Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente crítico de larga estancia. Caso clínico
Autor principal: Alberto Borobia Lafuente
Vol. XVI; nº 21; 975
Nursing care process (NCP) in long-stay critically ill patients. Clinical case
Fecha de recepción: 01/10/2021
Fecha de aceptación: 15/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 975
AUTORES
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Teresa Martínez Llamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El siguiente artículo trata sobre el proceso de atención de enfermería (PAE) realizado a un hombre de 70 años que ingresa en una unidad de cuidados intensivos (UCI) procedente de Hemodinámica por una parada cardiorespiratoria (PCR) extrahospitalaria y que por varias complicaciones tiene una estancia en UCI superior a 5 meses.
El inicio del PAE tiene lugar a los 5 meses del ingreso del paciente en la UCI. En ese momento, se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se establecen una serie de diagnóstico enfermeros a los que se fijan unos resultados esperados y unas intervenciones para lograrlos. Estos son los siguientes:
- Baja autoestima situacional.
- Déficit de autocuidado: baño.
- Riesgo de infección.
- Deterioro de la integridad tisular.
Los resultados del PAE se analizan a las dos semanas del inicio del mismo:
En lo referente a la baja autoestima situacional, el paciente reconoce la mayoría de veces la realidad sobre su situación clínica y es más participativo en su cuidado. Sin embargo, en ocasiones, todavía se muestra reticente ante algún procedimiento de enfermería.
En cuanto a la autonomía para las tareas del baño, el paciente es más participativo (ayuda levantando los brazos ), además, es capaz de lavarse y secarse la cara correctamente. Sin embargo, su situación clínica todavía le impide realizar un aseo adecuado para el resto del cuerpo.
Respecto al riesgo de infección, el enfermo sufrió una septicemia por catéter donde se hallaron Klebsiella en su sonda vesical, esputo y catéter venoso central de acceso periférico. Tras el cambio de las inserciones y el inicio de la antibioterapia, su estado clínico mejoró.
Por último, en lo referente a la integridad tisular, los resultados fueron positivos. Los cambios posturales cada 4 horas sumado al colchón antiescaras y al VAC (terapia de sistema de cierre asistido por vacío en heridas complejas) hicieron que los bordes de la herida se fueran aproximando aunque pasadas dos semanas la lesión todavía se mantenía en Grado III.
Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, críticos.
ABSTRACT
The following article deals with the nursing care process (NCP) carried out in a 70-year-old man admitted to an intensive care unit (ICU) from the catheterization department for out-of-hospital cardiorespiratory arrest (OHCA) and who, due to various complications, spent more than 5 months in the ICU.
The start of the ECP takes place 4 months after the patient’s admission to the ICU. At that time, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed and a series of nursing diagnoses are established to which expected results and interventions to achieve them are set. These are the following:
– Low situational self-esteem.
– Deficit in self-care: bathing.
– Risk of infection.
– Deterioration of tissue integrity.
The results of the ECP are analyzed two weeks after the start of the ECP:
Regarding situational low self-esteem, the patient recognizes most of the time the reality about his clinical situation and is more participative in his care. However, sometimes, he is still reluctant to some nursing procedure.
Regarding autonomy for bathing tasks, the patient is more participative (he helps by raising his arms) and is able to wash and dry his face correctly. However, his clinical situation still prevents him from performing an adequate toilet for the rest of the body.
Regarding the risk of infection, the patient suffered a catheter septicemia where Klebsiella was found in his bladder catheter, sputum and peripheral access central venous catheter. After changing the inserts and starting antibiotherapy, his clinical condition improved.
Finally, regarding tissue integrity, the results were positive. Postural changes every 4 hours in addition to the anti-decubitus mattress and VAC (vacuum assisted closure system therapy for complex wounds) caused the wound edges to come closer together, although after two weeks the lesion still remained at Grade III.
Keywords: plan of care, nursing care and critical care.
INTRODUCCIÓN
Varón de 70 años que ingresa en unidad de cuidados intensivos procedente de Hemodinámica por PCR extrahospitalaria.
Diagnóstico médico:
- Parada cardiorespiratoria extrahospitalaria
- IAM transmural SCACEST
- Shock cardiogénico
Datos generales:
Hombre de origen español con residencia en el Burgo de Ebro. Vive con su mujer encamada desde el año 2019. Tiene dos hijos con los que mantiene una buena relación.
Antecedentes personales:
- Sin alergias medicamentosas conocidas.
- Datos clínicos: Diabetes, hipertensión y dislipemia.
- Sin intervenciones quirúrgicas previas.
Tratamiento habitual
Simvastatina 20mg/24h; Cetraxal plus 3 mg/ml + 0,25mg/ml 1 cada 7 días; lyxumia 20 mcg/24h; Valsartan 160 mg/24h; Xigduo 5mg/850 mg/12h; Optovite B12/15 días. Adiro 300 mg/24H;Exforge 10/160mg/24h; Deltius 25000UI/2,5 ml/30 días.
En el momento del ingreso:
Paciente de 70 años atendido en su domicilio por MAP de su centro de salud por sudoración profusa y mal estar general, presenciándose en ese momento PCR . Allí se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar básica durante “unos pocos minutos”. Durante la misma, se realiza una descarga de DESA. El paciente se recupera en ritmo sinusal con elevación de ST en AVR y descenso de ST en cara inferior. En ese momento, el paciente se encuentra consciente y orientado.
El enfermo es trasladado a urgencias de HUMS en SVA. Durante el traslado, se produce episodio de hipotensión severa precisando iniciar Noradrenalina. A su llegada a urgencias, se administra carga de Adiro y Ticagrelor.
En HUMS, se le realiza cateterismo cardiaco:
Enfermedad de tronco y tres vasos con perfil quirúrgico en paciente asintomático. Hemodinámicamente, el paciente se encuentra estable y con flujo TIMI 3. Dado que el paciente se encuentra estable se deriva el caso a cirugía cardiaca
Se decide ingreso en UCI:
A su llegada, el paciente se encuentra consciente y orientado. AC: Tonos rítmicos. En ritmo sinusal a 80 lpm. AP: Normoventilación en ambos hemitórax. Dolor centrotorácico sin irradiación y sin cortejo vegetativo administrándose perfusión continua de Solinitrina. El abdomen se encuentra blando y depresible. No se observan edemas en las extremidades. Buena perfusión periférica.
Situación actual:
Paciente de larga estancia que lleva ingresado en unidad de cuidados intensivos 153 días:
- A los pocos días del ingreso, el paciente sufrió insuficiencia respiratoria precisando intubación orotraqueal.
- Se canalizó Balón de Contrapulsación Intraaórtico (BCIAo) que posteriormente se pudo retirar
- Debido a la mala situación respiratoria se desestimó la cirugía cardiaca.
- Padeció de shock séptico sin foco claro.
- Sufrió varios episodios de delirio hiperactivo con alucinaciones.
- Se realizó traqueotomía programada debido a larga estancia con ventilación mecánica.
Actualmente:
El paciente se encuentra normotérmico (36.1ªC), consciente y orientado descansando por la noche. Se levanta al sillón todos los días con ayuda del personal por la mañana y por la tarde. Sin embargo, presenta un estado físico muy deteriorado debido a larga estancia hospitalaria.
En cuento a la respiración, el enfermo se encuentra en tubo en T a 8 litros por minuto manteniendo saturaciones de 95%. Se conecta al respirador en el modo ESPONT ( asistida por presión) por las noches para facilitar su descanso. PEEP 5 FiO2 35% P Soporte 10. Tiene abundantes secreciones por traqueo que el paciente es capaz de expulsar por sí mismo.
En referencia a la eliminación, el paciente mantiene diuresis conservadas reforzadas con Seguril -se observan edemas generalizados por todo el cuerpo (anasarca)-. El paciente defeca con regularidad.
Hemodinámicamente, se encuentra estable manteniendo TAS alrededor de 110 mmHg sin drogas vasoactivas.
Respecto al ECG, el paciente se encuentra en ritmo Sinusal a 71 latidos por minuto.
En lo referente a la alimentación, el enfermo realiza ingestas adecuadas. No presenta problemas de deglución a pesar de traqueotomía.
Por último, en cuanto a la piel y las mucosas, el paciente presenta una úlcera por presión (UPP) de grado III en sacro. La herida se encuentra tunelificada, es muy exudativa y le produce dolor (EVA 3-4).
Portador de:
- Cánula de traqueotomía fenestrada.
- Catéter arterial en radial izquierda.
- Vía central de acceso periférico en basílica derecha.
- Sonda vesical de 16 Fr.
- VAC (terapia de sistema de cierre asistido por vacío en heridas complejas)
- UPP de Grado III en sacro.
Tratamiento actual:
Medidas generales:
- Posición Semifowler con cabecero a 30º.
- Levantar al sillón mañana y tarde.
- Glucemias en desayuno, comida y cena.
Fármacos:
- Adiro 100 mg 1/24 horas.
- Clopidogrel 75 mg 1/24 horas.
- Enoxaparina 40mg 1/24 horas.
- Epleronona 50 mg 1/24 horas.
- Ipratropio 500 mcg c/ 8 horas.
- Metadona 5 mg si precisa. c/ 8 horas.
- Omeprazol 40 mg 1/24 horas.
- Paracetamol 1gr c/ 8 horas.
- Seguril 10 mg c/ 6 horas si diuresis menor a 500 ml en 6 horas.
- Insulina rápida según protocolo.
Valoración física: Signos vitales y exploración física.
Signos vitales:
- Tensión arterial: 116/54 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 71 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
- Temperatura: 36,1 º C
- Saturación de oxígeno: 95%
- Glucemia capilar: 1357 mg/dl
Exploración física:
- Talla: 170 cm .
- Peso: 110 kg.
- IMC: 38,1.
- Buena higiene corporal.
- Auscultación pulmonar: Normoventilación.
- Abdomen anodino.
- Estado neurológico: Glasgow 15. RASS 0.
- Escala de Norton valorada en 13:
- Estado físico: Regular (2)
- Estado mental: Alerta (4)
- Actividad: Disminuida (3)
- Movilidad: Sentado(2)
- Incontinencia: Ocasional (2)
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
- Respirar normalmente:
Constantes vitales: TA: 116/54 mmHg. FR: 18 rpm. FC: 71 x’. Sat.O2: 95%
Normoventilación bilateral sin ruidos añadidos.
Necesidad de oxigenoterapia a altos flujos (8 litros por minuto).
Precisa de ventilación mecánica para descanso nocturno.
Secreciones moderadas por traqueotomía que el paciente es capaz de expulsar por sí mismo.
Sin problemas respiratorios previos.
Manifestación de independencia: Constantes vitales: TA: 116/54 mmHg. FR: 18 rpm. FC: 71 x’. Sat.O2: 95%. Normoventilación bilateral sin ruidos añadidos. Expulsa por sí mismo las secreciones por la traqueotomía.
Manifestación de dependencia: Necesidad de oxigenoterapia a altos flujos (8 litros por minuto). Precisa de ventilación mecánica para descanso nocturno.
Datos a considerar: Sin problemas respiratorios previos.
- Alimentarse e hidratarse adecuadamente
Talla: 170 cm. Peso: 110kg. IMC: 38,1.
Sin alergias alimentarias conocidas.
Piel y mucosas correctamente hidratadas
Presencia de piezas dentarias en buen estado.
Sin problemas de deglución a pesar de traqueotomía.
Ingestas orales bien toleradas.
Manifestación de independencia: 170 cm. Peso: 110kg. IMC: 38,1. Sin alergias alimentarias conocidas. Piel y mucosas correctamente hidratadas. Ingestas orales bien toleradas. Sin problemas de deglución. Presencia de piezas dentarias en buen estado.
Datos a considerar: Portador de traqueotomía.
- Eliminación:
Diuresis conservadas reforzada con diuréticos con buena respuesta.
Incontinencia fecal ocasional.
Sin problemas de eliminación previos al ingreso.
Manifestación de independencia: Diuresis conservadas reforzada con diuréticos con buena respuesta..
Manifestación de dependencia: Incontinencia fecal ocasional.
Datos a considerar: Portador de sonda vesical. Sin problemas de eliminación previos al ingreso.
- Moverse y mantener la postura:
En posición decúbito supino en semifowler con el cabecero a 30º.
Se levanta a sillón con ayuda de personal por la mañana y por la tarde, suele aguantar unas 3 horas.
Portador de colchón antiescaras.
Manifestación de independencia: Sedestación bien tolerada.
Manifestación de dependencia: Precisa ayuda para levantarse.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.
- Sueño y descanso
Actualmente, descansa por la noche aunque hay días que le es “imposible conciliar el sueño”.
- Vestirse y desvestirse
Manifestación de independencia: Necesidad cubierta por el personal de enfermería.
Manifestación de dependencia: Incapacidad de vestirse por sí mismo por ser portador de diferentes dispositivos que dificultan la acción de vestirse y desvestirse.
Datos a considerar: Portador de diferentes inserciones que dificultan la acción de vestirse y desvestirse.
- Mantenimiento de la temperatura corporal
Normotérmico.
- Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel
Piel correctamente hidratada.
Piezas dentarias limpias y en buen estado.
Presencia de UPP en zona sacra de grado III. Herida muy exudativa.
Portadora de colchón antiescaras.
Pulpejos de las manos ligeramente necróticos por terapia prolongada de vasoactivos.
Manifestación de independencia: Piezas dentarias limpias y en buen estado.
Manifestación de dependencia: Presencia de UPP en zona sacra de grado III. Pulpejos de las manos ligeramente necróticos.
Datos a considerar: Portador de colchón antiescaras.
- Seguridad
Estado neurológico. Glasgow 15.
RASS 0.
Datos a considerar: Barandillas en cama subidas. Ha sufrido varios episodios de desorientación temporo-espacial llegándose a tirar de la cama en una ocasión.
- Comunicarse y relacionarse
Dificultad de comunicación por traqueotomía
No déficit auditivo ni visual.
No existe barrera lingüística.
Manifestación de independencia: No déficit auditivo ni visual. No existe barrera lingüística.
Manifestación de dependencia: Dificultad de comunicación por traqueotomía
- Creencias y valores
No valorable.
- Ocupación
Jubilado.
- Ocio
No valorable.
- Aprender y descubrir
No valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)
Problemas de colaboración.
Baja autoestima situacional (00120): “Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual”.
Baja autoestima situacional secundario a estado físico actual por larga estancia hospitalaria.
Resultados NOC:
VER TABLA 1.
Apoyo emocional (5270): “Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momento de tensión”.
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, la ira o tristeza.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Diagnósticos de autonomía.
Déficit de autocuidado: baño (00108): “Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene”.
Déficit de autocuidado (baño), relacionado con debilidad y deterioro musculoesquelético manifestado por deterioro de la habilidad para lavar y secar el cuerpo.
Resultados NOC:
VER TABLA 2.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801): Ayudar al paciente a realizar a higiene personal.
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
- Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
- Facilitar que el paciente se bañe a él mismo, según corresponda.
Diagnósticos de riesgo.
Riesgo de infección (00004): “Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que puede comprometer la salud”.
Riesgo de infección relacionado con alteración de la integridad de la piel y procedimientos invasivos.
Resultados NOC:
VER TABLA 3.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC) (4220): “Inserción y mantenimiento d un catéter central de inserción periférica para el acceso a la circulación central”.
- Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
- Poner fecha y hora en el apósito.
- Observar si hay signos de flebitis (p. ej. dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
- Utilizar técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Enseñar al paciente a informar si hay signos de infección (p. ej. fiebre, escalofríos, drenaje en el sitio de introducción).
Diagnósticos reales.
Deterioro de la integridad tisular (00044): ”Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento”.
Deterioro de la integridad tisular manifestada por alteración de la integridad cutánea.
Resultados NOC:
VER TABLA 4.
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
Cuidados de las úlceras por presión (3530): “Facilitar la curación de úlceras por presión”.
- Describir las características de la ulcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
- Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
- Desbridad la úlcera, si es necesario.
- Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
EVALUACIÓN
El análisis de los resultados planteados se realiza a las dos semanas del inicio del proceso de atención de enfermería.
Respecto al diagnóstico de baja autoestima situacional, el paciente ha mejorado siendo capaz de reconocer frecuentemente la realidad sobre su situación de salud. En numerosas ocasiones, el enfermo pide información acerca de ejercicios (fisioterapia respiratoria, movilizaciones..) que él pueda realizar para mejorar su estado clínico. Sin embargo, en alguna ocasión se muestra reticente ante algún procedimiento de enfermería como la aspiración de secreciones.
VER TABLA 5.
En cuanto al diagnóstico de autonomía para las tareas del baño, se habló con el paciente de la importancia de participar en dichas actividades ajustándolas a su situación actual. El enfermo es capaz de lavarse y secarse correctamente la cara. Sin embargo, aunque participa levantando los brazos y las piernas, todavía no tiene fuerza para realizar un aseo (lavado y secado) adecuado del resto del cuerpo.
VER TABLA 6.
En lo referente al diagnóstico de riesgo de infección, el paciente sufrió a la semana del inicio del PAE una septicemia por catéter. Se detectó colonización por hemocultivos y tras analizar en el laboratorio las inserciones retiradas, se observó el crecimiento de Klebsiella en sonda vesical, PICC y moco.
Ante el inicio de los síntomas, el paciente sufrió malestar general y dolor en la extremidad donde estaba colocado el catéter. Además, fue necesario iniciar vasoactivos para tratar la hipotensión.
Tras cambiar las inserciones e iniciar antibioterapia la infección se fue resolviendo a lo largo de la siguiente semana.
VER TABLA 7.
Por último, los resultados del diagnóstico de integridad cutánea fueron positivos. Se realizaron cambios posturales cada cuatro horas (respetando el descanso nocturno) además de la colocación del colchón antiescaras. Se le mantiene VAC (terapia de sistema de cierre asistido por vacío en heridas complejas) y se monitorizaron las características de la úlcera.
A lo largo de las dos semanas, a pesar de que la UPP se mantenía en grado III los bordes se encontraban más aproximados. Sin embargo, se seguía manteniendo eritema en el tejido perilesional.
VER TABLA 8.
TABLAS
TABLA 1:
Aceptación: estado de salud (1300): “ Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud”.
| Indicador | Resultado | Nunca demostrado | Raramente demostrado | A veces demostrado | Frecuentemente demostrado | Siempre demostrado |
| 130008 | Reconoce la realidad de la situación de salud | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 130017 | Se adapta al cambio en el estado de salud | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 130009 | Busca información sobre las salud | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1300018 | Muestra resistencia | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 2:
Autocuidados: baño (0303): “ Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivos de ayuda”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 030113 | Se lava la cara | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030114 | Se lava la parte superior del cuerpo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030115 | Se lava la parte inferior del cuerpo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030116 | Se lava la zona perineal | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 030111 | Seca el cuerpo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 3:
Severidad de la infección (0703): “Gravedad de los signos y síntomas de infección”.
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 070333 | Dolor | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 070307 | Fiebre | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 070311 | Malestar General | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 070320 | Colonización del hemocultivo | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 4:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): “Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas”.
| Indicador | Resultado | Gravemente comprometido | Sustancialmente comprometido | Moderadamente comprometido | Levemente comprometido | No comprometido |
| 110101 | Temperatura de la piel | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 110113 | Integridad de la piel | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Indicador | Resultado | Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno |
| 110122 | Eritema | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 110123 | Palidez | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
TABLA 5
Aceptación: estado de salud (1300): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Reconoce la realidad de la situación de salud (130008) | 2 | 4 | 4 |
| Se adapta al cambio en el estado de salud (130017) | 3 | 4 | 4 |
| Busca información sobre las salud (130009) | 3 | 4 | 4 |
| Muestra resistencia (1300018) | 3 | 2 | 2 |
TABLA 6:
Autocuidados: baño (0303): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Se lava la cara (030113) | 3 | 5 | 5 |
| Se lava la parte superior del cuerpo (030114) | 3 | 4 | 4 |
| Se lava la parte inferior del cuerpo (030115) | 3 | 4 | 4 |
| Se lava la zona perineal (030116) | 3 | 4 | 4 |
| Seca el cuerpo (030111) | 3 | 4 | 4 |
TABLA 7:
Severidad de la infección (0703): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Dolor (070333) | 5 | 5 | 3 |
| Fiebre (070307) | 5 | 5 | 3 |
| Malestar General (070311) | 4 | 5 | 2 |
| Colonización del hemocultivo (070320) | 5 | 5 | 1 |
TABLA 8:
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101): RESULTADOS.
| Resultado | Estado inicial | Estado deseable | Estado actual |
| Temperatura de la piel (110101) | 5 | 5 | 5 |
| Integridad de la piel (110113) | 1 | 3 | 2 |
| Eritema (110122) | 4 | 5 | 4 |
| Palidez (110123) | 5 | 5 | 5 |
BIBLIOGRAFÍA
- Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014