Poliquistosis renal autosómica dominante: diagnóstico diferencial por imagen
Autora principal: Juan Ramón y Cajal Calvo
Vol. XVI; nº 5; 195
Autosomal dominant polycystic kidney disease: differential diagnosis by imaging
Fecha de recepción: 08/02/2021
Fecha de aceptación: 10/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 195
Autores:
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Carlota Bello Franco. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Leticia Moreno Caballero. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Raquel Navas Campo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Miguel Costa Lorente. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Laura Sesé Lacámara. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, no 15. Zaragoza. CP: 50009. España.
Resumen:
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es una enfermedad monogénica multisistémica, que se caracteriza predominantemente por la presencia de múltiples quistes renales bilaterales, así como por manifestaciones extrarrenales (quistes en otros órganos, anomalías vasculares, cardíacas, digestivas y musculoesqueléticas), que se desarrollan en grado variable
Palabras clave: poliquistosis, riñones, tomografía computarizada, ecografía
Revisión del tema
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es una patología hereditaria multiorgánica que se caracteriza por la aparición y crecimiento progresivo de múltiples quistes en los riñones (así como en otros órganos) que gradualmente van sustituyendo al parénquima renal hasta desembocar en una insuficiencia renal crónica terminal (Figura 1).
La PQRAD es la enfermedad renal hereditaria más frecuente. Tiene una prevalencia aproximada de 1 caso cada 800 personas y representa entre un 6 y un 10 % de los casos de enfermedad renal terminal que acaban en diálisis o trasplante renal. La mutación de, al menos, dos genes productores de poliquistinas se ha relacionado con la etiología de la enfermedad: el 85% de los casos tienen su origen en la mutación del gen PKD1, siendo el responsable en el resto de ocasiones un defecto en el gen PKD2. La mutación de PKD2 confiere un mejor pronóstico, con un debut más tardío de la enfermedad y una evolución más lenta hacia la insuficiencia renal. Estos defectos genéticos se transmiten con un patrón de herencia autosómica dominante, a pesar de ello hasta un 50% de los pacientes no tiene antecedentes familiares con PQRAD, debido a su expresión variable y a la aparición de mutaciones espontáneas.
Manifestaciones clínicas:
Pese a tratarse de una patología congénita, la enfermedad suele pasar desapercibida clínicamente hasta la 4ª o 5ª década de la vida, momento en que el fallo renal empieza a manifestarse. La expresión sintomática en la edad adulta es la razón por la cual se ha denominado también a la PQRAD como “poliquistosis renal del adulto”, en contraposición a la poliquistosis renal autosómica recesiva o “del niño”: ambas, sin embargo, pueden dar síntomas a cualquier edad. A partir del momento en que aparecen los primeros síntomas, la esperanza de vida sin tratamiento se sitúa en torno a los 10 años.
Como enfermedad multisistémica que es, la PQRAD afecta a múltiples órganos, siendo la afectación de los riñones la más característica y la presente en todos los pacientes. El segundo órgano más frecuentemente afectado es el hígado, donde aparecen quistes en aproximadamente el 50% de los casos (Figura 2); seguido ya de lejos por el páncreas (en un 5% de los casos) y por otros órganos en porcentajes aún menores (bazo, tiroides, ovario, etc.). La clínica clásica de la enfermedad es la hipertensión arterial y la insuficiencia renal. Otros hallazgos clínicos son la presencia de masa palpable, dolor abdominal, hematuria, infecciones renales, nefrolitiasis y policitemia.
La manifestación extrarrenal más frecuente son los quistes hepáticos, que son más habituales en mujeres y rara vez provocan insuficiencia hepática.
La insuficiencia renal está condicionada por el aumento progresivo de tamaño de los quistes y está presente en prácticamente todos los enfermos a partir de los 60 años. El deterioro renal marca el pronóstico de la enfermedad y el volumen renal es el mejor predictor de la progresión de tal deterioro (a mayor volumen, mayor insuficiencia renal; especialmente cuando se superan los 1500 ml de volumen).
Complicaciones:
Las complicaciones de la PQRAD incluyen los aneurismas cerebrales, aneurismas de la aorta abdominal, valvulopatías cardíacas (prolapso mitral), divertículos colónicos y la infección, hemorragia y rotura quística, entre otras. No se ha demostrado que exista asociación con un mayor riesgo de cáncer de células renales.
El dolor de aparición aguda (que es el síntoma más frecuente) se relaciona sobretodo con hemorragia intraquística, cálculos renales o infección urinaria. El dolor crónico parecería asociarse con la tracción del pedículo renal, la distensión de la cápsula renal o la compresión de las estructuras vecinas.
Los aneurismas cerebrales aparecen en algo más del 20% de los pacientes (en algunas series se habla de hasta un 40% de prevalencia) y la hemorragia subaracnoidea secundaria a su rotura es causa de muerte en un 10 % de los enfermos. Aunque más infrecuentes, también se han descrito casos de pancreatitis y diverticulitis como complicaciones de la existencia de quistes pancreáticos y divertículos colónicos, respectivamente.
Diagnóstico:
-Ecografía:
La ecografía es el método diagnóstico de elección para la PQRAD, así como para diagnosticar complicaciones, hacer el cribado en familias de pacientes afectados y para realizar el seguimiento de los pacientes. Se trata de una técnica económica, inocua, de gran disponibilidad y con una alta sensibilidad (pudiendo detectar quistes de hasta 1 mm de tamaño). El criterio principal para realizar el estudio ecográfico es detectar la enfermedad en personas con al menos un familiar afecto.
El signo ecográfico fundamental es la presencia de múltiples quistes de diversos tamaños situados tanto en la corteza como en la médula renal (Figura 3). La afectación es bilateral en casi todos los casos, aunque es relativamente frecuente que sea asimétrica. La gradual aparición de nuevos quistes conlleva un aumento del tamaño renal (nefromegalia) y la progresiva desaparición del parénquima normal (Figura 4).
Puede observarse dilatación del sistema colector por compresión quística, formación de cálculos por retención urinaria y calcificaciones en las paredes de los quistes. Los quistes hepáticos, pancreáticos o de cualquier otro órgano tienen el mismo aspecto y características que los quistes renales, y pueden tener las mismas complicaciones.
La hemorragia quística es una complicación habitual y se evidencia como una ocupación de la luz del quiste por material denso, a veces con niveles líquido-residuos, ecos internos, presencia de tabiques y engrosamiento parietal (Figura 5). La infección quística puede dar hallazgos ecográficos superponibles, siendo más adecuada la TC para diferenciar ambos procesos. A veces los quistes hemorrágicos pueden simular masas sólidas y complejas que podrían plantear el diagnóstico diferencial con neoplasias, en cuyo caso se aconseja el seguimiento ecográfico periódico de la lesión.
En la actualidad el diagnóstico ecográfico de la PQRAD se establece atendiendo al cumplimiento de los llamados “Criterios de Ravine “, que se emplean fundamentalmente cuando existe un riesgo de mutación de PKD1:
-Por lo menos 2 quistes en un riñón o 1 quiste en cada riñón en pacientes menores de 30 años.
-Por lo menos 2 quistes en cada riñón en pacientes con edades entre 30-59 años.
-Al menos 4 quistes en cada riñón en pacientes de 60 años o mayores.
En 2009 se inició el uso de unos criterios modificados, más adecuados para aquellos casos donde existe un riesgo genético pero el genotipo culpable es desconocido. A estos criterios se los ha llamado “Criterios de Ravine modificados” o “Criterios de Pei”:
-Tres o más quistes renales (unilaterales o bilaterales) en pacientes de 15 a 39 años.
-Dos o más quistes en cada riñón en pacientes de 40 a 59 años.
La presencia de menos de 2 quistes renales ofrece un valor predictivo negativo del 100% y puede considerarse suficiente para descartar la enfermedad en personas en riesgo de más de 40 años.
La ecografía también se utiliza para el diagnóstico prenatal, basándose en la aparición de riñones hiperecogénicos con o sin quistes y en la afectación bilateral renal quística compatible con la enfermedad en uno de los progenitores. Se recomienda el diagnóstico genético prenatal en aquellas familias con riesgo elevado de recurrencia de la forma precoz y severa de la enfermedad.
Finalmente, la ecografía es el método de elección para realizar el seguimiento de la enfermedad y para la evaluación inicial en busca de complicaciones del paciente con PQRAD y dolor abdominal, fiebre o sangrado.
-TC y RM:
No existen criterios clínicos para el diagnóstico de la PQRAD mediante TAC o RNM. Sin embargo, en ciertas circunstancias se utilizan para llevar a cabo un diagnóstico diferencial, determinar el pronóstico o diagnosticar complicaciones.
La TC tiene una sensibilidad aún mayor que la ecografía para detectar quistes, pero no se utiliza para realizar el diagnóstico ni control rutinario de la enfermedad poliquística por ser cara y producir radiación ionizante. Hoy día la TC sólo se recomienda en aquellos casos donde el diagnóstico ecográfico es dudoso o cuando se sospecha una complicación: la tomografía es superior a la ecografía a la hora de detectar cálculos de ácido úrico de pequeño tamaño, rotura quística, hemorragia e infección quística o tumoraciones renales (Figura 6).
La sospecha de infección quística es uno de los criterios de realización de TC: el realce parietal tras el contraste, la inflamación de la grasa periquística o la presencia de gas y niveles intraquísticos son los signos más comunes de infección (Figura 7).
Aunque infrecuente, es necesario realizar una TC para descartar un tumor renal ante una hematuria macroscópica que dure más de 1 semana o si el episodio inicial se produce después de los 50 años; así como cuando se descubre una masa sólida en la ecografía (Figura 8). Las masas con calcificaciones moteadas, el realce tras el contraste I.V., la presencia de un trombo tumoral o adenopatías regionales en la TC o la RM deben hacer sospechar un carcinoma renal (aunque siempre ha de descartarse primero que no se trate de un quiste complejo, que es un hallazgo mucho más común).
La Angio-TC craneal urgente está indicada siempre que se sospeche sangrado u otra complicación de un aneurisma intracraneal.
Las principales indicaciones de TC en pacientes con PQRAD o sospecha de PQRAD incluyen:
-Diagnóstico de PQRAD inconcluyente con ecografía.
-Diagnóstico de complicaciones asociadas:
-Litiasis de ácido úrico de pequeño tamaño.
-Tumoraciones renales.
-Rotura quística.
-Hematoma quístico.
-Infección quística.
-Aneurisma cerebral complicado (Angio-TC urgente).
La RM supera en sensibilidad tanto a la TC como a la ecografía, pero su alto coste y complejidad impide su uso rutinario en el diagnóstico y control de la PQRAD. Por lo general sólo se utiliza para casos muy concretos donde la TC tampoco permite el diagnóstico con certeza de las complicaciones (Figura 9) o cuando es necesario medir el volumen renal con la máxima fiabilidad. La Angio-RM se considera la prueba de primera elección para diagnosticar aneurismas cerebrales, siendo la TC la mejor alternativa.
Las principales indicaciones de RM en pacientes con PQRAD o sospecha de PQRAD incluyen:
-Diagnóstico de PQRAD inconcluyente con ecografía y TC.
-Diagnóstico de complicaciones asociadas (si TC no es resolutivo):
-Tumoraciones renales.
-Rotura quística.
-Hematoma quístico.
-Infección quística.
-Diagnóstico de aneurisma cerebral no complicado.
-Cálculo del volumen renal en ensayos clínicos para evaluar la eficacia del tratamiento.
Si existen fuertes indicios de quiste infectado, pero este no se objetiva mediante TC o RM, está indicado recurrir a la tomografía por emisión de positrones tras la administración 18- fluorodesoxiglucosa (TED-FGD), que es la mejor herramienta diagnóstica para detectar infección quística.
-Estudio genético:
El diagnóstico genético está reservado sólo para determinados pacientes, debido a su alto coste y su complejidad. Las situaciones en las que está indicado incluyen:
-Pacientes donde ninguna prueba de imagen es concluyente y se requiera confirmar o descartar la enfermedad con certeza (como familiares de pacientes con PQRAD conocida candidatos a donante vivo con una ecografía no concluyente).
-Pacientes sin antecedentes familiares de PQRAD, con diagnóstico clínico incierto.
-Pacientes con un familiar con debut muy temprano de la enfermedad (en estos casos pueden estar alteradas ambas copias del gen PKD1 o puede haber mutaciones en más de un gen PKD).
-Pacientes que desean consejo genético preimplantacional.
Diagnóstico diferencial:
La ecografía también es útil para realizar el diagnóstico diferencial de la poliquistosis con otras enfermedades formadoras de quistes renales, principalmente con la poliquistosis renal autosómica recesiva, la enfermedad quística adquirida o los quistes renales simples.
-Quistes renales simples:
Son las masas renales más frecuentes. Su incidencia aumenta con la edad, siendo raros por debajo de los 40 años y apareciendo en casi la mitad de la población de más de 50 años. Pueden originarse en la corteza (“quistes corticales”) o en el seno medular (“quistes parapiélicos”). La ecografía es el método diagnóstico más preciso, superando a la TC y la RM. Igual que con el resto de quistes en otras localizaciones, su calificación como “simples” requiere del cumplimiento de 3 condiciones: luz anecoica. pared fina y bien definida y presencia de refuerzo posterior.
Los quistes se caracterizan según la clasificación de Bosniak y rara vez son sintomáticos. La falta de cumplimiento de los criterios de Ravine-Pei permite distinguir los quistes renales simples de la PQRAD con facilidad.
-Enfermedad quística adquirida:
Es una entidad consistente en la aparición de múltiples quistes renales en pacientes sometidos a largos períodos de diálisis, en casos esporádicos se ha diagnosticado en pacientes con enfermedad renal crónica que no han llegado a recibir diálisis. Ocurre hasta en el 90% de los pacientes en diálisis durante 3 o más años. La hemorragia quística no es rara y el riesgo de cáncer de células renales es de 3 a 6 veces superior al de la población general.
El diagnóstico diferencial se realiza atendiendo a la existencia de antecedentes de enfermedad renal crónica y/o diálisis, la presencia de riñones de pequeño tamaño y la ausencia de quistes en otros órganos.
-Poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR):
Es una enfermedad genética rara, con una incidencia de 1 cada 20.000 recién nacidos. Se caracteriza por la combinación de múltiples quistes renales secundarios a ectasia tubular y fibrosis hepática congénita, manifestándose como una patología generalmente severa durante las últimas semanas de gestación o los primeros meses de vida (aunque en raros casos no se manifiesta hasta la adolescencia).
Su causa es una mutación en el gen PKHD-1 que es fundamental en la correcta diferenciación de los túbulos renales y vías biliares. Este defecto provoca la formación de numerosos quistes de pequeño tamaño en unos riñones voluminosos, que poco a poco van comprimiendo el parénquima renal hasta dar lugar a la progresiva destrucción de nefronas: esto provoca una disminución de la diuresis fetal, que provoca a su vez un oligohidramnios, y este una hipoplasia pulmonar. La PQRAR conduce en la mayor parte de los casos a la muerte en el parto o poco después, debido a fallo renal o respiratorio. La fibrosis hepática predomina en aquellos pacientes que sobreviven a los primeros años.
El diagnóstico suele realizarse prenatalmente mediante ecografía, aunque sólo el análisis mutacional del gen PKHD1 permite el diagnóstico de certeza. Se debe sospechar PQRAR ante el descubrimiento fetal de nefromegalia bilateral y simétrica con múltiples quistes renales de pequeño tamaño, especialmente si se asocia a hepatomegalia, dilatación de vías biliares, fibrosis periportal y oligohidramnios. Los riñones suelen ser marcadamente hiperecogénicos y con una pérdida de la diferenciación cortico-medular. La nefromegalia es un dato común tanto a la PQRAD como a la PQRAR cuando se da en el niño, sin embargo, a medida que la función renal se deteriora en la PQRAR los riñones reducen su volumen y estos suelen ser de tamaño normal o pequeño en los adultos. Los quistes renales de gran tamaño y la presencia de quistes en otros órganos deben hacernos pensar en PQRAD, incluso cuando se manifiesta intraútero o en la infancia (Figura 10).
-Enfermedad de Von Hippel-Lindau:
Una patología hereditaria autosómica-dominante de baja incidencia, caracterizada por la aparición de quistes y neoplasias en distintos órganos, fundamentalmente carcinoma de células renales, angioma retiniano, hemangioblastoma del SNC y feocromocitomas. Los riñones se ven afectados hasta en el 70% de las veces por múltiples quistes que recuerdan a los de la PQRAD, pero al contrario que en esta, en el Hippel-Lindau los quistes no causan insuficiencia renal ni hipertensión y generalmente no se acompañan de nefromegalia. Por otro lado, sí que existe un aumento del riesgo de desarrollo de tumores a partir de estos quistes, por lo que es necesaria la revisión periódica de todos ellos, incluso de los quistes de apariencia más benigna. El cáncer de células renales se presenta hasta en el 75% de los pacientes con afectación renal de la enfermedad, generalmente bilateral, múltiple y a una edad mucho más precoz que en los casos de cáncer esporádicos.
-Esclerosis tuberosa:
Es una enfermedad congénita cuya tríada clásica la componen el retraso mental, las convulsiones y las lesiones cutáneas. Al igual que la enfermedad de Von Hippel-Lindau, la esclerosis tuberosa puede dar lugar a quistes y tumores renales: los riñones se afectan en prácticamente todos los pacientes adultos, siendo el angiomiolipoma múltiple bilateral la neoplasia renal más común. Los quistes renales son más frecuentes en niños y lactantes.
-Espongiosis renal:
Se trata de una patología renal congénita de baja prevalencia caracterizada por el desarrollo de múltiples cavidades quísticas en los conductos papilares o de Bellini del interior de las pirámides renales. La formación de cálculos en el interior de los quistes es muy habitual.
Se distingue de la PQRAD en que en la mayoría de casos no existen antecedentes familiares de la enfermedad, las dilataciones quísticas se concentran en las pirámides, no hay quistes en otros órganos y raramente provoca insuficiencia renal.
-Nefronoptosis y enfermedad quística medular:
Constituyen un grupo de enfermedades túbulo-intersticiales que también se manifiestan como quites en los riñones. La nefronoptosis tiene una herencia autosómica recesiva, se presenta con clínica de anemia, poliuria, polidipsia y enuresis y lleva a una insuficiencia renal precoz, generalmente durante la adolescencia (siendo la primera causa hereditaria de fracaso renal en esta edad). La enfermedad quística medular es de herencia dominante, mucho más infrecuente en cuanto a prevalencia y no provoca la insuficiencia renal hasta la edad adulta (por lo común, no antes de los 50 años).
En ambas destaca la formación de quistes renales que siguen el borde córtico-medular, distinguiéndolas de las poliquistosis renales, donde los quistes se distribuyen por todo el riñón.
Conclusiones:
La poliquistosis renal autosómica dominante es una patología frecuente y con un importante impacto social debido a su evolución hacia insuficiencia renal terminal. La ecografía es el método diagnóstico de elección, recomendándose su realización en los familiares de pacientes con enfermedad conocida, donde se puede llegar fácilmente al diagnóstico atendiendo al cumplimiento de los criterios de Ravine-Pei. También se utiliza en el seguimiento de la enfermedad y para realizar el diagnóstico prenatal. Por tanto, el radiólogo deberá enfrentarse tarde o temprano a esta enfermedad en la práctica diaria, ya sea para realizar el diagnóstico, el seguimiento o el diagnóstico urgente de sus complicaciones; por lo que debe conocer los aspectos básicos de esta patología y sus complicaciones, así como distinguirla de otras enfermedades formadoras de quistes renales.
Anexo
BIBLIOGRAFÍA:
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