Proceso de atención de enfermería en paciente covid-19 con ECMO. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería en paciente covid-19 con ECMO. Caso clínico

Autora principal: Cristina Artaso Lapeña

Vol. XVI; nº 21; 977

Nursing care plan in critical patient with covid-19 with ECMO. Clinical case

Fecha de recepción: 01/10/2021

Fecha de aceptación: 15/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 21 –  Primera quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 21; 977

AUTORES

Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

María Teresa Martínez Llamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Varón de 43 años ingresado por insuficiencia respiratoria aguda grave secundaria a COVID 19. Durante su estancia en UCI, empeoramiento respiratorio relacionado con neumonía asociada a ventilación mecánica que no mejora con sesiones de pronación. Se decide colocación de Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO).

El presente artículo muestra el plan de cuidados de enfermería que se realiza tras la colocación del ECMO. Constará de una valoración inicial de las 14 necesidades de Virginia Henderson con la cual se establecen una serie de diagnósticos de enfermería con sus respectivos objetivos, intervenciones y actividades de enfermería.

Posteriormente se realiza una evaluación sobre los diagnósticos y objetivos marcados. Aunque no todos ellos se han podido solventar completamente debido al estado del paciente, en su mayoría ha habido una mejora y se ve como se ha conseguido evitar la mayoría de los riesgos que habíamos encontrado en la primera valoración del paciente.

Palabras clave: plan de cuidados de enfermería, cuidados de enfermería, críticos, NANDA, NIC, NOC, ECMO.

ABSTRACT

A 43-year-old man admitted for severe acute respiratory failure secondary to COVID 19. During his time in the Intensive Care Unit, respiratory worsening related to pneumonia associated with mechanical ventilation did not improve with pronation sessions. It was decided to place an Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO).

This article shows the nursing care plan after ECMO placement. It consists of an initial assessment of the 14 needs of Virginia Henderson, which establishes a series of nursing diagnoses with their respective objectives, interventions and nursing activities.

Subsequently an assessment is made of the previous diagnoses and objectives set. Although not all of them have been solved due to the patient’s condition, there has been a substantial improvement in most of them, and it can be seen that most of the risks that we had found in the first assessment of the patient have been avoided.

Keywords: nursing care plan, nursing care, critical care, NANDA, NIC, NOC, ECMO.

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra

revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Varón de 43 años que ingresa procedente de urgencias por insuficiencia respiratoria aguda grave secundaria a SARS-CoV2.

Antecedentes personales

• Sin alergias medicamentosas conocidas.
• Dislipemia sin tratamiento actual
• Herniorafia abdominal.
• Fístula carótido-cavernosa embolizada en agosto de 2019.
• Fumador de 1,5 paquete/semanal

Tratamiento habitual

Sin tratamiento habitual.

Motivo de ingreso

Paciente de 41 años que acude a urgencias por presentar desde hace dos días odinofagia y tos seca abundante que, desde esta noche, asocia disnea y taquipnea. No fiebre termometrada en domicilio. No cefalea, No anosmia ni ageusia, no clínica digestiva, no síndrome miccional, no otra clínica acompañante. No ambiente epidemiológico según refiere la familia.

A su llegada a urgencias, SpO2 60% sin oxígeno, que remonta a 94% con reservorio 100%. Destaca en gasometría venosa, acidosis metabólica con pH 7,16 y bicarbonato 8,5. Se nos avisa y se decide ingreso en UCI.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Taquipneico, sensación disneica.

Consciente y colaborador.

Auscultación Cardiaca: taquipnea rítmica.

Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales.

Abdomen: blando y depresible, sin dolor.

EEII sin edemas ni signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Rx tórax: infiltrado bilateral de predominio bibasal.

Analítica sanguínea: pH 7.16, pCO2 25, Bicarbonato 8.5, EB -18.9, lactato 1.9, Na 133, K 4.5 18200L (14800N), Hb 13.3, Hto 39.6%, plaquetas 347.000

Hemostasia: AP 92%, DD 23372

Ag Covid +

PCR Covid pendiente

PLAN

Oxigenoterapia de alto flujo.

Diagnóstico medico:

• Insuficiencia Respiratoria Aguda
• Neumonía por COVID
• Descompensación diabética

Situación actual

9º día de ingreso (8º IOT). Persiste empeoramiento respiratorio, escasa respuesta al prono el fin de semana. Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) por SARS.

Con perfusión continua de Propofol, Midazolam, Nimbex y Morfina mantiene BIS en torno a 40 con desadaptaciones frecuentes del respirador pese a altas dosis de sedación. RASS -5

Soporte con noradrenalina (NAD) a dosis mínimas por sedación, ritmo sinusal a 85 lpm. Bien perfundido.

Normotérmico, persiste febrícula central. Cloxacilina dirigida por NAVM por SAMS en BAS y ampicilina por ITU por E. faecalis (UC de control negativo). HCs con crecimiento de S. agalactiae en 1/2 (cubierto con ampicilina).

Tolerando NE a dosis plenas, glucemias controladas con insulina NPH 20 ui cada 12h y perfusión de insulina rápida. Hoy último día de dexametasona.

Buen ritmo diurético espontáneo, balance -2300ml. Función renal conservada, sin alteraciones iónicas.

Enoxaparina 60 cada 12h, sin sangrado exteriorizado. Hb 9 gr/dl, trombocitosis de 400000, coagulación sin alteraciones.

Valorado de forma conjunta por el grupo ECMO, se decide nueva sesión de prono, siendo no efectiva, y requiriendo colocación de dispositivo.

Se implanta ECMO Veno-Venoso (VV), canulación femoro-yugular: drenaje femoral 21Fr, retorno yugular 19Fr. Sin grandes incidencias salvo inserción costosa de femoral por tejido subcutáneo.

Quedando:

• ECMO 3700rpm -> 4L flujo sangre, FiO2 100%, 5 lpm flujo aire. p1 -95/-100 sin cimbreo en cánulas.
• Respirador Pi 25, PEEP 10 -> con ello Vt 250-300 x 12 rpm. FiO2 50%.
  GSA control tras 1 h: pO2 80, pCo2 50.

Pendiente realizar TCA para inicio de HNF.

Se administra profilaxis para colocación de ECMO y dejamos con ceftriaxona + teicoplanina + cloxacilina.

Hb 8’5 tras colocación de ECMO, se pasa 1 CH. Coagulación y plaquetas normales.

Signos vitales:

• Tensión Arterial 123/70 (88) mmHg
• Frecuencia Cardiaca 96 ppm
• Frecuencia Respiratoria 12 rpm
• Saturación de O2 95%. Respirador en IPPV con FiO2 de 50%, PEEP de 10, Presión Pico 25, volumen tidal 350-300. ECMO VV a 3700 rpm, FiO2 de 100% y flujo 5lpm.
• Temperatura 36.6ºAxilar
• Glucemia capilar 190 mg/dl
• BIS 40
• TCA: 180

Exploración física

• Talla: 163 cm
• Peso: 65 kg
• IMC: 24.5
• Estado neurológico en coma inducido. Glasgow 3
• Pupilas isocóricas reactivas de 2 cm de diámetro.
• Auscultación Pulmonar: murmullo vesicular conservado con crepitantes bibasales.
• Abdomen blando y depresible, sin dolor.
• Secreciones nulas por TOT, sialorrea en boca.
• Escala de Norton valorada en 6. Paciente de alto riesgo:
  • Estado físico: Muy malo (1)
  • Estado mental: Coma (1)
  • Actividad: Encamado (1)
  • Movilidad: Inmóvil (1)
  • Incontinencia: Una (2)

Medidas generales:

• Decúbito supino
• Tubo Orotraqueal con aspiración subglótico nº8. Neumotapón 30ccHg y 23 cm en comisura bucal.
• Canulación femoro-yugular. Drenaje femoral 21Fr y catéter yugular 19Fr. Control cada 8h.
• Catéter venoso central subclavia de 4 luces.
• Sonda Nasogástrica con NET en PC.
• Sonda vesical con control horario de diuresis.
• Catéter Arterial Radial izquierda
• Control Glucemias cada 4h
• Control BIS cada 6h
• Control TCA cada hora hasta normalizar rango y posteriormente cada 2h.
• Control parámetros ECMO VV cada hora.

Tratamiento actual

Fármacos de perfusión continua

• Suero Fisiológico al 0.9% 100cc con 60 mEq Cloruro Potásico en 24h.
• Nutrición enteral diabetes a 40 ml/h.
• Plasmalyte 1000cc en 24h.
• Insulina Rápida 50ui en 50cc de SF a 2ml/h.
• Midazolam 300mg en 100cc de SF a 8ml/h.
• Cloruro Mórfico 40mg en 100cc de SF a 6ml/h.
• Cisatracurio 100mg en 100cc de SF a 20ml/h.
• Propofol al 2% a 10ml/h.

Fármacos en bolo

• Ampicilina 1g cada 6h
• Ceftriaxona 2g cada 24h
• Cloxacilina 2g cada 4h
• Insulina NPH 20ui cada 12h
• Metamizol 2g cada 8h si precisa
• Omeprazol 40 cada 24h
• Paracetamol 1g cada 8h si precisa
• Teicoplanina 400 cada 12h
• IR según pauta cada 4h

Administración puntual

• 2 concentrados de hematíes
• 1 ampolla de Fentanest
• 8 mg de Midazolam
• 100 mg de Rocuronio

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración / Circulación. Respirar normalmente

Constantes vitales: TA 123/70 (88) mmHg, FC 96 ppm, FR 12 rpm, Sat O2 95%.

Paciente intubado con respirador en IPPV con FiO2 de 50%, PEEP de 10, Presión Pico 25, volumen tidal 350-300.

Portador de ECMO VV a 3700 rpm, FiO2 de 100% y flujo 5lpm.

Normoventilado con crepitantes bibasales.

Secreciones nulas por TOT, sialorrea en boca.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Vía aérea aislada con TOT conectado ventilación mecánica invasiva. Conectado a ECMO VV.

2. Alimentación / Hidratación. Comer y beber adecuadamente

Talla 165 cm, peso 65 kg, IMC 24.30.

Sin alergias alimentarias conocidas.

Normohidratado con tratamiento de sueroterapia, 1000cc/24h.

SNG conectada a NET bien tolerada.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Sonda Nasogástrica.

DATOS A TENER EN CUENTA. Control de derivado gástrico.

3. Eliminación. Eliminar por todas las vías corporales

Control de esfínteres previo a ingreso.

Portador de SV y no control de esfínter anal por situación de coma inducido.

Diuresis espontánea sin necesidad de diuréticos.

Sin deposición desde el ingreso

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No control de esfínter anal. Portador de SV. No deposición desde el ingreso

DATOS A TENER EN CUENTA: Control de balance hídrico.

4. Movilización. Moverse y mantener posturas adecuadas

Autónomo para las AIVD y con vida activa previo a ingreso.

Encamado e inmóvil derivado del estado de coma anestésico en el que se encuentra el paciente.

Cama plana en posición anti-trendelemburg a 10º. Pierna derecha recta con almohada antiedemas. Movilización en bloque.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Encamado e inmóvil en situación de coma.

DATOS A TENER EN CUENTA: Movilización de acuerdo con ECMO

5. Reposo / Sueño. Dormir y descansar

No valorable debido a situación clínica de coma inducido farmacológicamente.

6. Vestirse / Desvestirse. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse

Autónomo en las AIVD previo al ingreso.

Actualmente en coma inducido farmacológicamente. Necesidad cubierta por el personal de la unidad.

7. Termorregulación. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.

Afebril. En tratamiento con antibioterapia y paracetamol según temperatura.

Necesidad cubierta por el personal de la unidad.

8. Higiene / Piel. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Norton actual de 6.

Encamado e inmóvil a causa de su situación actual de salud.

No se observan úlceras por presión.

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Escala Norton de 6, riesgo alto de deterioro de la integridad cutánea. Precisa aseo completo por parte del personal de enfermería.

DATOS A TENER EN CUENTA. Portador de colchón antiescaras. Vigilancia de la integridad cutánea.

9. Seguridad. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Neurológicamente con Glasgow 3. Barandillas bajadas

Portador de múltiples catéteres y sondas de inserción que precisan vigilancia de signos de infección.

Actualmente con NAVM, infección en tracto urinario asociada a SV

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Con infecciones asociadas a ventilación mecánica y SV. Portador de múltiples catéteres y sondas.

DATOS A TENER EN CUENTA: Con antibioterapia en curso, paracetamol solo si fiebre.

10. Comunicación. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Paciente sin déficits sensoriales.

No valorable actualmente por situación de coma inducido.

11. Creencias y Valores. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores

No valorable actualmente por situación de coma inducido.

12. Trabajar/realizarse. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

Actualmente de baja por enfermedad.

13. Ocio. Participar en actividades recreativas

No valorable actualmente por situación de coma inducido.

14. Aprender. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

No valorable actualmente por situación de coma inducido.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)

Deterioro de la ventilación espontánea (00033) r/c alteración del metabolismo m/p Disminución de la pO2 y aumento de la pCO2.

Resultados NOC:

• (0415) Estado respiratorio

Ver Tabla 1

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
  • Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
  • Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, crisis comiciales, dolor…) que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación.
  • Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
  • Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
  • Controlar la lesión de la mucosa bucal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o desintubaciones no programadas.
  • Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
  • Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
  • Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.

 

Riesgo de sangrado (00206) r/c efectos secundarios relacionados con el tratamiento (canulación ECMO)

Resultados NOC:

• (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Ver Tabla 2

• (0413) Severidad de la pérdida de sangre

Ver Tabla 3

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 6486 Manejo ambiental: seguridad
  • Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva
  • Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas
  • Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente
• 6650 Vigilancia
  • Monitorizar a los pacientes inestables o estables, pero en estado crítico (vigilar sangrado en zona de canulación ECMO, parámetros de control de ECMO,…)
  • Monitorizar los signos vitales, según corresponda
  • Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según proceda.
  • Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales.
  • Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo (coloración y temperatura)
  • Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
  • Comprobar la perfusión tisular, si es el caso (control pulsos pedios en EEII canalizada)

Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos (TOT, ECMO, SV, SNG, catéteres venosos y arteriales)

Resultados NOC:

• (0703) Severidad de la Infección

Ver Tabla 4

• (0702) Estado inmune
  Ver Tabla 5

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 1876 Cuidados del catéter urinario
  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
  • Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente).
  • Realizar cuidados rutinarios del meato ureteral con agua y jabón durante el baño diario.
  • Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
  • Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
• 4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC)
  • Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
  • Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
  • Poner la fecha y la hora en el apósito.
  • Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, lesiones de tendones o nervios, descompensación cardiaca, dificultad respiratoria o embolia por el catéter.
  • Observar si hay signos de flebitis.
  • Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro
• 3304 Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía
  • Usar guantes y equipo/ropa de protección para el cuidado bucal y cambiar los guantes para evitar la contaminación cruzada durante la higiene bucal.
  • Monitorizar la capacidad oral, labios, lengua, mucosa bucal y el estado de los dientes.
  • Aspirar la tráquea, la cavidad oral y, a continuación, la nasofaringe para eliminar las secreciones por encima del balón del tubo orotraqueal (TOT) con el fin de disminuir el riesgo de aspiración.
  • Considerar el uso de la aspiración y drenaje subglótico continuos con TOT diseñado específicamente en pacientes que llevan más de 72 horas con ventilación mecánica.
  • Mantener el cabecero de la cama elevado a 30-45º, salvo que esté contraindicado.
  • Controlar la profundidad del TOT.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c inmovilización física

Resultados NOC:

• (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Ver Tabla 2

• (0407) Perfusión tisular periférica

Ver Tabla 7

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 3540 Prevención de úlceras por presión
  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala Norton).
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
  • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
  • Mantener la ropa de cama limpia y seca, sin arrugas.
  • Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
  • Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.
  • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
  • Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
• 3590 Vigilancia de la piel
  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas

Déficit de autocuidado: baño (00108) relacionado con la alteración de la función cognitiva manifestado por deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.

Resultados NOC:

• (0301) Autocuidados: baño.

Ver Tabla 8

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

• 1801 Ayuda con el autocuidado: baño e higiene: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada
  • Controlar la integridad cutánea del paciente.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

EVALUACIÓN

Tras 17 días desde la colocación del ECMO Veno-Venoso. El paciente se encuentra sedoanalgesiado con Midazolam, Propofol y Dexdor para mantener BIS de 30. Pupilas isocóricas y normoreactivas

Adaptado al respirador en modo VC-AC con una FiO30% y PEEP de 10. Continua con ECMO VV sin incidencias, con 3215rpm FiO2 de 90% y flujo de aire de 4l/min. A pesar de lo cual mantiene unas saturaciones de oxígeno justas de 91%.

Secreciones hemáticas muy abundantes por tubo orotraqueal.

Hemodinámicamente estable con NAD para mantener tensiones arteriales medias de 75-80mmHg.

Puntos de inserción de ECMO sin sangrado aparente, pulsos pedios conservados. TCA cada 2h con heparina sódica en perfusión continua para TCA en torno de 160.

Diuresis horarias amplias

Glucemias elevadas con BPC actrapid y NPH subcutánea.

Nutrición enteral bien tolerada.

Afebril sin signos de infección. Finalizados antibióticos previos.

Respecto al diagnóstico de enfermería de deterioro de la ventilación espontánea, indicar que aunque sigue con apoyo de respirador en modo VC-AC y ECMO, se han podido bajar los parámetros respiratorios con respecto a los iniciales.

El respirador se ha bajado del 50 al 30% de FIO2 y el ECMO del 100% a 2L’ y 3700 rpm, actualmente se encuentra en 90%, 4l’ y 3215 rpm.

Sigue con saturaciones justas (en torno a 91%) y abundantes secreciones. VER TABLA 8

En relación al riesgo de sangrado.  Tras la colocación del ECMO se inició con perfusión continua de heparina sódica con controles periódicos de TCA. No se aprecia sangrado aparente por los puntos de inserción del ECMO o el resto de catéteres e introductores venosos y arteriales. Sin embargo, si se han detectado secreciones hemáticas por el tubo orotraqueal.    VER TABLA 9

En cuanto al riesgo de infección, se inició el protocolo con infección en el tracto urinario asociado a la SV y neumonía asociada a la ventilación mecánica estando actualmente superadas y acabado el tratamiento antibiótico para ambos procesos. No presenta síntomas de nuevos puntos de infección    VER TABLA 10

Tras los cuidados realizados, el riesgo de deterioro de la integridad cutánea se ha podido evitar casi al completo. Presenta un leve enrojecimiento en la zona sacra y edemas en EESS a pesar de las movilizaciones, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados y la colocación de almohadas antiedemas. VER TABLAS 11

A pesar de la evolución dada por el paciente en este tiempo, el diagnóstico de déficit de autocuidado: baño, sigue siendo realizado por el personal de la unidad, puesto que el paciente sigue en estado de coma anestésico. VER TABLA 12

ANEXO

Tabla 1

Estado Respiratorio. Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno

		Desviación grave del rango normal	Desviación sustancial del rango normal	Desviación moderada del rango normal	Desviación leve del rango normal	Sin desviación del rango normal
041501	Frecuencia respiratoria	1	2	3	4	5	NA
041502	Ritmo respiratorio	1	2	3	4	5	NA
041508	Volumen corriente	1	2	3	4	5	NA
041508	Saturación de oxígeno	1	2	3	4	5	NA
		Grave	Sustancial	Moderado	Leve	Ninguno
041510	Uso de músculos accesorios	1	2	3	4	5	NA
041520	Acumulación de esputo	1	2	3	4	5	NA

Tabla 2

Integridad Tisular: Piel y membranas mucosas. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

		Gravemente comprometido	Sustancialmente comprometido	Moderadamente comprometido	Levemente comprometido	No comprometido
110101	Temperatura de la piel	1	2	3	4	5	NA
110104	Hidratación	1	2	3	4	5	NA
110111	Perfusión tisular	1	2	3	4	5	NA
110113	Integridad de la piel	1	2	3	4	5	NA
		Grave	Sustancial	Moderado	Leve	Ninguno
110105	Pigmentación anormal	1	2	3	4	5	NA
110121	Induración	1	2	3	4	5	NA
110122	Palidez	1	2	3	4	5	NA

Tabla 3

Severidad de la pérdida de sangre. Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa.

		Grave	Sustancial	Moderado	Leve	Ninguno
041317	Disminución del hematocrito	1	2	3	4	5	NA
041301	Perdida sanguínea visible	1	2	3	4	5	NA
041302	Hematuria	1	2	3	4	5	NA
041304	Hemoptisis	1	2	3	4	5	NA
041305	Hematemesis	1	2	3	4	5	NA

Tabla 4

Severidad de la Infección. Gravedad de los signos y síntomas de infección.

		Grave	Sustancial	Moderado	Leve	Ninguno
070304	Esputo purulento	1	2	3	4	5	NA
070306	Piuria	1	2	3	4	5	NA
070307	Fiebre	1	2	3	4	5	NA
070319	Infiltrados en la radiología de tórax	1	2	3	4	5	NA
070320	Colonización del hemocultivo	1	2	3	4	5	NA
070324	Colonización urocultivo	1	2	3	4	5	NA

Tabla 5

Estado Inmune Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.

		Gravemente comprometido	Sustancialmente comprometido	Moderadamente comprometido	Levemente comprometido	No comprometido
070203	Estado gastrointestinal	1	2	3	4	5	NA
070204	Estado respiratorio	1	2	3	4	5	NA
070205	Estado genitourinario	1	2	3	4	5	NA
070208	Integridad cutánea	1	2	3	4	5	NA
070221	Detección de infecciones actuales	1	2	3	4	5	NA

Tabla 6

Perfusión Tisular Periférica. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

		Desviación grave del rango normal	Desviación sustancial del rango normal	Desviación moderada del rango normal	Desviación leve del rango normal	Sin desviación del rango normal
040716	Llenado capilar de los dedos de los pies	1	2	3	4	5	NA
040710	Temperatura de extremidades caliente	1	2	3	4	5	NA
040734	Fuerza del pulso radial (Dch)	1	2	3	4	5	NA
040735	Fuerza del pulso radial (Izq)	1	2	3	4	5	NA
040738	Fuerza del pulso pedio (Dch)	1	2	3	4	5	NA
040739	Fuerza del pulso pedio (Izq)	1	2	3	4	5	NA
		Grave	Sustancial	Moderado	Leve	Ninguno
040711	Edema	1	2	3	4	5	NA
040729	Necrosis	1	2	3	4	5	NA
040743	Palidez	1	2	3	4	5	NA

Tabla 7

Autocuidado: Baño

		Gravemente comprometido	Sustancialmente comprometido	Moderadamente comprometido	Levemente comprometido	No comprometido
030113	Se lava la cara	1	2	3	4	5	NA
030114	Se lava la parte superior del cuerpo	1	2	3	4	5	NA
030115	Se lava la parte inferior del cuerpo	1	2	3	4	5	NA
030116	Se lava la zona perianal	1	2	3	4	5	NA
030111	Se seca el cuerpo	1	2	3	4	5	NA

Tabla 8

Evolución del diagnóstico deterioro de la ventilación espontánea con el objetivo marcado de estado respiratorio

		Inicial	Actual	Ideal
041501	Frecuencia respiratoria	1	2	5
041502	Ritmo respiratorio	1	2	5
041508	Volumen corriente	1	2	5
041508	Saturación de oxígeno	3	2	5
041510	Uso de músculos accesorios	3	4	5
041520	Acumulación de esputo	5	2	5

Tabla 9

Evolución del diagnóstico de riesgo de sangrado con los objetivos de integridad tisular y severidad de la pérdida de sangre.

		Inicial	Actual	Ideal
110101	Temperatura de la piel	4	5	5
110104	Hidratación	5	5	5
110111	Perfusión tisular	3	4	3
110113	Integridad de la piel	3	3	5
110105	Pigmentación anormal	5	5	5
110121	Induración	5	5	5
110122	Palidez	5	5	5
041317	Disminución del hematocrito	4	3	5
041301	Perdida sanguínea visible	4	3	5
041302	Hematuria	5	5	5
041304	Hemoptisis	5	3	5
041305	Hematemesis	5	5	5

Tabla 10

Evolución del diagnóstico riesgo de infección con los objetivos de severidad de la infección y el estado inmune.

		Inicial	Actual	Ideal
070304	Esputo purulento	4	5	5
070306	Piuria	5	5	5
070307	Fiebre	4	5	5
070319	Infiltrados en la radiología de tórax	2	3	5
070320	Colonización del hemocultivo	3	5	5
070324	Colonización urocultivo	3	5	5
070203	Estado gastrointestinal	4	4	5
070204	Estado respiratorio	1	1	5
070205	Estado genitourinario	2	3	5
070208	Integridad cutánea	1	1	5
070221	Detección de infecciones actuales	3	4	5

Tabla 11

Evolución del diagnóstico de deterioro de la integridad cutánea con los objetivos de integridad tisular y perfusión tisular periférica.

		Inicial	Actual	Ideal
110101	Temperatura de la piel	4	5	5
110104	Hidratación	5	5	5
110111	Perfusión tisular	3	4	3
110113	Integridad de la piel	3	3	5
110105	Pigmentación anormal	5	5	5
110121	Induración	5	5	5
040716	Llenado capilar de los dedos de los pies	4	3	5
040710	Temperatura de extremidades caliente	5	4	5
040734	Fuerza del pulso radial (Dch)	5	5	5
040735	Fuerza del pulso radial (Izq)	5	5	5
040738	Fuerza del pulso pedio (Dch)	4	3	5
040739	Fuerza del pulso pedio (Izq)	5	5	5
040711	Edema	3	3	5
040729	Necrosis	5	5	5
040743	Palidez	4	4	5

Tabla 12

Evolución del diagnóstico de déficit de autocuidado: baño, con el objetivo de autocuidado: baño

		Inicial	Actual	Ideal
030113	Se lava la cara	1	1	5
030114	Se lava la parte superior del cuerpo	1	1	5
030115	Se lava la parte inferior del cuerpo	1	1	5
030116	Se lava la zona perianal	1	1	5
030111	Se seca el cuerpo	1	1	5

BIBLIOGRAFÍA

1. Nanda Internacional, Herdman TH ed. Kamitsuru S ed. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
2. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014
4. Valdespina C. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018-2020. 1ª Edición. Leioa. SALUSPLAY editorial. 2019.