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Caso clínico: paciente con neumonía COVID hospitalizado

Caso clínico: paciente con neumonía COVID hospitalizado

Autora principal: Cristina Pilar Estada Murillo

Vol. XVI; nº 12; 650

Clinical case: patient hospitalized with COVID pneumonia

Fecha de recepción: 11/05/2021

Fecha de aceptación: 21/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 650

AUTORES:

Cristina Pilar Estada Murillo. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Laura Gómez Porta. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Beatriz Maria Palacín Eltoro. Diplomada en Enfermería (Centro de salud de Albalate de Cinca, Huesca, España)

Virginia Ballabriga González. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Andrea Cia Puyuelo. Graduada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

Raquel Lavedán Santamaría. Licenciada en Medicina, Médico de Familia (Centro de salud de Albalate de Cinca, Huesca, España)

Mónica Natividad Ballabriga González. Diplomada en Enfermería (Hospital de Barbastro, Huesca, España)

 

RESUMEN

Paciente de 78 años que acude a urgencias derivado por MAP por tos y expectoración verdosa de 3 días de evolución, afebril hasta hoy (a su llegada a urgencias 38,5ºC), refiere además sensación disneica que ha aumentado hasta hacerse de medianos esfuerzos. No palpitaciones ni dolor torácico. No cefalea. No otra sintomatología acompañante.

Se decide ingreso del paciente por infección por coronavirus (aproximadamente al 4º día del comienzo de la clínica infecciosa) con Diagnóstico NEUMONIA COVID.

Aproximadamente sobre el día 7º-8º de clínica se observa arritmia cardiaca (flutter auricular a 110 l.p.m.) con empeoramiento de PRO-BNP. Asociado se observa un empeoramiento de la función renal , con Cr máxima de 3.92 mg/dL

Se realiza interconsulta a los servicios de cardiología y nefrología. Por parte de cardiología se recomienda anticoagulación ajustada a función renal y realización de Holter (pendiente de realización a nivel ambulatorio). Por parte de nefrología, se reajusta tratamiento hidroelectrolítico, mejorándose función renal.

El paciente se ha mantenido estable a nivel respiratorio durante todo el ingreso.

Dada la mejoría clínica a nivel respiratorio, como la normalización de la función cardíaca y mejoría de la función renal, se decide el alta hospitalaria a los 21 días del ingreso.

PALABRAS CLAVE

Neumonía COVID, NANDA, NIC, NOC, Cuidados de enfermería

ABSTRACT

Patient who attends emergencies derived by MAP by cough and greenish expectoration of 3 days of evolution, no signsof fever to this day (on arrival at the ER38.5oC), also refers dysneic sensation that increases to medium efforts. No palpitations or chest pain. No headache nor another accompanying symptomatology.  It is decided to admit the patient by coronavirus infection (approximately the 4th day from the start of the infectious symptoms) with Diagnosis of PNEUMONIA COVID. Approximately on the 7th-8th day of the clinic cardiac arrhythmia (atrial flutter at 110 l.p.m.) with worsening of PRO-BNP is observed. Associated is observed a worsening of renal function, with maximum Cr of 3.92 mg/dL

Interconsultation to cardiology and nephrology services. Cardiology service, adjustsanticoagulation to renal function and holter (pending realization at the outpatient level) is recommended. Nephrology service readjusts treatment.

The patient has remained stable respiratory wise throughout admission.  Given clinical improvement, such as normalization of cardiac function and improvement of renal function, hospital discharge is decided 21 days after admission.

KEYWORDS

COVID Pneumonia, NANDA, NIC, NOC, NursingCare

DECLARACION DE BUENAS PRÁCTICAS

 

 Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionadacon-la-salud-con-seres-humanos/ El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLINICO

 

Paciente que acude a urgencias derivado por MAP por tos y expectoración verdosa de 3 días de evolución, afebril hasta hoy (a su llegada a urgencias38,5ºC), refiere además sensación disneica que ha aumentado hasta hacerse de medianos esfuerzos. No palpitaciones ni dolor torácico. No cefalea. No otra sintomatología acompañante.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIARES: Vive en domicilio con esposa, independiente ABVD. No hábitos tóxicos.

ANTECEDENTES PERSONALES:

  • Dislipemia
  • Hiperuricemia
  • Mieloma múltiple IgGkappa,diagnosticado en enero de 2018. Recibió 4 ciclos de tratamiento con MVP con escasa respuesta. Desde junio de 2018 en tratamiento con lenalidomida 25 mg/día durante 21 días y Dexametasona 20 mg días 1, 8, 15 y 22 (cada 28 días) actualmente en ciclo 32
  • Sin alergias medicamentosas conocidas.

TRATAMIENTO HABITUAL

  • Omeprazol 20 mg,
  • Durogesic parches 25 mcg C/72h,
  • Alopurinol 100 mg,
  • Adiro 100
  • Adolonta 50 mg,
  • Duoresp spiromax inhalador.

DIAGNOSTICOS

  • Mieloma múltiple IgG Kappa
  • Infección por SARS-CoV-2
  • Insuficiencia renal aguda en contexto de patología infecciosa, con descalabro hidroelectrolítico.
  • Insuficiencia cardiaca en relación con arritmia (flutter auricular).

 

ENFERMEDAD ACTUAL

Se decide ingreso del paciente por infección por coronavirus (aproximadamente al 4º día del comienzo de la clínica infecciosa).

Aproximadamente sobre el día 7º-8º de clínica se observa arritmia cardiaca (flutter auricular a 110 l.p.m.) con empeoramiento de PRO-BNP. Asociado se observa un empeoramiento de la función renal , con Cr máxima de 3.92 mg/dL

Se realiza interconsulta a los servicios de cardiología y nefrología. Por parte de cardiología se recomienda anticoagulación ajustada a función renal y realización de Holter (pendiente de realización a nivel ambulatorio). Por parte de nefrología, se reajusta tratamiento hidroelectrolítico, mejorándose función renal.

Se habla con traumatología, en referencia al resultado del TAC en el momento actual, dado que el paciente se encuentra asintomático, no se considera candidato a tratamiento con corsé.

 

EXPLORACION FISICA

  • Consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado, eupneico en reposo, buen estado general
  • Auscultación Cardiaca: rítmica a 70 l/m sin soplos
  • Auscultación Pulmonar: crepitantes en base derecha.
  • Abdomen: blando y depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no signos de irritación peritoneal.
  • Extremidades Inferiores: No edemas ni signos de TVP.

 

CONSTANTES VITALES

  • Tensión Arterial: 154/86
  • Frecuencia Cardiaca: 71 p.m
  • Frecuencia Respiratoria: 22 r.p.m
  • Temperatura: 38,50 ºC
  • Saturación de Oxigeno: 90%

TRATAMIENTO EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION

 

  • Canalización de vía venosa en ESI y extracción de muestra sanguíneas: hemograma, bioquímica, coagulación y hemocultivos (negativos) y muestras de orina para Antígeno legionella y neumococo: negativo y cultivo: negativo.
  • PCR: SARS-CoV-2:positiva
  • Realizamos electrocardiograma, radiografía de tórax (mediastino centrado, cardiomegalia. Parénquima pulmonar sin alteraciones radiológicas, no se observan condensaciones. Espacios pleurales libres)
  • En TAC ABDOMINAL hallazgo casual en todas las estructuras óseas incluidas en la exploración se aprecian múltiples imágenes radiolucentes, bien delimitadas, de diferentes tamaños sugestivas de lesiones líticas.Aplastamiento del cuerpo vertebral D12 donde se observa asimismo muy extensa afectación de carácter lítico.
  • Colocamos gafas nasales a 2lx´ para mantener saturación de oxigeno de 96 – 97%
  • Se administra el tratamiento según pauta; Ceftriaxona, azitromicina, linezolid, corticoterapia con pulsos de dexametasona, bisoprolol y profilaxis antitrombótica. Paracetamol durante el pico febril

VALORACION DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

  • RESPIRACION:
    • Tos y expectoración verdosa de 3 días de evolución.
    • Disnea de medianos esfuerzos.
    • Saturación de oxígeno inadecuada, precisa oxigenoterapia en gafas nasales a 2 litros por minuto.
    • Sin riesgo de aspiración.
    • Cabecera cama en semi- fowler

  • ALIMENTACION:
    • Independiente para la ingesta oral, tolera dieta normal.
    • No signos de deshidratación

  • ELIMINACION:
    • Diuresis conservada, puede deambular hasta el aseo con la alargadera de oxigeno.
    • Ritmo deposicional normal

  • ACTIVIDAD
  • Paciente autónomo, sin dificultad para la deambulación, pero refiere disnea de medianos esfuerzos que le dificulta la transferencia hasta el aseo.

  • DORMIR Y DESCANSAR:
  • No presenta dificultad para conciliar el sueño
  • VESTIRSE Y DESVESTIRSE
  • Independiente para el arreglo personal
  • MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES
  • Presenta pico febril al ingreso controlado con antitérmicos, sin sensación distérmica
  • MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
  • Independiente para el aseo
  • No presenta déficit de higiene
  • Sin riego para alteración de la integridad cutánea: Norton: 19

 

  • EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.
  • Paciente consciente, orientado y colaborador.
  • Sin hábitos tóxicos.

 

 

  • COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES Y OPINIONES
  • Comunicación conservada con sus familiares a través de llamadas y videollamadas
  • Comunicación y relación con el compañero de la habitación adecuada.
  • Comunicación con el personal del servicio adecuada
  • Presenta alteración del estado de animo

 

  • VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
  • No presenta problemas para practicar su religión

 

  • OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL
  • Paciente jubilado, pero realiza actividades recreativas en su vida habitual.

 

  • PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
  • Se reunía de manera habitual con sus familiares y amigos. Ahora debido a la situación ocasionada por la Covid-19, las reuniones se han suspendido.

 

 

  • APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES
  • Consciente de sus enfermedades, participa activamente en su proceso de salud y enfermedad.

DIAGNOSTICOS NANDA, INVERVENCIONES NIC Y RESULTADOS NOC [2][3][4]

 

00032  Patrón respiratorio ineficaz: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada

  • Relacionado con fatiga y manifestando por disnea
  • NOC:
  • Estado respiratorio: ventilación (0403)
  • Nivel de fatiga (0007)
  • Estado de los signos vitales (00802)

  • NIC:
    • Monitorización respiratoria (3350)
    • Manejo de la vía aérea(3140)
    • Oxigenoterapia (3320)
  • Actividades:
  1. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  2. Administrar broncodilatadores, si procede.
  3. Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
  4. Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede
  5. Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  6. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos.
  7. Observar si hay fatiga muscular (movimiento paradójico).
  8. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
  9. Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
  10. Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
  11. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  12. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
  13. Observar si hay signos de hipoventilación, inducida por oxígeno.

00092  Intolerancia a la actividad: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

  • Relacionado con el desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno y debilidad generalizada y manifestado por disnea de esfuerzo
  • NOC:
    • Resistencia (0001)
    • Conservación de la energía (0002)
    • Tolerancia a la actividad (0005)
    • Nivel de movilidad (0208)
    • Estado respiratorio (0415)

  • NIC:
    • Manejo de la Energía ((0180)
    • Fomento del ejercicio (0200)
    • Oxigenoterapia (3320)
    • Terapia de ejercicios: ambulación (0221)

  • Actividades:
  1. Determinar las limitaciones físicas del paciente
  2. Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones
  3. Observar al paciente por si aparecen excesos de fatiga física y emocional
  4. Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (taquicardia, diaforesis, frecuencia respiratoria)
  5. Favorecer la actividad física
  6. Instruir al paciente a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad
  7. Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de la energía
  8. Ayudar con el espirómetro de incentivo si procede
  9. Enseñar técnicas de respiración

 

00146   Ansiedad: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro, Es una señal de alerta que advierte de un  peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

  • Relacionado con el estado de salud y manifestado por expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.
  • NOC:
  • Nivel de ansiedad (1211)
  • Autocontrol de la ansiedad (1402)
  • NIC:
    • Disminución de la ansiedad (5820)
    • Escucha activa (4920)

  • Actividades:
  1. Proporcionar información respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  2. Escuchar con atención
  3. Crear un ambiente que facilite la confianza
  4. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
  5. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente

 

EVOLUCION

 

Durante el ingreso el paciente se ha mantenido estable a nivel respiratorio, precisando aporte de oxigeno en cánulas nasales manteniendo saturaciones de oxigeno 96 – 97%, los primeros días disnea de mínimos esfuerzos, bien tolerada y con evolución favorable, por lo que  al alta domiciliaria no precisa. Afebril. Función renal normalizada y anticoagulación ajustada (Adiro 100).

Se recomienda acudir a su centro de atención primaria en 10 días para la realización de nuevo estudio de PCR. Una vez negativizada se pondrá en contacto con servicio de Hematología y se le citará en consultas para sus controles habituales.

Pendiente acudir a consultas de enfermería de cardiología para la realización de HOLTER.

Continuar el tratamiento según pauta e hidratación abundante (aprox. 1.5l/24 horas).

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018
  4. MUNDO ENFERMERO – WORLD NURSING [Internet]. Mundoenfermero.com. [cited 2021 Mar 23].Available from: https://www.mundoenfermero.com/