ayuda. La paciente presenta mucho dolor y se le administra media ampolla de fentanilo endovenoso diluido en suero fisiológico. La joven no consigue relajarse y presenta espasmo muscular además de nerviosismo y ansiedad con lo que se administra diazepam 5mg sublingual, no siendo éste efectivo.

Finalmente se realiza una sedación junto con el servicio de anestesiología. Se administra 1/3 de Fentanilo endovenoso y 10 mg de Propofol al 1 %, respetando las ayunas. Con todo esto se consigue la reducción cerrada satisfactoria e inmovilización con cabestrillo tipo Gill- Christ, se inmoviliza a 0º de abducción y 90º de flexión del codo con el brazo en rotación interna y se coloca el cabestrillo, sin complicaciones.

Tras la reducción se hacen radiografías seriadas de comprobación (Figura 2) y se exploran pulsos y sensibilidad de dicha extremidad superior. Se  le pauta analgesia para control del dolor. Además se recomienda mantener la inmovilización durante las 24 horas hasta la primera semana y posteriormente realizar ejercicios junto con el servicio de rehabilitación. Se le informan de los signos y síntomas de alarma (fiebre, el brazo o la mano se tornan de color púrpura, o hinchazón o dolor en el hombro, el brazo o la mano afecta) por los cuales tiene que acudir de nuevo al servicio de urgencias.

VALORACIÓN

La siguiente valoración se hace en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

  1. RESPIRACIÓN (OXIGENACIÓN):

Paciente con taquipnea a consecuencia del dolor intenso en el hombro izquierdo.

NANDA: Diagnóstico 00032: Patrón respiratorio ineficaz.

Definición: alteración de la inspiración o espiración que imposibilita una ventilación adecuada.

NOC: Resultado 0415 Estado respiratorio.

NIC: Intervención 3350 Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Ayudar a relajarse y control de la ansiedad.
  • Control del dolor para tener una respiración eficaz.
  1. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

Hábitos de alimentación saludables. Debido a la prescripción del facultativo de inmovilizar la extremidad con cabestrillo esta necesidad está alterada.

NANDA: Diagnóstico 00102: Déficit de autocuidado en la alimentación para manejar utensilios debido al dolor.

Definición: deterioro en la capacidad para realizar las actividades necesarias para su alimentación de manera independiente y eficaz.

NOC: Resultado 0303 Autocuidados: comer.

Indicadores: Maneja utensilios.

NIC: Intervención: Ayuda con el autocuidado: alimentación.

Actividades:

  • Abrir los alimentos envasados.
  • Proporcionar dispositivos para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (mangos largos o mangos con una circunferencia grande).
  1. ELIMINACIÓN:

Tránsito intestinal dentro de la normalidad. Eliminación urinaria normal.

No precisa modificaciones esta necesidad.

  1. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:

Es una paciente con un estilo de vida activo, le gusta caminar y realiza deporte de forma rutinaria. Realiza aerobic, y la traumatóloga recomienda no realizar en al menos 15 días tras la luxación por riesgo de volver a tener otra.

NANDA: Diagnóstico 00085: Deterioro de la movilidad física y disminución de la amplitud de movimientos.

Definición: limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

NOC: Resultado 0211 Función esquelética.

Indicadores:

  • Movilidad articular
  • Estabilidad articular.

NIC: Intervención: Terapias de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

  • Terapias de ejercicios: movilidad articular
  • Explicar al paciente y familia los objetivo del plan de ejercicios articulares.
  • Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener el movimiento articular.

NANDA: Riesgo de caídas 00155: Relacionado con enfermedad aguda manifestada por convulsiones.

Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

NOC: Resultado 1902 Control del riesgo. 1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas

NIC: Actividades

  • Hacer una valoración de riesgos individual.
  • Orientar al paciente y familia sobre los factores de riesgo a los que está expuesta.
  • Observar los cambios que presente sobre todo en lo relacionado con su seguridad.
  1. SUEÑO Y DESCANSO:

La paciente refiere que tiene sueño interrumpido en condiciones normales debido a su enfermedad, además ahora está nerviosa e inquieta por tener que estar con el cabestrillo. Tiene problemas para conciliar el sueño, no va a tomar medicación.

NANDA: Diagnóstico 00214: Disconfort o control insuficiente de la situación para relajarse que le producen alteraciones en los patrones del sueño.

Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia de las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social.

NOC: Resultado 1212 Nivel de estrés

Indicadores:

  • Inquietud
  • Ansiedad
  • Trastorno del sueño.

NIC: Intervención 5230 Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

  • Apoyo emocional e implicación familiar para afrontar sus limitaciones y los cambios de estilo de vida.
  • Manejo del autocuidado y la autonomía del paciente.
  • Ayudar a reconocer los recursos disponibles para lograr satisfacer sus objetivos y necesidades.

NANDA: Diagnóstico 00095: Deterioro del patrón del sueño. Relacionado con la epilepsia y la ansiedad manifestada por el desvelo prolongado.

Definición: Alteración que se produce tanto en la cantidad como en la calidad del sueño durante un periodo limitado de tiempo.

NOC: Resultado 00003 Descanso. 01402 Control de la ansiedad.

NIC: Intervención 0185 Fomentar el sueño. 06482 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

  • Disponer de un ambiente tranquilo confortable y de aceptación.
  • Implicación familiar para poder conciliar el sueño.
  • Evitar interrupciones necesarias y permitir periodos de reposo.
  1. VESTIMENTA:

La paciente es independiente en su dia a dia  para vestirse, ahora  debido al cabestrillo necesita ayuda.

NANDA: Diagnóstico 00109: Déficit de autocuidado para vestirse por dolor e incapacidad para ponerse la ropa.

Definición: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa de manera independiente.

NOC: Resultado 0302 Autocuidado: vestir

NIC: Intervención: 1802 Ayuda con el autocuidado.

Actividades:

  • Estar disponible para ayudarle a vestirse, especialmente cuando necesite atarse botones, cordones…
  • Buscar diferentes estrategias para que sea más fácil el autocuidado.
  1. TERMORREGULACIÓN:

No se encuentra alterada.

  1. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Higiene adecuada y piel hidratada.

  1. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:

Vigilancia del nivel de dolor y tratamiento para poder aliviarlo.

NANDA: Diagnóstico 00132: Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC: Resultado 1605 Control del dolor.

Indicadores:

  • Reconoce la aparición de dolor
  • Aplica medidas preventivas
  • Manifiesta control del dolor
  • Utiliza analgésicos como se recomienda.

NIC: Intervención: 2380 Manejo de la medicación.

Actividades:

  • Enseñar al paciente y familiares el método de administración de los fármacos.
  • Explicar los efectos secundarios esperados de la medicación.
  • Desarrollar estrategias para potenciar el cumplimiento y no abusar de la medicación según el régimen de medicación prescrito.
  1. COMUNICACIÓN:

No se encuentra alterada.

  1. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:

No hay datos relevantes.

  1. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

No precisa modificación esta necesidad.

  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No se encuentra alterada.

  1. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

Es una persona predispuesta y con motivación para aprender acerca de su autocuidado.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rosas- Medina JA. Luxación glenohumeral posterior traumática no detectada. Acta Ortopédica Mexicana 2017; 31 (4): Jul-Ago: 196-201. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/pdf/aom/v31n4/2306-4102-aom-31-04-00196.pdf
  2. MedlinePlus en español (Internet). Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE.UU). Atención postratamiento de una luxación del hombro (actualizado 06/08/2022). Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000524.htm
  3. Campagne D. Luxación de hombro. Manual MSD (Online). Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/luxaciones/luxaci%C3%B3n-de-hombro#:~:text=Las%20luxaciones%20de%20hombro%20se,y%20suele%20ser%20muy%20doloroso.
  4. NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.