Caso clínico: mujer embarazada y coronavirus COVID-19. A propósito de un caso
Autora principal: Ana Belén Marchante García
Vol. XVI; nº 5; 197
Clinical case: pregnant women and coronavirus COVID-19. About a case
Fecha de recepción: 11/02/2021
Fecha de aceptación: 09/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 197
Autor: Ana Belén Marchante García. Médico de Familia. Servicio Cántabro de Salud. Santander. España
Resumen: La infección por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) a fecha de 11 marzo 2020 ha sido declarada pandemia por la OMS. Los estudios científicos disponibles en relación con embarazo y COVID-19, hasta el momento, indican que las mujeres embarazadas no son más susceptibles de infectarse por coronavirus respecto al resto de personas de su mismo rango de edad. Sin embargo, se sabe que las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de complicaciones en otros casos de infecciones respiratorias víricas conocidas como la gripe y otras. Por esta razón, las mujeres embarazadas son consideradas grupo de riesgo. Aun así, actualmente siguen realizándose investigaciones para tener más información al respecto. Por eso, las mujeres embarazadas deben seguir tomando las precauciones adecuadas para protegerse de la exposición del virus.
Palabras clave: embarazada, coronavirus, infección coronavirus.
Summary: SARS-CoV-2 coronavirus infection (COVID-19) as of 11 March 2020 has been declared a pandemic by OMS. Scientific studies available in relation to pregnancy and COVID-19, so far, indicate that pregnant women are no longer susceptible to coronavirus infection compared to other people in the same age range. However, pregnant women are known to have an increased risk of complications in other cases of viral respiratory infections known as influenza and others. For this reason, pregnant women are considered a risk group. However, research is currently under way to learn more about it. Therefore, pregnant women should continue to take appropriate precautions to protect themselves from exposure to the virus.
Keywords: pregnant, coronavirus, coronavirus infection.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Exposición del caso:
Mujer de 32 años, embarazada de 28 semana. Sin antecedentes personales de interés. Acude a nuestra consulta con clínica de febrícula desde hace 2-3 días y malestar general. Refiere, además, desde ayer leve tos seca de manera puntual, que le ha interrumpido el sueño esta noche y sensación de más fatiga de la habitual. Asocia leve cuadro catarral con rinorrea y congestión nasal. No refiere ninguna otra sintomatología. Los movimientos fetales los sigue notando de igual frecuencia y no ha tenido ningún sangrado ni dolor abdominal. Por lo que acude a consulta y lo más le preocupa, ante la pandemia de coronavirus covid-19, es que pudiera estar contagiada y quiere saber cómo puede afectar, en caso de estar infectada, a su bebé. Además, presenta cita para control programado de su embarazo en el centro de salud y no sabe cómo proceder.
Anamnesis y exploración física:
Lo primero que debemos valorar en esta paciente es su sintomatología inicial infecciosa, en cuanto a datos clínicos como: fiebre, tos, odinofagia, dificultad respiratoria, malestar general, mialgias, diarrea, anosmia y ageusia. Y descartar sintomatología respiratoria moderada-grave: disnea, fiebre persistente, dolor punta de costado, dolor torácico y afectación del estado general.
Nuestra paciente presentaba sintomatología compatible con infección por coronavirus pero no mostraba características de afectación respiratoria. Realizamos una exploración física completa incluyendo constantes, saturación de O2 y frecuencia respiratoria, siendo su exploración rigurosamente normal.
Tras valoración de su clínica aguda, debemos valorar el estado su embarazo actual: semana de edad gestacional, factores de riesgo obstétricos, su evolución del embarazo hasta el momento actual, si nota movimientos fetales, dinámica uterina y algún signo de metrorragia.
El embarazo de nuestra paciente no presentaba ningún riesgo obstétrico y estaba dentro de lo normal hasta la actualidad. Seguía sus controles habituales del embarazo normal.
Ante la situación de pandemia por covid-19, pasaremos a valorar el riesgo de contacto que haya podido tener la paciente con una persona coronavirus positivo, para así, esclarecer la naturaleza del contacto y cuando se ha producido ese contacto por última vez.
Actitud a seguir:
Nuestra paciente no refiere contacto estrecho conocido por nadie positivo en coronavirus. En este caso, procederemos a solicitar de manera inmediata por la sintomatología presentada, para valoración clínica y para realizar el cribado de SARS-CoV-2, una PCR o test rápido de antígeno para coronavirus y PCR de gripe en caso de encontrarnos en temporada gripal.
Pautaremos aislamiento domiciliario de la gestante hasta resultado de PCR, indicando medidas de higiene de manos, uso de mascarilla y ventilación frecuente de la habitación; y tratamiento sintomático de la sintomatología que presenta en este momento.
Informaremos de las siguientes consultas telefónicas parar control de la evolución .Indicaremos síntomas de urgencia por los que debe volver consultar y daremos el resultado de PCR para indicar actitud a seguir.
En relación al seguimiento del embarazo, se pospondrá cualquier control programado hasta resultado PCR.
El resultado de nuestra paciente fue PCR negativa para coronavirus y gripe, y presentó resolución de su sintomatología en los 3-4 días posteriores.
Infección por coronavirus y embarazo
Modo de transmisión:
La información de la que disponemos sugiere que la infección fue en su origen zoonótica pero la transmisión actual es de persona-persona por gotas respiratorias tras contacto cercano con una persona infectada (< 2 metros) o contacto directo con superficies contaminadas por secreciones infectadas. Algunos procedimientos pueden generar también transmisión por aerosoles y la transmisión también podría ser posible a través de heces contaminadas, pero la propagación por esta última vía parece mucho menos relevante.
Infección materna:
Las mujeres embarazadas no parecen tener una mayor susceptibilidad para contraer la infección por COVID 19. Puede ser asintomática hasta en el 75% de gestantes. Aquellas en las que aparecen síntomas, la infección se puede clasificar según la gravedad de la sintomatología respiratoria en: leve, moderada y severa (ver tabla 1).
La mayoría de casos sintomáticos durante la gestación presentan una infección leve (85%) y los síntomas más frecuentes son fiebre (40%) y tos (39%). Los síntomas menos frecuentes son mialgias, disnea, anosmia, expectoración, cefalea y diarrea.
Las alteraciones analíticas más comunes incluyen: leucopenia (a expensas de linfopenia, presente en un 35% de gestantes), elevación de proteína C reactiva (presente en 50% de gestantes), hipertransaminasemia y proteinuria.
Aproximadamente un 15% evolucionan a formas graves. El 4% de gestantes infectadas puede requerir ingreso en unidad de cuidados intensivos y un 3% ventilación invasiva.
Aunque la susceptibilidad para contraer la infección parece la misma, si parece que se asocia a un mayor riesgo de infección severa respecto la mujer no gestante, especialmente en el tercer trimestre y, si además,se asocian los siguientes factores de riesgo: edad materna avanzada, IMC elevado, hipertensión crónica y diabetes pre-gestacional. Otras comorbilidades a tener en cuenta son: enfermedades cardiopulmonares, renales en estadios III-IV, inmunosupresión (trasplantadas, infección VIH <350 CD4, tratamientos inmunosupresores o tratamiento con corticoides equivalentes a > 20 mg prednisona durante > 2 semanas). La mortalidad en gestantes se sitúa alrededor del 0,1%.
Las formas graves presentan como complicaciones neumonía grave, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), enfermedad tromboembólica, sobreinfección respiratoria bacteriana, alteraciones cardiacas, encefalitis, sepsis y shock séptico.
Se consideran marcadores analíticos de severidad y con valor pronóstico la LDH, ferritina, troponina-I y dímero-D. Las formas graves de COVID-19 pueden presentarse como un cuadro de “preeclampsia-like”, con una presentación clínica y analítica muy similar a una preeclampsia grave. Para el diagnóstico diferencial, la determinación de los factores angiogénicos puede ser de utilidad.
Complicaciones fetales y neonatales
Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto o pérdida gestacional precoz en gestantes con COVID-19. No se han descrito defectos congénitos. La principal complicación perinatal asociada al COVID-19 es la prematuridad, con tasas alrededor del 17%, principalmente a expensas de prematuridad iatrogénica.
No hay evidencia firme de transmisión vertical (antes, durante o tras el parto por lactancia materna) del SARS-CoV-2. Hasta ahora, los neonatos de madres infectadas en el tercer trimestre (hay pocos datos de otros trimestres) han sido negativos al nacimiento, así como los estudios de líquido amniótico, placenta, exudado vaginal y leche materna. La transmisión de madre a hijo o hija en los casos en los que ocurre, se produce mayoritariamente por contacto estrecho tras el nacimiento.
En relación a los neonatos de madres con infección por coronavirus COVID-19, si bien el 25% ingresa en una unidad neonatal, no se han encontrado diferencias significativas con otros resultados perinatales hasta el momento. En cuanto al COVID-19 neonatal, un 50% de los casos presentaran clínica, siendo ésta muy similar en cuanto a sintomatología, hallazgos analíticos y por imagen, a la clínica de los adultos y generalmente con resultado favorable.
Vacunación en embarazada:
Aunque no hay ninguna indicación de problemas de seguridad en la vacunación de embarazadas, no hay evidencia suficiente para recomendar su uso durante el embarazo. En términos generales, debe posponerse la vacunación de embarazadas hasta el final de la gestación. Si la embarazada tiene alto riesgo de exposición o alto riesgo de complicaciones, puede valorarse la vacunación de manera individualizada.
Tampoco hay datos sobre los posibles efectos de la vacuna durante la lactancia (ni sobre la producción de leche ni sobre el lactante), aunque teniendo en cuenta el tipo de vacuna actualmente autorizada no se considera que suponga un riesgo para el lactante, por lo que en el caso de mujeres que amamantan y que tienen alto riesgo de exposición o alto riesgo de complicaciones puede valorarse la vacunación de manera individualizada.
En el caso de mujeres que planean quedarse embarazadas, las vacunas frente al COVID-19 de ARNm no contienen virus vivos, por lo que es muy probable que no ocasionen problemas en el feto ni en la embarazada. En cualquier caso, si se está planeando un embarazo, como medida de precaución, se pueden esperar 2 semanas tras la administración de la segunda dosis.
Recomendaciones y medidas de prevención para la embarazada
- Medidas de prevención recomendadas a nivel general: lavarse las manos con agua y jabón frecuentemente durante 40-60 segundos, evitar tocarse la nariz, boca u ojos ya que su contacto permite su transmisión, al toser o estornudar cubrirse la boca y nariz con codo flexionado, usar pañuelos desechables y tirarlos tras su uso.
- Es muy importante mantener las viviendas con buena ventilación y realizar frecuentemente limpieza de superficies de contacto.
- Respecto al uso de mascarillas, en el momento actual se recomienda que las mujeres
embarazadas utilicen mascarillas quirúrgicas para salir a la calle o estar en contacto con otras personas.
- No es necesario utilizar guantes al salir a la calle para protegerse del coronavirus. La adecuada y frecuente higiene de manos es más eficaz que el uso de guantes, junto con mantener la distancia de 2 metros con otras personas. En los comercios, para elegir frutas y verduras, sí es conveniente que use guantes de usar y tirar tal y como venía haciendo hasta ahora.
- Mantener hábitos saludables cuidando la alimentación siguiendo las recomendaciones
de la matrona y del resto del equipo de profesionales sanitarios que habitualmente le atienden. Es importante recordar que no se debe consumir sustancias tóxicas, ni alcohol, ni tabaco, pues comportan un efecto perjudicial para su salud y la del bebé; y mantenerse activa cada día, ya que la actividad no sólo mejorará su estado físico, sino que contribuirá a su bienestar emocional.
- En el caso de que se esté tomando alguna medicación durante el embarazo, la embarazada debe continuar con la pauta habitual que le hayan indicado previamente sus profesionales sanitarios de referencia. No hay evidencia de que sea necesario el abandono o cambio de ninguno de los tratamientos que se tienen prescritos por la epidemia del coronavirus.
- La embarazada debe continuar con las actividades de autocuidado para asegurar una buena evolución de su embarazo.
- Es importante acudir a las consultas de seguimiento del embarazo indicadas para asegurar el bienestar tanto suyo como de su bebé.
Conclusiones:
Los estudios científicos disponibles en relación con embarazo y COVID-19, hasta el momento, indican que las mujeres embarazadas no son más susceptibles de infectarse por coronavirus respecto al resto de personas de su mismo rango de edad. Sin embargo, se sabe que las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de complicaciones en otros casos de infecciones respiratorias víricas conocidas como la gripe y otras. Por esta razón, las mujeres embarazadas son consideradas grupo de riesgo. Aun así, actualmente siguen realizándose investigaciones para tener más información al respecto. Por eso, las mujeres embarazadas deben seguir tomando las precauciones adecuadas para protegerse de la exposición del virus. Respecto a la vacunación en la mujer gestante, en términos generales, debe posponerse hasta el final de la gestación. Si la embarazada tiene alto riesgo de exposición o alto riesgo de complicaciones, puede valorarse la vacunación de manera individualizada.
Tabla 1. Clasificación clínica del COVID-19 según la gravedad
INFECCIÓN LEVE
- Cuadro de vías respiratorias altas (tos, odinofagia, rinorrea), asociados o no a síntomas inespecíficos (fiebre, mialgas), con PCR ≤ 7 mg/dL, linfocitos ≥ 1000 cells/mm3, LDH y ferritina normal). Escala CURB-65=0.
INFECCIÓN MODERADA
- Neumonía leve: Confirmada con radiografía de tórax (infiltrado intersticial uni o bilateral) y sin signos de gravedad. SaO2 aire ambiente ≥92%. No necesidad de vasopresores ni asistencia ventilatoria. Escala CURB-65 ≤1.
- Alteraciones analíticas: PCR > 7mg/dl, linfocitos < 1000 cels/mm3, ferritina > 400ng/mL, y LDH > 300 U/L.
INFECCIÓN GRAVE
- Neumonía grave: Fallo de ≥1 órgano o SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria de ≥30. Necesidad de vasopresores.
- Distrés respiratorio: presencia de hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos (disnea, tiraje intercostal, uso de musculatura respiratoria accesoria, infiltrados bilaterales en radiografia de tórax) junto a la evidencia de déficit de oxigenación arterial:
– Si PaO2 no disponible: Índice de SatO2/FiO2 ≤ 315
– Si PaO2 disponible: PaO2/FiO2 ≤ 300
– Leve: PaO2/FiO2 200-300
– Moderado: PaO2/FiO2 200-100
– Grave: PaO2/FiO2 ≤100
- Sepsis: disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Un quick SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow ≤13, Presión sistólica ≤100 mmHg y frecuencia respiratoria de ≥22/min.
- Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg y lactato ≥2mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.
- Enfermedad tromboembólica
- Otras complicaciones: sobreinfección respiratoria bacteriana, alteraciones cardíacas, encefalitis.
Referencias bibliográficas:
- – American College of Obstetricians and Gynecologists. Outpatient Assessment and Management for Pregnant Women With Suspected or Confirmed Novel Coronavirus (COVID-19). 2020.
- – Ministerio de Sanidad. Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19. 17 de junio de 2020
- – UpToDate. Coronavirus diseas 2019 (COVID-19): Pregnancy issues. Ap 02, 2020.
- – Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Criterios de atención clínica y de derivación hospitalaria de pacientes diagnosticados como casos probables de infección porSARS-CoV-2. 2020
- – Asociación Española de Ginecología y Obstetricia.Red COVID- 19.https://sego.es/info_covid-1
- – Hospital Universitari Clinic Barcelona. Protocolo: Coronavirus (COVID-19) y gestación (v4 28/10/2020)