Caso clínico: neumotórax espontáneo

Caso clínico: neumotórax espontáneo

Autora principal: Amanda de Bernardo Gurria

Vol. XVI; nº 21; 976

Clinical case: spontaneous pneumothorax

Fecha de recepción: 14/09/2021

Fecha de aceptación: 15/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 –  Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 976

 Autoras:

1. Amanda de Bernardo Gurria. Enfermera en Centro Sanitario Cinco villas. Ejea de los caballeros. España.
2. Marta Aragüés Garde. Enfermera en el Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

El neumotórax espontáneo es la presencia de aire en el espacio pleural, sin causa aparente que produce un colapso pulmonar y una disminución en la capacidad ventilatoria de la persona que lo sufre. Existen 3 tipos de neumotórax espontáneo. En este caso clínico nos centramos en el neumotórax espontáneo (primario), ya que es el más frecuente. Suele darse en personas jóvenes, fumadoras, de sexo masculino, de complexión alta y delgada.

La sintomatología depende del tamaño del neumotórax y de la existencia de otras patologías. Un 90 % de los casos cursan con disnea, tos, y dolor intenso tipo pleurítico en el hemitórax afectado. La prueba diagnóstica de elección es la radiografía de tórax. El tratamiento depende del tamaño del neumotórax y de la sintomatología que presente el paciente. En los casos más leves se resuelve sin tratamiento.

Los pacientes que sufren neumotórax tienen un 50 % de posibilidades de recidiva durante el primer año.

PALABRAS CLAVE: neumotórax espontáneo, disnea, drenaje pleural.

ABSTRACT

Spontaneous pneumothorax is the presence of air in the pleural space, without apparent cause that produces a lung collapse and a decrease in the ventilatory capacity of the person who suffers it. There are 3 types of spontaneous pneumothorax. In this clinical case, we focus on spontaneous (primary) pneumothorax, since it is the most common. It usually occurs in young people, smokers, men, with a tall and thin complexion. Symptoms depend on the size of the pneumothorax and the existence of other pathologies. 90% of cases present with dyspnea, cough, and intense pleuritic pain in the affected hemithorax. The diagnostic test of choice is chest radiography. Treatment depends on the size of the pneumothorax and the patient’s symptoms. In milder cases it resolves without treatment. Patients with pneumothorax have a 50% chance of recurrence within the first year.

KEYWORDS: Spontaneous pneumothorax, dyspnea, pleural drainage.

INTRODUCCIÓN

Entendemos por neumotórax a la presencia de aire en el espacio interpleural (formado por la pleura parietal y visceral) que rodean los pulmones (1).  La presión pleural es negativa con respecto a la presión atmosférica y la alveolar. Por lo que, si existe comunicación entre los alveolos o exterior y el espacio pleural, el aire entrará hacia el espacio pleural hasta que las presiones sean iguales o deje de existir dicha comunicación. Este aumento de presión dentro de la pleura provoca un aumento de la presión, una hiperextensión del hemitórax afecto y, por consiguiente, el colapso del pulmón. Es una patología poco frecuente, su incidencia varía entre 4 y 9 casos por 1000.000 habitantes y año.

El neumotórax puede clasificarse en espontáneo o adquirido. El neumotórax adquirido puede ser traumático, que es aquel que se produce por heridas penetrantes o no penetrantes; o neumotórax iatrogénico, que se produce como resultado de maniobras terapéuticas o diagnósticas. También existe el neumotórax a tensión, que es aquel que se origina cuando existe presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio. En este caso clínico, nos centraremos en el neumotórax espontáneo (NE), conocido así, cuando no existe ningún trauma previo, ni causa aparente. Según su etiología, podemos distinguir 3 tipos de NE (2) (3):

• Neumotórax espontáneo primario (NEP): cuando no existe ninguna enfermedad pulmonar previa. Puedes ser causado por la ruptura de pequeñas burbujas, también llamadas bullas que se localizan en el vértice de los pulmones. Suele ser más frecuente en pacientes de sexo masculino, altos, delgados y jóvenes (aproximadamente entre los 20 y 30 años de edad). Su incidencia en hombres es de 7,4 a 28 casos por 100.000 habitantes. En mujeres, 1,2 a 10 casos por 1000.000 habitantes/año. Suele afectar a personas con hábito tabáquico. Más del 90% de estos pacientes son fumadores, por lo que el riesgo de sufrir NEP se relaciona con el grado de tabaquismo. Este hecho es debido, a la degradación de las fibras elásticas del pulmón y la bronquiolitis que provoca el tabaco, este hecho provoca la ruptura de las bullas. El incremento de la presión alveolar resultante, produce la fuga de aire hacia el intersticio pulmonar, con desplazamiento posterior hacia el hilio, mediastino y espacio pleural.
• Neumotórax espontáneo secundario (NES): esta patología se da cuando existe enfermedad pulmonar previa (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC), asma, fibrosis quística, Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o tuberculosis). Es más frecuente en pacientes mayores de 60 años, ya que se relaciona con la presencia de enfermedades concomitantes. El NES se produce cuando la presión alveolar excede a la existente en el intersticio pulmonar y el aire de un alveolo roto se desplaza por el intersticio hacia el mediastino y el espacio pleural, o bien directamente hacia este último como resultado de una necrosis pulmonar. Su incidencia en hombres es de 6,3 por 100.000 habitantes; en mujeres es de 2 por 100.000 habitantes.
• Neumotórax catamenial (NC): ocurre en mujeres en edad fértil; normalmente se da a las 48 horas del inicio de la menstruación, y con más frecuencia en el hemitórax derecho. Su etiología es desconocida.

Manifestaciones clínicas

El 90% de los NE aparecen en reposo y sólo el 10% coinciden con un esfuerzo físico. La sintomatología depende de la presencia de patologías pulmonares previas, y del tamaño del neumotórax. Se estima que, en un 5-10 % de los casos el neumotórax es asintomático, pudiendo ser detectado por pruebas de imagen realizadas por otro motivo.

El NEP, al darse en personas jóvenes, es bien tolerado, sin afectar clínicamente al paciente. Al contrario del NES, provoca insuficiencia respiratoria grave e inestabilidad cardiovascular (4) (5) (6).

La sintomatología más frecuente, suele darse en un 90% de los casos son:

• Dolor torácico de características pleuríticas (ipsilateral) de comienzo brusco y agudo
• Disnea de aparición brusca, intensa cuando existen otras patologías de base, y la reserva funcional del paciente se ve alterada.
• Tos seca.
• Hemoptisis.
• Fatiga.

En la auscultación pulmonar podemos encontrar disminución del murmullo vesicular en el hemitórax afectado.

La prueba complementaria más representativa es la radiografía de tórax en inspiración/espiración forzada, en la que podemos encontrar retracción o colapso del pulmón por la presencia de aire fuera del mismo (7).

El objetivo del tratamiento es la reexpansión pulmonar y eliminar el aire intrapleural.

Las medidas generales adoptadas son: oxigenoterapia, vía periférica, reposo y cabecero elevado a 30-40º.

En el NEP los síntomas generalmente se resuelven en 24 h por sí solos, sin necesidad de tratamiento mayor o resolución del colapso pulmonar, sin embargo, en el NES no sucede así, siendo necesarias medidas terapéuticas. En función de la evolución del paciente, pueden adoptarse medidas más invasivas, como la colocación de un tubo torácico. Éste último se aplica en casos de NEP grande o que el paciente presente sintomatología. Requiere ingreso hospitalario.

Procedimiento para la colocación del tubo (5):

• El paciente debe estar en decúbito supino, cabecero elevado (30-40º), brazo del hemitórax afecto en abducción en 90º.
• La zona seleccionada para la inserción del catéter, 2º espacio intercostal línea medio clavicular o 5º espacio intercostal línea medio axilar anterior.
• Elección del tubo de tórax: en el NEP se suele colocar un tubo fino (14 french).
• Asepsia de la zona
• Administración de anestésico local
• Incisión cutánea
• Inserción del tubo
• Colocar drenaje
• Radiografía de control.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Varón de 25 años, no alergias medicamentosas conocidas. Fumador activo (lo dejó hace 1 mes). Acude a urgencias por dolor en costado izquierdo desde esta mañana, que relata como un tirón muscular mientras estaba en el gimnasio. Refiere que ha comenzado con un dolor fuerte, “como pinchazos” en zona subescapular izquierda, que después ha irradiado hacia zona pectoral izquierda y submamaria (punto más doloroso). Dolor tipo mecánico al respirar, moverse o acostarse sobre ese costado.

A la exploración física, no presenta disnea, normoventilado, Sat02: 98%; normotenso, afebril, RX tórax sin alteraciones significativas. Abdomen: blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, no orificios herniarios, no peritonismo, peritaltismo conservado, no puntos dolorosos.

Dado que en la radiografía no se aprecia el neumotórax y el paciente no presenta clínica grave, se decide darlo de alta a domicilio con diagnóstico de dolor osteomuscular, con analgesia pautada y reposo.

A las 24 horas, el paciente vuelve a acudir a urgencias, sigue con dolor, se repite radiografía de tórax, evidenciándose neumotórax izquierdo con hipoventilación ipsilateral con disminución de transmisión oral. Pasa a box vital, donde se decide ingreso en la planta de cirugía torácica para ser controlado. Tratamiento inicial:

• Oxigenoterapia
• Dieta absoluta
• Analítica sanguínea preoperatoria
• Vía periférica con suero salino de mantenimiento
• Paracetamol 1gr iv

A las 24 h se repite radiografía de tórax, ante la evolución desfavorable de la misma y el aumento del neumotórax, se decide intervención quirúrgica para colocación de tubo de tórax, mediante la colocación de drenaje pleural 14 french a nivel 5º espacio intercostal línea media axilar(tal y como se describe anteriormente). Se deja conectado drenaje con aspiración (fuga inicial de 800ml/min) que desciende progresivamente hasta quedarse en 0 mil/min. Tras el procedimiento, el paciente evoluciona favorablemente, permanece estable eupneico y afebril. Ha precisado rescates de analgesia por dolor. Tubo de drenaje sin fuga, no hay débito. Se repite radiografía de control donde se visualiza una reexpansión completa del tórax. Heridas quirúrgicas sin signos de infección. Se decide alta a domicilio.

 Tratamiento al alta:

• Evitar esfuerzos físicos
• Analgesia pautada
• Fisioterapia respiratoria: inspirómetro
• Cura de heridas.

La disminución del hábito tabáquico debe considerarse un pilar fundamental para el tratamiento de muchas patologías, en especial en esta.

A todos los pacientes que han sufrido un NE se les debe advertir que ciertas actividades en las que se producen cambios de presión, como bucear, o volar en avión, pueden aumentar las posibilidades de recidiva. El riesgo de recurrencia del NEP en ausencia de medidas preventivas es del 30 %. Estas recidivas suelen darse durante el primer año tras haber sufrido el NEP.

La oxigenoterapia es importante ya que favorece la reabsorción del aire interpleural y mejora la hipoxemia.

DISCUSIÓN

Ante la bibliografía revisada, podemos comprobar que el hábito de fumar guarda relación con la aparición del NEP, tal y como lo demuestran algunos autores como Armas Daria et al (8).  En este mismo estudio también destacan que el mayor rango de edad afectado por esta patología son grupos de personas de sexo masculinas, complexión delgada y altos, con un rango de edad entre 15 y 44 años.

Entre los síntomas también se menciona el dolor, aunque puede darse en distintos grados (leve, moderado o grave) que empeora con la tos, o la inspiración. Tal y como se describe en nuestro caso, el paciente cumple con las características descritas en la bibliografía encontrada.

Las creencias suelen relacionar el esfuerzo físico con la aparición de un neumotórax espontáneo, pero en esta revisión hemos podido comprobar que esta creencia es errónea, y que solo representa el 10% de las personas que lo sufren.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad española de medicina interna [sede Web]. Madrid: Sociedad española de medicina interna; marzo del 2012[acceso el 8 de marzo 2021]. Disponible en: https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su-enfermedad/neumotorax.
2. Ocaña Martínez R, Moreno Herrera C, Cerezo Madueño F, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L, Salvatierra Velázquez A. Neumotórax espontáneo. En: Jimenez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: elsevier;2018. p.289-293
3. Fraile I, García M, Sánchez A. neumotórax y mediastino. En: Jiménez AJ, coordinador. Manual de protocolos y actuación en urgencias. 4ª ed. Toledo: Grupo saned; 2016.p.423-426.
4. Saínz Menéndez Benito Andrés. Actualización sobre Neumotórax. Rev Cubana Cir  [Internet]. 2013  Mar [citado  2021  Mar  08];  52(1 ): 63-77. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932013000100009&lng=es.
5. MedlinePLus [sede Web]. Bethesda: Adam; 2021 [acceso 08 de marzo de 2021].Colapso pulmonar (neumotórax)[1 pantalla]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000087.htm
6. Barril Merino Carlos, Solovera R. María E, Bannura Y. Felipe, Salas V. Patricio. Edema pulmonar agudo grave secundario a tratamiento de neumotórax espontáneo primario. Caso clínico. Rev. méd. Chile  [Internet]. 2018  Nov [citado  2021  Mar  08];  146( 11 ): 1343-1346. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872018001101343&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872018001101343.
7. Diagnóstico y tratamiento del neumotórax (2002). Grupo de Trabajo de la SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38: 589 – 595.
8. Armas Darias JC, Valdés Mesa PG, Rodríguez Rivero A, Valdés Leyva FR. Algunos aspectos clínico quirúrgicos del neumotórax espontáneo. Rev Cubana Cir, 40 (2001), pp. 7-11