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Tratamiento de los nódulos tiroideos benignos mediante técnicas de ablación térmica

Tratamiento de los nódulos tiroideos benignos mediante técnicas de ablación térmica

Autora principal: Raquel Navas Campo

Vol. XVI; nº 5; 196

Treatment of benign thyroid nodules by thermal ablation techniques

Fecha de recepción: 11/02/2021

Fecha de aceptación: 09/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 –  Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 196

Autores:

  • Navas-Campo, Raquel. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Moreno Caballero, Leticia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Bello Franco, Carlota María. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Ramón y Cajal Calvo, Juan. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Sesé Lacámara, Laura. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Costa Lorente, Miguel. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Guirola Ortiz, José Andrés. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Objetivo: Valorar la eficacia y la seguridad de las técnicas ablativas en el tratamiento de los nódulos tiroideos benignos.

Material y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo de 27 pacientes consecutivos del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, que presentaban nódulos tiroideos benignos (Bethesda II) sintomáticos o con alteraciones estéticas y que fueron tratados mediante ablación térmica. Se valoró la reducción de volumen, la tasa de éxito terapéutico, la desaparición de síntomas y las complicaciones menores y mayores, durante 1, 3 y 6 meses post-tratamiento.

Resultados De los 27 pacientes sometidos a ablación térmica, un 14,8% presentaron complicaciones, todas ellas menores. Un 22,2% tuvieron éxito terapéutico (al primer mes, un 65,38% al tercer mes y un 68,42% al sexto mes). El 100% de los pacientes tuvieron una desaparición completa de los síntomas tras la ablación. No se encontraron diferencias significativas entre la ablación por radiofrecuencia y la ablación por microondas, ni en la aparición de complicaciones (p=0,826) ni en la eficacia terapéutica (p > 0,05).

Conclusión: La ablación térmica de los nódulos tiroideos benignos sintomáticos supone una alternativa segura y eficaz a la cirugía, ya que disminuye el volumen de los nódulos dando lugar a la desaparición de los síntomas del paciente, sin presentar complicaciones importantes. No existen diferencias significativas en la seguridad ni en la eficacia entre la realización de técnicas de ablación por radiofrecuencia y de ablación por microondas.

Palabras clave: ablación térmica, ablación por radiofrecuencia, ablación por microondas, nódulo tiroideo, ecografía.

ABSTRACT

Objetive: To assess the efficacy and safety of ablative techniques in the treatment of benign thyroid nodules.

Materials and methods: A prospective descriptive observational study was carried out with 27 consecutive patients from the Hospital Clinico Universitario Lozano Blesa in Zaragoza  who presented benign thyroid nodules (Bethesda II) symptomatic or with aesthetic alterations and who were treated by thermal ablation. Volume reduction, therapeutic success rate, disappearance of symptoms and minor and major complications were assessed during 1, 3 and 6 months post-treatment.

Results: In the study 27 patients underwent thermal ablation. 14.8% had complications, all of them minor. 22.2% had therapeutic success (volume reduction > 50%) at the first month, 65.38% at the third month and 68.42% at the sixth month. 100% of patients had a complete disappearance of symptoms after ablation.No significant differences were found between radiofrequency ablation and microwave ablation, neither in the occurrence of complications (p = 0.826) nor in therapeutic efficacy (p > 0,05).

Conclusion: Thermal ablation of symptomatic benign thyroid nodules is a safe and effective alternative to surgery, since it reduces the volume of the nodules resulting in the disappearance of the patient’s symptoms, without presenting significant complications. There are no significant differences in safety or efficacy between performing radiofrequency and microwave ablation techniques. 

Keywords: thermal ablation, radiofrequency ablation, microwave ablation, thyroid nodule, ultrasound.

INTRODUCCIÓN

Los nódulos tiroideos son una de las entidades endocrinológicas más frecuentes (1). Su prevalencia es dependiente del método de identificación, siendo del 3-7% mediante palpación, del 20-76% mediante ecografía, y aproximadamente del 50% en muestras de autopsias (2). El riesgo de enfermedad nodular aumenta con la edad, la exposición a radiación ionizante y la deficiencia de yodo, y es más frecuente en mujeres que en hombres (2,3). La mayoría de los nódulos son benignos, siendo malignos únicamente en aproximadamente un 5-15% de los casos (4,5).

Aunque la mayoría de estos nódulos tiroideos benignos no necesitan tratamiento (6), algunos pueden requerirlo por razones estéticas, síntomas compresivos (disfagia, disfonía, sensación de cuerpo extraño, tos…) o ansiedad del paciente por el miedo a una transformación maligna (7,8). Tanto los abordajes quirúrgicos como los conservadores presentan inconvenientes. Las complicaciones de la cirugía convencional incluyen grandes cicatrices, dificultades en la reoperación, hipoparatiroidismo iatrogénico, lesión del nervio laríngeo recurrente, sangrado o infección, y la necesidad de utilizar anestesia general (9). El enfoque conservador no es útil cuando existen síntomas compresivos o preocupaciones estéticas. Por ello, en la última década se han desarrollado modalidades de tratamiento mínimamente invasivas como la ablación térmica (10–12), con la que se han descrito resultados prometedores en la reducción de los volúmenes de los nódulos tiroideos sintomáticos (13,14). A diferencia de la cirugía, la ablación térmica se realiza de forma ambulatoria y solo bajo anestesia local y sedación (9). Como efectos secundarios inmediatos o precoces podemos citar la sensación de calor o molestia, el eritema, la inflamación, la hipersensibilidad o disestesia al tacto y las quemaduras. Todos estos síntomas se tratan con medicación oral antiinflamatoria y/o analgésica.

Para la realización de este estudio se utilizaron las técnicas de ablación por radiofrecuencia (ARF) y de ablación por microondas (AM).

La ARF utiliza el calor generado por la corriente eléctrica alterna de alta frecuencia (15). Su mecanismo básico es la lesión térmica secundaria a la fricción y al calor de conducción (15,16). Las ondas de radiofrecuencia que pasan a través de la aguja agitan los iones del tejido alrededor de ella, y aumentan la temperatura (calor de fricción) dentro del tejido, lo que da lugar a la destrucción del tejido ubicado a unos pocos milímetros de la aguja. Se debe tener precaución con respecto al uso de la ablación por radiofrecuencia en mujeres embarazadas, pacientes con problemas cardíacos graves y pacientes con parálisis de las cuerdas vocales contralaterales (17). Las complicaciones mayores de la ARF incluyen el cambio de voz, la ruptura del nódulo, el hipotiroidismo, la perforación del esófago, la lesión de la tráquea y la lesión del plexo braquial; las menores incluyen hematomas, fiebre, vómitos y quemaduras en la piel. Los efectos secundarios incluyen dolor, reacciones vasovagales o tos (11,17).

El principio de la AM se basa en la agitación de las moléculas de agua por las ondas electromagnéticas que dan como resultado una necrosis por coagulación en las áreas ablacionadas (18). La AM puede ofrecer una zona de ablación más grande y en menor tiempo de tratamiento que la ARF (11). Las posibles complicaciones de la AM coinciden con las descritas para la ARF (19).

El control adecuado durante la ablación es obligatorio para evitar la lesión de los nervios y vasos circundantes. Este se realiza principalmente con ecografía convencional en modo B con transductores de alta resolución (20), que se emplean con frecuencia como guía de imagen para controlar la posición de la aguja. Las ventajas de la ecografía en modo B convencional para controlar y monitorizar el tratamiento son el bajo coste y la posibilidad de obtener imágenes en tiempo real (21). Su principal limitación es la aparición de artefactos (microburbujas) durante el procedimiento ablativo que dificultan la monitorización (22).

El objetivo de este estudio fue demostrar la eficacia y la seguridad de ambas técnicas de ablación térmica, y plantearlas como una alternativa en el tratamiento de los nódulos tiroideos benignos.

MATERIAL Y MÉTODOS     

Se ha realizado un estudio observacional descriptivo prospectivo de la evolución ecográfica de los nódulos tiroideos benignos tras su tratamiento con ablación térmica. Se ha contado con la aprobación del Comité de ética de la investigación de la comunidad autónoma de Aragón (CEICA) y del Comité Ético del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

En el estudio se han incluido de manera consecutiva todos los pacientes mayores de 18 años pertenecientes al Sector Sanitario III de Zaragoza que durante el intervalo de tiempo comprendido entre enero de 2017 y Julio de 2019 presentaron nódulos tiroideos que cumplieron criterios de inclusión y de exclusión de la tabla 1.

Durante el intervalo de inclusión, 27 pacientes fueron sometidos a ablación térmica, realizándose en todos ellos un seguimiento mediante ecografía convencional modo B al mes, a los tres y a los seis meses.

EVALUACIÓN PREABLATIVA

Antes de realizar la ablación un radiólogo experto les realizó una ecografía convencional modo B, donde se confirmaron las características ecográficas benignas o de bajo riesgo (EU-TIRADS 2 y 3) del nódulo. Debido a la existencia de síntomas, y por lo tanto, a la necesidad de tratamiento de estos nódulos, los pacientes fueron derivados a la consulta del servicio de radiología intervencionista. En ella, un radiólogo intervencionista les realizó al menos dos PAAF guiadas por ultrasonido que obtuvieron un resultado citopatológico de benignidad (Bethesda II). En una consulta posterior, los pacientes indicaron el síntoma por el cual querían someterse a tratamiento (1: disfonía o cambios en la voz; 2: disfagia o molestias al tragar; 3: alteraciones estéticas; 4: alteraciones respiratorias -ronquera, disnea-; 5: Otros). En esta consulta se les informó con detalle del procedimiento ablativo y de sus posibles complicaciones, y los pacientes firmaron el consentimiento informado para la realización de la ablación térmica y para su inclusión en el estudio.

Los controles previos a la ablación se realizaron mediante ecografía convencional modo B. Para ello se utilizó siempre el mismo ecógrafo, un equipo de última generación Toshiba Aplio 300 Platinum series, empleando el transductor lineal con rango de frecuencia de ultrasonidos de 10 MHz. Todos los procedimientos se realizaron con el paciente en decúbito supino sobre una camilla al lado del ecógrafo, con el cuello en hiperextensión cervical. Se recogieron los datos referentes a la localización (lóbulo tiroideo derecho, izquierdo o istmo) y la ecoestructura (sólido, quístico o mixto) del nódulo a estudio. Se realizaron las medidas de referencia de los tres diámetros ortogonales (anteroposterior, transversal y craneocaudal) con las que el ecógrafo calculaba automáticamente el volumen del nódulo (22–24) (Ver imagen1).

Previo a la ablación, a todos los pacientes se les solicito un hemograma completo y una analítica de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada), y fueron valorados por el servicio de Anestesiología de este mismo hospital, para decidir el tipo de anestesia que se utilizaría para el procedimiento (midazolam más propofol y/o midazonal más remifentanilo). Todos los pacientes fueron ingresados en el hospital la noche previa a la ablación. Se les mantuvo en ayunas durante al menos 6 horas previas al procedimiento, y a aquellos pacientes que tomaban fármacos antiagregantes o anticoagulantes se les fueron retirados de forma previa al tratamiento.

TÉCNICA ABLATIVA

Sólo se realizó una sesión de ablación térmica por paciente, tanto para la ARF como para la AM, con el objetivo de obtener resultados objetivamente comparables para la evaluación clínica de la eficacia y de la seguridad de ambas técnicas.

Antes del procedimiento todos los pacientes fueron sedados por el servicio de anestesiología y conectados a un monitor multiparamétrico que controlaba el electrocardiograma, la PO2, la frecuencia respiratoria y la presión sanguínea durante el procedimiento. Se inyectó sobre el punto de incisión Mepivacaína al 2% por vía subcutánea y 10 cc suero salino en la cápsula tiroidea circundante para crear una “región de aislamiento líquido” que protegiese las estructuras vitales del cuello (arteria carótida, tráquea, esófago y nervios). Después se realizó una pequeña incisión en línea media cervical a través de la cual se insertó la aguja mediante un abordaje transístmico, desde la parte medial a la parte lateral del nódulo, con ayuda de control ecográfico. Se escogió este abordaje ya que permite visualizar la longitud completa de la aguja mediante ecografía, existe una menor exposición del “triángulo de riesgo” que incluye el nervio laríngeo recurrente y el esófago, y la aguja pasa a través de un volumen adecuado de parénquima tiroideo que evita el movimiento del electrodo (7) (Ver imagen 2).

Para el procedimiento se utilizó la técnica de disparo en movimiento (“Moving Shot”) propuesta por Baek y colaboradores (22). En esta técnica el nódulo tiroideo se divide en múltiples y pequeñas unidades conceptuales de ablación, y el procedimiento se realiza unidad por unidad, moviendo la aguja continuamente. Estas áreas son más pequeñas en la periferia del nódulo y más grandes en el centro, ya que éste es más seguro. Inicialmente, la punta de la aguja se coloca en la parte más profunda del nódulo, siendo más fácil controlar su posición sin las perturbaciones causadas por la generación de microburbujas (22). Durante todo el procedimiento se llevo a cabo una monitorización en tiempo real mediante ecografía.

Tras finalizar el procedimiento el paciente fue mantenido en observación durante 30 minutos para valorar la aparición de posibles complicaciones (7,23). Todos los pacientes fueron dados de alta el mismo día de la intervención tras pautarles tratamiento analgésico.

Ablación por radiofrecuencia

Para la realización de la ARF se utilizó una aguja monopolar recta, refrigerada internamente, de 18G x 70 mm con punta activa de 10mm AMICA, HS Hospital Service, Aprilia, Italia. Se utilizó un protocolo de 30-40W con incremento de 50-100 Ω.

Los pacientes fueron colocados en decúbito supino con el cuello en hiperextensión y se conecto en cada pierna una almohadilla de conexión tierra. Previo a iniciar el tratamiento ablativo, se determinó en cada paciente el parámetro normal de resistencia eléctrica en ohmnios (Ω). Durante el procedimiento ablativo se realizó una monitorización activa de la resistencia eléctrica, y cuando se detectó un incremento súbito de la resistencia mayor a 50-100 Ω se movilizó la aguja a otra unidad conceptual o se finalizó el procedimiento.

Ablación por microondas

Para la realización de la AM se utilizó un generador de 2,45 GHz de salida a más de 150W ECO Binjiang Plaza Jiangdong North Road, Nanjing, China. Se utilizó una aguja de 10 cm con diámetro de 17G con punta activa de 3mm, utilizando un protocolo de 30W a 30 segundos.

Durante esta técnica, la movilización de la aguja se realizó al identificar la modificación de las características ecográficas alrededor de la aguja, con formación de tejido hiperecogénico. El procedimiento se finalizó cuando todo el nódulo fue hiperecogénico.

PROCEDIMIENTOS POSTABLACIÓN

Tras la ablación, el seguimiento se realizó mediante ecografía convencional modo B al mes, a los 3 y a los 6 meses de la ablación. Para ello se utilizó el mismo ecógrafo que en el control preablación. En este seguimiento se volvió a calcular el volumen del nódulo ablacionado (Ver imagen 3). Para valorar la eficacia de la ablación térmica se calculó el porcentaje de reducción de volumen de los nódulos con la fórmula: % de reducción de volumen = [(volumen inicial – volumen final)/ volumen inicial] x 100 (23,25,26); y la tasa de éxito terapéutico, considerando éxito terapéutico aquellas reducciones del volumen superiores al 50% (24).

MÉTODO ESTADÍSTICO

Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el programa informático estadístico IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Stadistics for Windows, Versión 22.0, Armonk, NY: IBM Corp. Todos los datos de este estudio han sido expresados como media para variables cuantitativas y como porcentajes para los datos categóricos. El nivel de significación establecido para todos los test es de P = 0,05.

RESULTADOS

  1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

Los principales datos se muestran representados en la tabla 2.

  1. SEGURIDAD Y EFICACIA DEL PROCEDIMIENTO ABLATIVO

2.1 Seguridad

Para valorar la seguridad de la ablación térmica, se han tenido en cuenta las complicaciones que aparecieron durante el procedimiento. Se observaron complicaciones en un 14,8 % de los pacientes, las cuales incluían únicamente complicaciones menores que consistieron en fiebre, hematoma residual, rotura de la punta de la aguja. Todas estas complicaciones presentaron la misma frecuencia, un 3,7% cada una de ellas.

2.2 Eficacia

La eficacia se valoró mediante la constatación de la reducción del volumen de los nódulos tiroideos y la desaparición de los síntomas.

Reducción del volumen de los nódulos tiroideos

En cuanto a la eficacia, medida como reducción del volumen del nódulo, utilizando la fórmula de volumen inicial – volumen final / volumen inicial, al primer mes se registró una disminución del 29,84%, al tercer mes una disminución del 54, 89% y al sexto mes una disminución del 55,7%. En cuanto al éxito terapéutico, entendido como reducción del volumen mayor del 50%, un 22,2% de los pacientes presentó éxito terapéutico al primer mes, un 65,38% al tercer mes y un 68,42% al sexto mes.

Desaparición de los síntomas

En cuanto a la eficacia de la ablación térmica medida como desaparición de los síntomas, el 100% de la muestra no presentó síntomas al mes de la ablación. A los tres y seis meses, el 100% continuaron sin síntomas.

  1. COMPARACIÓN DE LA ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA Y POR MICROONDAS

3.1 Seguridad (complicaciones)

Ablación por radiofrecuencia

Se Observó que en el grupo de ablación por radiofrecuencia un 87,5% de los pacientes no tuvo complicaciones y un 12,5% si las tuvo, siendo ésta una complicación menor que consistió en “Fiebre los 5-10 primeros días”.

Ablación por microondas

En el grupo de ablación por microondas, el 84,2% de los pacientes no tuvo complicaciones, lo que implica un porcentaje muy similar en ambos grupos con independencia de la técnica utilizada. En este segundo grupo las complicaciones fueron también menores y consistieron en hematoma residual intratiroideo durante y postablación con un 5,3% y rotura de la punta de aguja en el 10,6% de los casos.

Comparación de la seguridad en la ablación por microondas y en la ablación por radiofrecuencia

Para comprobar si existen diferencias estadísticamente significativas en la seguridad entre ambas técnicas se utilizó el contraste de hipótesis de la Chi2 para un grado de libertad que dio un p-valor de 0,826 (P>0,05), por tanto, se concluyó que la técnica de ablación utilizada no influye a la hora de tener o no tener complicaciones.

3.2 Eficacia medida por reducción del volumen del nódulo 

Respecto al éxito terapéutico, se compararon para ambas muestras (grupo de ablación por radiofrecuencia y grupo de ablación por microondas) el porcentaje de reducción del nódulo tiroideo superior al 50% (éxito terapéutico) al mes, a los tres meses y a los seis meses.

Ablación por radiofrecuencia

Al primer mes se obtuvo éxito terapéutico en el 37,5% de los casos, al tercer mes en el 75% y al sexto mes en el 75%.

Ablación por microondas

Al primer mes se obtuvo éxito terapéutico en el  15,8% de los casos, al tercer mes en el 61,11%, y al sexto mes en el 63,64%.

Comparación de la eficacia en la ablación por microondas y en la ablación por radiofrecuencia

El éxito terapéutico conseguido por el grupo de ablación por radiofrecuencia y por el grupo de ablación por microondas, fue analizado mediante el test de la Chi2. Al primer mes, el test dió un p-valor de 0,210 (P>0,05), por tanto la realización de un tipo de ablación u otro no es determinante en el éxito terapéutico al mes.

A los tres meses, el contraste de hipótesis de la Chi2 da un valor de 0,631, (P>0,05), por lo que el éxito terapéutico a los tres meses tampoco depende de la técnica de ablación aplicada.

Por último, a los seis meses el valor de la Chi2 da un valor de significación estadística de 0,078, (P>0,05), y al igual que en los casos anteriores, el éxito terapéutico no depende de realizar una técnica de ablación u otra.

Por lo que se puede concluir que el éxito terapéutico no depende de la técnica ablativa utilizada.

3.3 Eficacia medida por desaparición de los síntomas

Como se ha descrito previamente, antes de la ablación el 100% de los pacientes tenía síntomas. Después de la ablación no hubo síntomas de ningún tipo, tanto para el grupo de radiofrecuencias como para el grupo de microondas, ni al mes, ni a los tres, ni a los seis meses.

3.4 Tiempo de procedimiento

Para valorar si existen diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de duración del procedimiento entre ambos grupos, se realizó el test de la T de student para muestras relacionadas. Este test dió un p-valor de 0,126 (P>0,05), por tanto, las diferencias entre los tiempos de duración del procedimiento entre el grupo radiofrecuencia y el de microondas no son estadísticamente significativas. Sin embargo, debido al escaso tamaño muestral y a la falta de normalidad en la serie del grupo de radiofrecuencias, se realizó el test no paramétrico de wilkonson, para afinar mejor el análisis. Este test dió un valor de significación estadística de 0,176 (P>0,05), por tanto no hay diferencias estadísticamente significativas en los tiempos de duración del procedimiento entre ambos grupos.

3.6 Número de disparos

Para valorar si existen diferencias estadísticamente significativas en el número de disparos entre el grupo de radiofrecuencia y el de microondas, se realizó el test no paramétrico de Wilkonson, observando un p-valor de 0,025 (P<0,05), por lo que se concluyó que si que existen diferencias estadísticamente significativas entre el numero medio de disparos para el grupo de radiofrecuencias y el numero medio de disparos en el grupo de microondas. Siendo la mediana en el grupo de microondas de 11 disparos mientras que en el caso de radiofrecuencias su media fue de 3,5 disparos

DISCUSIÓN

Los nódulos tiroideos benignos son una de las entidades endocrinológicas más frecuentes (1,4,5). La mayoría son asintomáticos, por lo que únicamente requieren un manejo conservador mediante seguimiento (6). Sin embargo, algunos de estos nódulos pueden crecer y causar síntomas o producir alteraciones estéticas. En estos casos, el manejo conservador ya no es útil, y requieren tratamiento (7,8). En el pasado, el tratamiento quirúrgico era la única opción disponible. El problema de la cirugía es que presenta complicaciones, y puede no ser la técnica más apropiada para individuos de alto riesgo (6). Además, requiere de la utilización de anestesia general, la cual no esta exenta de riesgos, y de hospitalización (9). Por ello se han desarrollado modalidades mínimamente invasivas como la ablación térmica (10–12).

El estudio de Bernardi y colaboradores (13), comparó la ablación térmica con la hemitiroidectomía para el tratamiento de los nódulos tiroideos benignos. En este estudio la cirugía presentó más complicaciones que la ablación térmica. El estudio de Che y colaboradores (27), coincidiendo con esos resultados, encontró una tasa de complicaciones en el grupo tratado con cirugía significativamente mayor que en el grupo tratado con ablación. Por lo tanto, la ablación térmica parece ser una buena alternativa a la cirugía ya que presenta menores complicaciones. No obstante, es importante minimizar estas complicaciones. Para ello es imprescindible conocer el amplio espectro de posibles complicaciones y las técnicas que previenen su aparición. Tal y como se describe en el estudio de Baek y colaboradores (7), la Sociedad Coreana de Radiología tiroidea ha sugerido varios consejos técnicos para la prevención de las complicaciones secundarias a la ablación térmica. Entre ellos se encuentra el uso de un abordaje transístmico, la monitorización del procedimiento en tiempo real mediante ecografía y la técnica de disparo en movimiento.

El abordaje transístmico, desde la parte medial a la parte lateral del nódulo, permite visualizar la longitud completa de la aguja mediante el control ecográfico. Además la aguja pasa a través de un volumen adecuado de parénquima tiroideo que evita su movimiento, y permite una menor exposición del triangulo de riesgo (7).

Coincidiendo con lo descrito en el estudio de Korkusuz y colaboradores (9) y en el estudio de Che y colaboradores (27), en nuestro estudio la monitorización en tiempo real mediante ecografía convencional modo B permitió valorar en directo las estructuras por las cuales pasaba la aguja, contribuyendo a aumentar la seguridad de la técnica ablativa. De esta forma, permitió evitar el daño de estructuras importantes, como la vena yugular, la arteria carótida y el nervio laríngeo recurrente, localizadas en el triángulo de riesgo. Además sirvió para dirigir la aguja de manera mas eficaz y precisa.

La técnica de disparo en movimiento o “moving shot”, también fue esencial para evitar el riesgo de aparición de complicaciones mayores por lesión térmica. Como demostraron Baek y colaboradores (22,25), esta técnica permite conseguir una reducción del volumen del nódulo disminuyendo el riesgo de lesión de las estructuras del triángulo de riesgo. En ella, el nódulo se divide en múltiples áreas, mas pequeñas en la región periférica y más grandes en el centro del nódulo.  Este método permite, tal y como se planteó en los estudios de Baek y colaboradores (7,25), eliminar de forma mas segura y completa la región periférica del nódulo, maximizando la eficacia de las técnicas ablativas y evitando la recidiva por crecimiento de la porción periférica no tratada. En nuestro estudio, mediante esta técnica se ha conseguido en una sola sesión de tratamiento ablativo una reducción del volumen mayor al 50% (éxito terapéutico) a los 6 meses en el 68,42% de los pacientes, y una eficacia del 100%, ya que los síntomas desaparecieron en todos los pacientes. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Bernardi y colaboradores (13), donde la desaparición de los síntomas fue lograda en  36 de los 37 pacientes.

En nuestro estudio también se utilizó, como técnica de prevención de complicaciones, la formación de una “región de aislamiento líquido” o “hidrodisección” previa a la ablación térmica. Esta técnica, que también fue utilizada en el estudio de Yue y colaboradores (10) y por Che y colaboradores (27), consiste en la inyección de suero salino en la cápsula tiroidea circundante con el objetivo de aislar y proteger las estructuras vitales del cuello (tráquea, esófago, arteria carótida, vena yugular y nervios). Yue y colaboradores plantearon que su menor tasa de complicaciones en comparación con el estudio de Feng y colaboradores (11), podía deberse a la utilización de esta técnica.

Mediante la aplicación de todas estas medidas preventivas, en nuestro estudio se consiguió, al igual que en el estudio de Jeong y colaboradores (23), que ninguno de los pacientes presentara complicaciones mayores. Únicamente un 14,8% de los pacientes tuvieron complicaciones menores. Éstas consistieron en fiebre los primeros días tras el procedimiento (3,7%), hematoma residual intratiroideo postablación (3,7%) y rotura de la punta de la aguja quedando esta localizada en partes blandas o a nivel intratiroideo (7,4%).

En el estudio de Baek y colaboradores (7) se planteó la comprobación de la eficacia del procedimiento ablativo mediante la demostración de la disminución del volumen del nódulo tiroideo y la desaparición de los síntomas compresivos y estéticos del paciente. El estudio de Bernardi y colaboradores (13) demostró que la ablación térmica disminuye significativamente el volumen del nódulo tiroideo, aliviando los síntomas clínicos y estéticos de forma tan eficaz como la cirugía. En nuestro estudio se comprobó una reducción del volumen mayor al 50% (éxito terapéutico) al primer mes en un 22,2% de los pacientes, al tercer mes de un 65,38%, y como se ha descrito anteriormente, en un 68,42% al sexto mes. Tras la ablación, los síntomas desaparecieron en todos los pacientes.

Comparando con cinco estudios representativos (22,23,25,28,29), donde el volumen del nódulo después de la ablación disminuyó de un 33% a un 58% al primer mes y de un 51% a un 85% a los seis meses postablación, podemos concluir diciendo que nuestros resultados fueron algo menores para el primer mes y similares al sexto mes, ya que se consiguió una reducción del volumen del nódulo de un 29,84% al primer mes, un 54,89% al tercer mes y un 55,7 % al sexto mes.

Respecto a la elección de una técnica u otra de ablación (radiofrecuencia o microondas), en el estudio de Cheng y colaboradores (19), se encontró que a partir del sexto mes de seguimiento la ARF tenia mejores resultados en la reducción del volumen de los nódulos que la AM. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de éxito terapéutico (80,2% en ARF y 76,4% en AM), en la desaparición de los síntomas ni en la aparición de complicaciones. Yue y colaboradores (30) encontraron que no existían diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas en la disminución del volumen del nódulo.  En nuestro estudio, los resultados también muestran unos niveles de eficacia, medida como éxito terapéutico, y seguridad para el tratamiento de los nódulos tiroideos benignos similares en las dos técnicas. Todos los resultados mostraron un p-valor mayor de 0,05. En ambas técnicas los síntomas desaparecieron en el 100% de los pacientes. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de duración del procedimiento entre ambos grupos. Sólo se encontraron diferencias en el número medio de disparos realizados en cada procedimiento, obteniendo resultados con un p-valor menor de 0,05, y siendo la mediana en el grupo de microondas de 11 disparos, mientras que en el caso de radiofrecuencias su media fue de 3,5 disparos.

Limitaciones

Como principal limitación nos encontramos con que los datos recogidos pertenecen a un único centro, por lo que la muestra es pequeña, y tuvo que ser seleccionada mediante un muestreo consecutivo, seleccionando a aquellos pacientes que eran derivados a nuestro servicio y cumplían los criterios de inclusión. Este escaso número de pacientes impidió realizar un muestreo aleatorio simple. Por ello, las conclusiones obtenidas no pueden ser generalizadas, aunque dan una idea del comportamiento. Se necesitarían estudios randomizados a mayor escala para poder generalizar los resultados obtenidos.

La segunda limitación sería la falta de comparación entre las técnicas de ablación y la cirugía. Un ensayo controlado prospectivo aleatorizado para comparar ambas técnicas, ofrecería pruebas mas convincentes para la aplicación clínica de la ablación térmica.

A pesar de las limitaciones del estudio, los datos obtenidos coinciden con los encontrados en la literatura consultada, y demuestran la eficacia y la seguridad de los procedimiento ablativos en el tratamiento de los nódulo tiroideos benignos.

CONCLUSIÓN

El tratamiento de los nódulos tiroideos benignos mediante técnicas de ablación térmica permite reducir de forma significativa el volumen del nódulo, con la consiguiente desaparición de los síntomas del paciente, y lo hacen de manera segura, ya que no dan lugar a complicaciones importantes tras su realización.

No existen diferencias estadísticamente significativas en la seguridad ni en la eficacia entre la realización de ablación por radiofrecuencia y la ablación por microondas. La decisión de realizar una u otra técnica dependerá de la experiencia de cada radiólogo intervencionista y de la disponibilidad de cada centro.

Anexo

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