Caso clínico. Un mareo de tantos
Resumen: Paciente de 70 años que presenta cuadro súbito de mareo con inestabilidad para la marcha siendo confundido en primer lugar con un vértigo periférico paroxístico benigno y finalmente diagnosticado como ictus reversible vertebrobasilar.
Autores: Llamazares Muñoz Virginia (Médico de familia), Muñoz Muñoz Mª Ángeles (médico de familia), Conde Muñoz Beatriz (DUE)
Palabras clave: mareo, inestabilidad, ictus
CASO CLÍNICO
RESUMEN
Paciente de 70 años que presenta cuadro súbito de mareo con inestabilidad para la marcha siendo confundido en primer lugar con un vértigo periférico paroxístico benigno y finalmente diagnosticado como ictus reversible vertebrobasilar.
ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias medicamentosas conocidas. Espondiloartrosis. Colecistectomizada.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente mujer de 70 años que acude a urgencias por cuadro súbito de unas 2 horas de evolución de mareo con inestabilidad para la marcha sin giro de objetos acompañado de sensación nauseosa sin otra clínica asociada. Le ha ocurrido el mismo episodio en otras ocasiones desde hace unos 3 meses tratando dicho cuadro con dogmatil intramuscular como si de un vértigo periférico se tratase. En esta ocasión, tras valoración y realización de pruebas complementarias se ingresa en el servicio de Neurología para estudio.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Aceptable estado general, consciente, orientada, colaboradora. Normohidratada y normoperfundida. Afebril.
Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos a buena frecuencia sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Ruidos presentes.
Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis.
Exploración neurológica: pares craneales conservados, no signos meníngeos, fuerza y sensibilidad en los cuatro miembros conservada, marcha atáxica con apertura de la base de sustentación y marcha en tándem imposible. Romberg negativo. No déficit a otros niveles.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica con hemograma, coagulación y bioquímica con función renal, hepática e iones dentro de la normalidad.
ECG: ritmo sinusal a 59 latidos por minuto, eje normal, no alteraciones agudas en la repolarización.
TAC craneal sin contraste (realizado en el área de urgencias): discreta hipodensidad de sustancia blanca periventricular de ambos hemisferios cerebrales, de perfil isquémico crónico. No signos de hidrocefalia, sangrado ni otros hallazgos.
RM craneal sin contraste: No se aprecian lesiones recientes.
Eco-Doppler Troncos supraaórticos: no signos de estenosis significativa. Vertebral de dirección y flujo normal.
Ecocardiograma: estudio compatible con la normalidad.
JUICIO CLÍNICO
Ictus reversible en territorio vertebrobasilar
TRATAMIENTO
Al alta de la paciente se pauta clopidogrel 75 mg/24 horas junto con Ácido acetilsalicílico 300 mg/24 horas y atorvastatina 80 mg/24 horas de manera indefinida.
CONCLUSIONES
Durante su ingreso la paciente ha evolucionado favorablemente y ha presentado una evolución regresiva espontánea del cuadro con mejoría del déficit estando asintomática al alta.
El 80% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. El 20% de los cuadros isquémicos compromete al tejido irrigado por la circulación posterior (vertebrobasilar).
La parálisis del accidente cerebrovascular (ACV) vertebrobasilar puede ser muy invalidante mientras que algunas formas tienen una tasa de mortalidad elevada. Muchos casos de enfermedad vertebrobasilar no son diagnosticados o lo son de manera incorrecta.
Las causas más comunes de isquemia vertebrobasilar son el embolismo, la aterosclerosis de las arterias grandes, la enfermedad de las arterias pequeñas penetrantes y la disección arterial.
Las embolias provienen del corazón, la aorta y las arterias vertebrales proximal y basilar. La distribución de la aterosclerosis de las arterias grandes difiere según la raza y el sexo.
Los hombres de raza blanca suelen tener aterosclerosis en el origen de las arterias vertebrales, a partir de las arterias subclavias. Los pacientes con aterosclerosis en este sitio suelen tener enfermedad carotídea, coronaria y vascular periférica. La aterosclerosis de las arterias grandes intracraneanas es más común entre las personas de raza negra, asiáticos y mujeres.
Las arterias pequeñas que irrigan el tronco cerebral y el tálamo nacen en las arterias vertebrales intracraneana, basilar y cerebral posterior. La hipertensión aumenta la posibilidad de engrosamiento lipohialino de esas arterias, las cuales, a su vez, causan infartos pequeños.
La aterosclerosis de las arterias troncales puede bloquear o extenderse hasta los orígenes de esas arterias penetrantes o formar microateromas en el interior de esas ramas, provocando bloqueos (enfermedad ateromatosa de las ramas intracraneanas).
Las disecciones ocurren en las porciones extracraneanas de las arterias vertebrales, de mayor movilidad, constituyentes de la tercera parte de las arterias vertebrales distribuidas alrededor de las vértebras cervicales superiores, y la primera porción de la arteria vertebral, entre su origen y su entrada en el agujero intervertebral.
Los sitios arteriales donde con más frecuencia se producen embolias son las arterias vertebrales intracraneanas, las cuales habitualmente provocan infarto cerebeloso, y la arteria basilar distal, responsable de los infartos en el cerebelo superior, el cerebro medio, el tálamo y los territorios de la arteria cerebral posterior ¾ denominados infartos del extremo basilar.
Los resultados de trabajos prospectivos demostraron que los agentes antiplaquetarios (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol y la combinación de aspirina y dipiridamol) fueron eficaces en series de pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) y accidente cerebrovascular (ACV).
BIBLIOGRAFÍA
Autor: Dres. Sean I. Savitz, Louis R. Caplan Fuente: Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti N Engl J Med.Volume 352(25):2618-2626. 23 junio, 2005
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Alonso de Leciñana M, Egido JA, Casado I, Ribó M, Dávalos A, Masjuan J; ad hoc committee of the SEN Study Group for Cerebrovascular Diseases, et al. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurología. 2014