Correlación entre potenciales evocados somestésicos y los hallazgos en resonancia magnética ante la sospecha de mielopatía cervical
Autora principal: Paola Michelle Rodríguez Morel
Vol. XVI; nº 5; 198
Correlation between somesthetic evoked potentials and magnetic resonance imaging findings in suspected cervical myelopathy
Fecha de recepción: 11/02/2021
Fecha de aceptación: 09/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 198
Autor/es:
Paola Michelle Rodríguez Morel, Leticia Moreno Caballero, José Ángel Motos García, Marta Arias Álvarez, Beira Guzmán Carreras, Diego Rodríguez Mena, María José Gimeno Peribáñez.
Centro de trabajo actual:
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
Introducción: El término mielopatía describe afecciones patológicas que causan daño o disfunción de la médula espinal, el espacio meníngeo o perimeníngeo. Los traumatismos, las enfermedades vasculares, las infecciones y los procesos inflamatorios o autoinmunes pueden afectar la médula espinal. Las lesiones generalmente tienen consecuencias catastróficas, como tetraplejia, paraplejia y déficits sensoriales graves. Es de suma importancia su detección temprana, ya que algunas pueden ser reversibles y/o se puede evitar un empeoramiento o afectación a largo plazo. Por lo tanto, junto con la exploración clínica, la realización de unos potenciales evocados somatosensoriales (PESS) junto con la resonancia magnética (RM), son de gran utilidad en el diagnóstico.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con exploración clínica sugestiva de mielopatía cervical a los que se les realizó PESS y que además contaban con RM, prueba de imagen de elección, para el estudio de patología medular cervical. 73 pacientes fueron valorados mediante esta prueba neurofisiológica entre el 1 de enero de 2017 y el 30 de septiembre del 2019, de ellos, 52 cuentan con RM en periodo temporal válido.
Resultados: Un 59,6% de los pacientes tuvieron unos PESS sin alteraciones (31/52), mientras que un 40,4% resultaron patológicos (21/52), de los cuales, un 81% mostraron hallazgos de mielopatía cervical en la RM (17/21) y un 19% resultaron normales (4/21). La sensibilidad (S), especificidad (E) y valor predictivo positivo (VPP) obtenidos para los PESS fueron 70,8%, 85,7% y 80,9% respectivamente. El contraste de hipótesis realizado mediante Chi cuadrado indica que sí que hay relación entre los PESS y la RM. El nivel de significación establecido para todos los test fue de P=0,05.
Conclusiones: Los PESS son una prueba de gran utilidad en el diagnóstico de mielopatía cervical y están asociados con los hallazgos de imagen detectados mediante RM.
Palabras clave:
Potenciales evocados somestésicos, resonancia magnética, mielopatía cervical
ABSTRACT:
Introduction: The term Myelopathy describes pathological conditions that cause damage or dysfunction of the spinal cord, meningeal or perimeningeal space. Trauma, vascular disease, infection, and inflammatory or autoimmune processes can affect the spinal cord because it is confined to a very small space. Spinal cord injuries generally have catastrophic consequences, including quadriplegia, paraplegia, and severe sensory deficits. Likewise, it is of utmost importance to detect these lesions in time since some of them may be reversible and / or a long-term worsening or involvement can be avoided. Therefore, in addition to the clinical examination, performing somatosensory evoked potentials (SEP) together with Magnetic Resonance Imaging (MRI) are very useful in the diagnosis.
Material and methods: Retrospective descriptive study of patients with a clinical examination suggestive of cervical myelopathy who underwent somatosensory evoked potentials (SEP) and who also had magnetic resonance imaging (MRI), the imaging test of choice, for the study of cervical spinal cord pathology. 73 patients were evaluated using this neurophysiological test between January 1, 2017 and September 30, 2019, of them, 52 have MRIs in a valid time period.
Results: 59.6% of the patients had PESS without alterations (31/52), while 40.4% were pathological (21/52), of which 81% showed findings of cervical myelopathy on MRI (17/21) and 19% were normal (4/21). The sensitivity (S), specificity (E) and positive predictive value (PPV) obtained for the PESS were 70.8%, 85.7% and 80.9% respectively. The hypothesis contrast performed using Chi square indicates that there is a relationship between SEEP and MRI. The level of significance established for all tests was P = 0.05.
Conclusions: SSEPs are a very useful test in the diagnosis of cervical myelopathy and are associated with the imaging findings detected by MRI.
Keywords:
Somesthetic evoked potentials, magnetic resonance imaging, cervical myelopathy
- INTRODUCCIÓN
El término mielopatía describe afecciones patológicas que causan daño o disfunción de la médula espinal, el espacio meníngeo o perimeníngeo. Los traumatismos, las enfermedades vasculares, las infecciones y los procesos inflamatorios o autoinmunes pueden afectar la médula espinal debido a que está relegada en un espacio muy pequeño. Las lesiones de la médula espinal generalmente tienen consecuencias catastróficas, como tetraplejia, paraplejia y déficits sensoriales graves.
Es importante diferenciar la mielopatía y la mielitis ya que, ambos términos se refieren al compromiso de la médula espinal debido a un evento patológico. La mielopatía tiene múltiples etiologías, mientras que la mielitis se usa para referirse a procesos inflamatorios o infecciosos.
– Se pueden clasificar como: Compresivas y no compresivas, dependiendo del agente etiológico.
Dentro de las compresivas se encuentran las patologías: degenerativas, traumáticas, vasculares, tumorales y siringomielia entre otros. Asimismo, en las no compresivas, se incluyen las lesiones desmielinizantes, infecciosas, tumorales, vasculares, entre otras. Siendo la más frecuente de todas, las lesiones compresivas y dentro de las afecciones no compresivas, las lesiones desmielinizantes son las lesiones más frecuentes.
1.1 Mielopatía cervical:
La Mielopatía cervical, se define como un trastorno funcional de la medula espinal cervical. Ya que se trata de afectación directa de la medula espinal cervical, las consecuencias y traducciones de las lesiones a este nivel influyen en la calidad de vida de los pacientes. Observándose con mayor frecuencia en personas mayores de 55 años y en el sexo masculino. Es considerada una consecuencia de patologías degenerativas.
Meter Latham, en el siglo XVIII, describió la mielopatía cervical como una enfermedad de diagnóstico a veces sencillo, en ocasiones difícil y otras, imposible. Esta entidad patológica no tiene signos o síntomas patognomónicos.
– Manifestaciones clínicas:
No existe patrón patognomónico en los síntomas y signos físicos neurológicos que determinen con exactitud el diagnóstico de la mielopatía cervical. La evolución clínica es inespecífica, pudiendo ser muy prolongada y con la posibilidad de presentar exacerbaciones clínicas neurológicas periódicas con periodos de estabilidad libre de deterioro neurológico.
En muchas ocasiones se pueden superponer clínicamente la mielopatía y la radiculopatía cervicales. Por lo que es posible identificar un perfil mielopático y otro radiculopático.
En la afectación radicular, la presencia de dolor de distribución radicular, sin afectación de los miembros inferiores, sugiere una radiculopatía cervical, mientras que la presencia de debilidad en los miembros inferiores, los trastornos de la marcha y la torpeza para movimientos precisos indican un predominio mielopático de la afectación. Los síntomas de dolor pueden presentarse tanto en la mielopatía como en la radiculopatía, si bien en la primera predomina el dolor de distribución axial.
1.2 Clasificación de las lesiones medulares:
Los síndromes de la médula espinal presentan manifestaciones clínicas típicas causadas por la afectación de un tractor específico en una localización determinada y pueden orientar al diagnóstico etiológico.
– Se clasifican de la siguiente manera:
- Lesión medular completa: compromete todos los tractos (trauma, compresión o mielitis transversa aguda).
- Síndrome de Brown Sequard o hemisección medular: tracto córtico-espinal ipsilateral, columnas posteriores y el tracto espinotalámico contralateral (esclerosis múltiple y compresión).
- Síndrome medular anterior: cuernos anteriores, tractos córtico-espinales, espinotalámicos y autonómicos (infarto de la arteria espinal anterior y esclerosis múltiple).
- Síndrome medular posterior: columnas posteriores (deficiencia de vitamina B12 o cobre).
- Síndrome central o centro medular: cruce espinotalámico, tractos córticoespinales y autonómicos (siringomielia, neuromielitis óptica).
- Síndrome de Cono medular: fibras emergentes sacras (mielitis post-viral).
- Métodos diagnósticos:
Como todo en medicina, la clínica es lo más importante para establecer un diagnóstico certero, y junto a esta, los potenciales evocados de nervio mediano o cubital y la resonancia magnética son de gran apoyo.
– Potenciales evocados somatosensoriales:
Los PESS, estudian toda la vía sensitiva ascendente, es decir, el nervio sensitivo, las vías sensitivas ascendentes de la medula espinal y la corteza sensitiva en el cerebro.
Son útiles para el estudio de lesiones de la vía somatosensorial a nivel periférico (plexopatías, radiculopatías) y a nivel central (esclerosis múltiple, ataxias hereditarias, paraplejias espásticas, adrenoleucodistrofia, lesiones de los cordones posteriores, mielopatía cervical y lesiones del tronco cerebral entre otros).
Es la respuesta eléctrica registrada mediante electrodos situados en el cuero cabelludo o sobre la piel cuando se aplica un estímulo eléctrico transcutáneo de muy corta duración sobre la piel encima de un nervio periférico de la extremidad superior (generalmente en el nervio mediano).
Dependiendo de la colocación de los electrodos se pueden registrar distintos componentes generados a lo largo de la vía: origen periférico, espinal, subcortical o corticales.
- N9: Punto de Erb ipsi y contralateral. Valora el potencial periférico.
- N13: 5ta vértebra cervical. Entrada en asta posterior de médula, la actividad postsináptica de interneuronas.
- P9: potencial generado en plexo braquial (único presente en avulsión de raíces)
- P11: entrada a la médula.
- P13-14: origen en el tronco cerebral (se conserva en lesiones tálamo)
- N20: Región parietal contralateral. Se acepta que es la respuesta cortical de latencia más corta. Si se recogiera en ipsilateral se podría desglosar el N18 que parece corresponder a estructuras tronco y tálamo.
En las mielopatías cervicales, la anomalía fundamental es un aumento del intervalo N9-N13 con retraso de las ondas posteriores, especialmente en la respuesta cortical o N20.
Sin embargo, se han evidenciado casos donde los PESS son normales en pacientes con afectación mielopática, por lo que, la realización de los mismos y la resonancia magnética aumenta la probabilidad diagnóstica en la mielopatía cervical.
– Resonancia magnética:
Es la técnica de imagen de elección, al proporcionar imágenes claras y detalladas de la médula espinal y del contenido intrarraquídeo, detectando fácilmente tanto alteraciones morfológicas como alteraciones de la intensidad de señal.
- Debemos realizar un estudio de RM incluyendo planos en axial y sagital, potenciados en T1 y T2.
- Dependiendo de la patología sospechada y una vez valoradas estas secuencias, se considera o no oportuno administrar contraste paramagnético (gadolinio) para filiar mejor los hallazgos.
- En casos seleccionados son útiles las secuencias de difusión (infarto medular).
- Las secuencias potenciadas en T2, nos permiten ver la presencia de edema medular, que se reconoce con facilidad como una lesión hiperintensa intramedular, y por lo tanto confirmar que existe mielopatía, cuya causa estableceremos a través de una valoración exhaustiva del estudio.
- OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE ESTUDIO
- Comprobar la relación existente entre el resultado de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) de nervios medianos y los hallazgos obtenidos mediante RM ante la sospecha clínica de mielopatía cervical.
Nuestra hipótesis de trabajo fue la existencia de asociación entre los resultados de ambas pruebas en el contexto clínico de mielopatía cervical.
- MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 Tipo de estudio
Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo de pacientes con exploración clínica sugestiva de mielopatía cervical a los que se les realizó PESS y RM.
3.2 Población
Se trata de pacientes pertenecientes al Sector Sanitario III de Zaragoza con sospecha clínica de mielopatía cervical a los que se les realizaron PESS. 73 pacientes fueron valorados mediante esta prueba neurofisiológica entre el 1 de enero de 2017 y el 30 de septiembre del 2019.
3.3 Muestra
Entre los 73 pacientes con exploración clínica compatible con mielopatía cervical a los que se les había realizado PESS, 52 contaban con RM en periodo temporal válido y constituyeron la muestra de estudio.
3.4 Datos recogidos
DATOS DE FILIACIÓN
– Sexo
– Número de Historia Clínica
– Sospecha clínica
– Fecha de realización de PESS
– Fecha de realización de RM
POTENCIALES EVOCADOS SOMÉSTESICOS
– Segmentados o no segmentados
– Afectación o normalidad
RESONANCIA MAGNÉTICA
– Hallazgos compatibles o no compatibles
Toda la información fue obtenida a través de las peticiones de colaboración que habían sido enviadas al servicio de neurofisiología, en los que se solicitaba la realización de PESS ante la sospecha de mielopatía cervical y que se encuentran archivados anualmente.
Los datos comentados se recogieron en un documento de Excel para una correcta organización y su adecuado manejo a la hora de trabajar con ellos.
Se cuenta con la autorización para la realización de proyectos de investigación dentro del Sector Zaragoza III, así como con el acuerdo de confidencialidad y de finalidad de uso en estudios de investigación. Todos los datos de las pacientes han sido tratados de manera anónima, respetando el secreto profesional y haciendo únicamente uso de los informes correspondientes a las pruebas diagnósticas señaladas.
3.5 Tratamiento estadístico
Comenzamos este estudio realizando un análisis descriptivo de cada una de las variables objeto de estudio para la muestra seleccionada. A continuación, calculamos los parámetros correspondientes a la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo en relación con los resultados de los PESS y los hallazgos de la RM. Por último, realizamos un análisis bivariante y el test de hipótesis adecuado según el tipo de variables, para saber si existe o no independencia entre ellas.
El nivel de significación establecido para todos los test de P=0,05. Todos los cálculos estadísticos se realizaron con el programa informático estadístico IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Versión 22.0, Armonk, NY: IBM Corp.
- RESULTADOS
Se analiza una muestra de 52 pacientes.
Un 59,6% de los pacientes tuvieron unos PESS sin alteraciones (31/52), mientras que un 40,4% resultaron patológicos (21/52), de los cuales, un 81% mostraron hallazgos de mielopatía cervical en la RM (17/21) y un 19% resultaron normales (4/21).
Ver Imagen nº1: Análisis muestra (al final del artículo).
Análisis estadístico
Realizamos las tablas de contingencia de los resultados de los PESS (Patológicos / Sin alteraciones), junto con los hallazgos de la RM (Positiva / Negativa).
- Cálculo de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (VPP).
La sensibilidad (S), especificidad (E) y valor predictivo positivo (VPP) obtenidos para los PESS fueron 70,8%, 85,7% y 80,9% respectivamente.
Ver Tabla nº1: Tabla de contingencia y cálculos S, E y VPP (al final del artículo).
- Análisis bivariante
Realizamos un contraste de hipótesis para determinar si existe o no independencia entre ambas variables de estudio (PESS y RM). Al ser ambas variables cualitativas procedemos a realizar un estadístico de la Chi-cuadrado de Pearson (Chi2) obteniendo un valor experimental de 17.16 muy superior al teórico (3.84) para un intervalo de confianza del 95% y 1 grados de libertad y un p-valor muy inferior a 0.05 (0.000), por tanto, rechazamos la H0 de independencia y aceptamos la alternativa que indica que sí hay relación entre los resultados de los PESS y los hallazgos en la RM.
- CONCLUSIONES
Los PESS son una prueba de gran utilidad en el diagnóstico de mielopatía cervical y están asociados con los hallazgos de imagen detectados mediante RM.
Una buena historia clínica y una exploración neurológica adecuada son fundamentales para la orientación diagnóstica.
Anexo
- REFERENCIAS
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