Proceso de atención de enfermería en paciente crítico por shock séptico y pancitopenia
Autora principal: Cristina Artaso Lapeña
Vol. XVI; nº 12; 651
Nursing care plan in critical patient with septic shock and pancytopenia
Fecha de recepción: 10/05/2021
Fecha de aceptación: 21/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 651
AUTORES
Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Teresa Martínez Lamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza,España.
Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
En este artículo vamos a abordar la elaboración y evaluación de un proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un paciente de 54 años que ingresa en nuestra unidad de cuidados intensivos (UCI) por shock séptico de origen biliar y pancitopenia por la unión en su tratamiento de Metotrexate y Metamizol. Dicho paciente, a su llegada a la unidad presenta cuadros de convulsiones observándose una hemorragia subaracnoidea en el TAC.
A la mañana siguiente de su ingreso, realizamos sobre el paciente la valoración de enfermería a través de las 14 necesidades de virginia Henderson, obteniendo una serie de diagnósticos enfermeros sobre los que sacamos unos objetivos, intervenciones y actividades de enfermería a llevar a cabo.
A los 20 días del ingreso, se realiza una evaluación sobre los diagnósticos y objetivos marcados previamente. Aunque no todos ellos se han podido solventar completamente debido al estado del paciente, en su mayoría ha habido una mejora sustancial y se ve como se ha conseguido evitar la mayoría de los riesgos que habíamos encontrado en la primera valoración del paciente.
Palabras clave: plan de cuidados de enfermería, cuidados de enfermería, críticos, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
In this article we will address the development and evaluation of a nursing care plan (NCP) for a 54-year-old patient admitted to our intensive care unit (ICU) for septic shock of biliary origin and pancytopenia caused by the combination of methotrexate and metamizole in his treatment. On arrival at the unit, the patient presented seizures, also a subarachnoid hemorrhage was observed in the CAT scan.
The morning after his admission, we carried out a nursing assessment of the patient using the 14 needs of Virginia Henderson, obtaining a series of nursing diagnoses from which we drew up objectives, interventions and nursing activities to accomplish.
20 days after admission, an assessment is made of the previous diagnoses and objectives set. Although not all of them have been completely solved due to the patient’s condition, there has been a substantial improvement in most of them, and it can be seen that most of the risks that we had found in the first assessment of the patient have been avoided.
Keywords: nursing care plan, nursing care, critical care, NANDA, NIC, NOC.
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra
revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 54 años que ingresa en UCI por shock séptico de origen biliar complicado con pancitopenia de posible origen farmacológico y Hemorragia Subaracnoidea espontánea.
Antecedentes personales
- Sin alergias conocidas
- Artritis reumatoide.
El paciente vive en su domicilio con su familia, autónomo para las ABVD.
Tratamiento habitual
- Metotrexate 15 mg (1 vez a la semana, última el domingo 14/03)
- Acfol
- Enantyum 25 1/8
- Nolotil
Motivo de ingreso
Paciente de 54 años que comienza de madrugada con dolor en hipocondrio y fosa renal derechos muy intensos por lo que acude urgencias del Hospital Quirón donde se diagnostica de cólico renal (radiografía abdomen con piedra en riñón derecho) y se da de alta con analgesia.
Desde entonces presenta en domicilio malestar general con sensación distérmica sin fiebre termometrada, cefalea y alteración deposicional con diarreas de 2-3 veces al día.
A los cuatro días, es derivado del H. Quirón por malestar general y sospecha de aplasia medular (4.000 plaquetas, 600 neutrófilos, 700 leucocitos) secundario a toxicidad de metotrexate y metamizol. En la analítica destaca insuficiencia renal aguda (Cr: 2.9 mg/dl) y en se aprecia FA rápida por lo que se administra 300 mg de amiodarona + ceftriaxona.
Se comenta el caso con hematología quien confirman citopenias en sangre periférica, sin haber observado elementos atípicos en la extensión (sin antecedentes conocidos de cuadro hematológico se conoce que está en tratamiento con Metotrexate y ahora cuadro séptico inestable secundario colecistitis de varios días de evolución para el que ha precisado nolotil).
ID: Pancitopenia de posible origen mixto secundaria a metotrexate + cuadro infeccioso grave + toma nolotil, en principio hay que pensar que es reversible.
En Urgencias presenta mal estado general con tendencia hipotensión, taquicárdico con FA 150 lpm y taquipneico con fluctuación del nivel de consciencia. Se extraen HC y urocultivos y se inicia antibioterapia con Tazocel empírico.
Se hace ECO abdominal donde se aprecian signos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda, alitiásica. Vía biliar intrahepática y porción visualizada de colédoco de calibre normal. Moderada cuantía de ascitis, de predominio en pelvis y FID.
Se decide completar estudio con TAC abdominal:
- Vesícula biliar alitiásica y con signos de colecistitis aguda.
- Líquido libre intraperitoneal perihepático, en gotiera paracólica derecha y pelvis.
- Uropatía obstructiva derecha secundaria a litiasis de 6 mm alojada en uréter lumbar derecho.
Durante el procedimiento el paciente presenta una crisis tónico-clónica generalizada con recuperación espontánea y se realiza TAC craneal donde se observa HSA distribuida por surcos de la convexidad bilateral, surco interhemisférico y en valle Silviano derecho.
Comentado con cirugía general de momento actitud expectante. Recomiendan comentar caso con radiología intervencionista para valorar drenaje percutáneo.
Ingresa en UCI, consciente, orientado, colaborador, hemodinámicamente estable con TAs 110/75, en FA a 140 lpm.
A la exploración presenta abdomen blando y depresible, no signos de irritación, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho.
AC: sin soplos AP: mvc, sin ruidos añadidos
A su llegada, se monitoriza electrocardiograma, pulsioximetría, tensión invasiva (arteria) y no invasiva (PANI), se extrae analítica sanguínea y se realiza ECG y placa de tórax.
Paciente portador de dos catéteres venosos periféricos y gafas nasales a 2L con saturaciones de 100%.
Se canaliza catéter venoso central femoral izquierdo y Sonda vesical nº14 para control hídrico.
Ante la situación de pancitopenia y shock séptico se decide optimizar tratamiento y posteriormente valorar colocación de drenaje de vía biliar.
Diagnóstico medico:
- Shock séptico biliar
- Pancitopenia
Situación actual
Shock séptico (procalcitonina 12 ng/ml de probable origen biliar, ecografía con signos de colecistitis + dolor lumbar/hipocondrio derecho días previos) + pancitopenia (probable origen medicamentoso: metamizol), con HSA espontánea (disminución nivel conciencia en domicilio + cefalea + crisis comicial).
A las pocas horas de ingreso en UCI presenta nuevo episodio crisis convulsiva generalizada tónico-clónica que cede con 10 mg de midazolam iv quedando en estado postcrítico sin recuperación del nivel de consciencia por lo que se procede a IOT urgente (se aspira abundante sangre, Cormack I).
Evolución hacia shock vasopléjico con necesidad de soporte vasoactivo a dosis altas para mantener TAM 70 mmHg, en FA rápida a 150 ppm por lo que se inicia perfusión de amiodarona.
Ante la situación de pancitopenia y sangrado activo (Hemorragia Subaracnoidea, HSA) con caída de Hb (9 a 7.4 g/dl) se transfunden 2 CH + 4 pool plaquetas, rentando dichas transfusiones ascendiendo las plaquetas a 12.000 y Hb: 9.9.
En las siguientes horas presenta discreta mejoría hemodinámica, manteniendo TAM 70 y diuresis > 0.5 ml/kg/h con ligero descenso de lactato y mejoría del medio interno.
Destaca marcado edema conjuntiva con exoftalmos manteniendo pupilas mióticas arreactivas por lo que ante la sospecha de posible edema cerebral y ausencia de neuromonitorización se decide administrar 150 mg de suero hipertónico y se comenta el caso con neurocirugía quien recomienda realizar TAC mañana y valorar sensor de PIC si mejoran las plaquetas.
TAC craneal sin cambios respecto a previo (HSA)
EEG (con suspensión de MDZ 2h previas y con dosis de PPF menor 2.4mg/kg/h + levetiracetam 1g/12h): actividad de fondo muy deprimida, con aislados brotes de actividad cerebral muy enlentecido y de baja amplitud, de breve duración (1-2 seg) posiblemente condicionados por el tratamiento. Tras la realización de estímulos sonoros y dolorosos se registra actividad cortical. No se registra grafoelementos de morfología epileptiforme actualmente.
Petequias de predominio en tronco y EESS. No sangrado bucal ni hemoptisis.
Signos vitales:
- Tensión arterial: 109/58 (79) mmHg
- Frecuencia Cardiaca 66 ppm
- Frecuencia Respiratoria 15 rpm
- Saturación Oxígeno 100%. Respirador en CMV 50%, PEEP 5, Presión pico 23, Volumen tidal 489, Volumen minuto 8.9.
- Temperatura 36.6ºC
- Glucemia 130 mg/dl
- BIS 0
Exploración física
- Talla 170cm
- Peso 70 kg
- IMC: 24.22
- Estado neurológico en coma inducido. Glasgow 3
- Pupilas isocóricas reactivas de 1,5 cm de diámetro
- Petequias en tronco y EESS.
- Escala de Norton valorada en 7. Paciente de alto riesgo
- Estado físico: Regular (2)
- Estado mental: Coma (1)
- Actividad: Inmóvil (1)
- Movilidad: Encamado (1)
- Incontinencia: una (2)
Medidas generales:
- Tubo Orotraqueal del nº8 a 24 cm en comisura labial.
- Posición de la cama en Semi-Fowler a 30º con el cuello en posición neutra.
- Sonda Nasogástrica en aspiración continua a -40.
- Control glucemias c/6h según orden médica.
- Sonda vesical con control horario de diuresis.
Tratamiento actual
Fármacos de perfusión continua
- Suero Fisiológico al 0.9% 2000 cc en 24h
- Hidrocortisona 400 mg en 100 cc de SF a 4 ml/h
- Midazolam 300 mg en 100 cc de SF a 5ml/h
- Cloruro Mórfico 40 mg en 100 cc de SF a 4 ml/h
- Noradrenalina 50 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a 25 ml/h (para TAm 65-70 mmHg)
- Propofol al 2% a 17 ml/h
- Trangorex 900 mg en 250 cc SGdo a 3 ml/h
Fármacos en bolo
- Filgastrim 300 mg cada 24h
- Gluconato Cálcico 904 mg cada 8h
- Levetiracetam 1000 mg cada 12h
- Meropenem 2 g cada 8h
- Omeprazol 40 mg cada 24h
- Vitamina K 10 mg cada 8h
- Insulina rápida según pauta cada 4h
- Paracetamol 1g c/8h si fiebre.
Administración puntual
- 2 concentrados de Hematíes, 2 bolsas de Plasma fresco (600 cc en total) y 3 Pool plaquetas.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respiración / Circulación. Respirar normalmente
Constantes vitales: TA 109/58 (79) mmHg con NAD, FC 66 ppm con TGX, FR 15 rpm, Sat O2 100%.
Paciente intubado con respirador en CMV 50%, PEEP 5, Presión pico 23, Volumen tidal 489, Volumen minuto 8.9
Normoventilado sin ruidos añadidos.
Secreciones fluidas y escasas.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Vía aérea aislada con TOT conectado ventilación mecánica invasiva. Drogas vasoactivas y antiarrítmicos para mantener constantes vitales estables.
Alimentación / Hidratación. Comer y beber adecuadamente
Talla 170 cm, peso 70 kg, IMC 24.22.
Sin alergias alimentarias conocidas.
Normohidratado con tratamiento de sueroterapia, 2000cc/24h.
En dieta absoluta, portador de SNG en aspiración continua.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Dieta absoluta. SNG en aspiración continua
DATOS A TENER EN CUENTA. Control de derivado gástrico.
Eliminación. Eliminar por todas las vías corporales
Control de esfínteres previo a ingreso.
Portador de SV y no control de esfínter anal por situación de coma inducido.
Diuresis espontánea sin necesidad de diuréticos.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No control de esfínter anal. Portador de SV.
DATOS A TENER EN CUENTA: Control de balance hídrico.
Movilización. Moverse y mantener posturas adecuadas
Autónomo para las AIVD y con vida activa previo a ingreso.
Encamado e inmóvil derivado del estado de coma anestésico en el que se encuentra el paciente.
Posición de la cama en semi-fowler a 30º con el cuello en posición neutra debido a la confirmación de Hematoma subaracnoideo.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Encamado e inmóvil en situación de coma.
DATOS A TENER EN CUENTA: Movilización de acuerdo a situación de HSA.
Reposo / Sueño. Dormir y descansar
No valorable debido a situación clínica de coma inducido farmacológicamente.
Vestirse / Desvestirse. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse
Autónomo en las AIVD previo al ingreso.
Actualmente en coma inducido farmacológicamente. Necesidad cubierta por el personal de la unidad.
Termorregulación. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente.
Afebril. En tratamiento con antibioterapia y paracetamol según temperatura.
Necesidad cubierta por el personal de la unidad.
Higiene / Piel. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
Norton actual de 7.
Encamado e inmóvil a causa de su situación actual de salud.
No se observan úlceras por presión.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Escala Norton de 7, riesgo alto de deterioro de la integridad cutánea. Precisa aseo completo por parte del personal de enfermería.
DATOS A TENER EN CUENTA. Portador de colchón antiescaras. Vigilancia de la integridad cutánea.
Seguridad. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Neurológicamente con Glasgow 3. Barandillas bajadas
Portador de múltiples catéteres y sondas de inserción que precisan vigilancia de signos de infección.
Comunicación. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
Paciente sin déficits sensoriales.
No valorable actualmente por situación de coma inducido.
Creencias y Valores. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores
No valorable actualmente por situación de coma inducido.
Trabajar/realizarse. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
Actualmente de baja por enfermedad.
Ocio. Participar en actividades recreativas
No valorable actualmente por situación de coma inducido.
Aprender. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
No valorable actualmente por situación de coma inducido.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NIC-NOC)
Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201) r/c lesión cerebral (Hemorragia Subaracnoidea)
Resultados NOC:
- (0406) Perfusión tisular: cerebral
Ver Tabla 1 - (0909) Estado neurológico
Ver Tabla 2
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
- 0844 Cambio de posición: neurológico.
- Colocar en la posición terapéutica designada.
- Proporcionar apoyo adecuado al cuello
- Colocar en una cama de flujo de aire, si fuera posible.
- Mantener la alineación corporal correcta.
- Colocar con el cuello y la cabeza alineados.
- 2550 Mejora de la perfusión cerebral
- Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener dichos parámetros dentro de ese rango.
- Administrar y ajustar la dosis de fármacos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos.
- Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
- Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (30º) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.
- Administrar analgésicos, según corresponda.
- Monitorizar la aparición de signos de hemorragia.
- Monitorizar la presencia de signos de sobrecarga de líquidos (roncus, distensión de la vena yugular, edema, aumento de las secreciones pulmonares).
- 2620 Monitorización neurológica
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidades de reacción de las pupilas
- Vigilar las tendencias de la escala de coma de Glasgow.
- Monitorizar los signos vitales.
- Comprobar el estado respiratorio.
- Vigilar el reflejo corneal.
- Comprobar el reflejo tusígeno y nauseoso.
Deterioro de la ventilación espontánea (00033) r/c alteración del metabolismo m/p disminución de la cooperación.
Resultados NOC:
- (0415) Estado respiratorio
Ver Tabla 3
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
- 3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
- Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
- Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, crisis comiciales, dolor…) que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación.
- Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
- Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
- Controlar la lesión de la mucosa bucal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o desintubaciones no programadas.
- Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
- Asegurarse de que las alarmas del ventilador están
- Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
- Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el tratamiento.
Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) r/c inmovilidad m/p residuo gástrico de color bilioso y aumento del residuo gástrico.
Resultados NOC:
- (1015) Función gastrointestinal
Ver Tabla 4
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
- 0430 Control intestinal
- Anotar la fecha de la última defecación.
- Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
- Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
- Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
- 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal
- Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.
- Verificar la colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro.
- Conectar la sonda para que aspire, según corresponda.
- Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido nasogástrico drenado.
- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda.
Riesgo de infección (00004) r/c procedimientos invasivos (TOT, SV, SNG, catéteres venosos y arteriales)
Resultados NOC:
- (0703) Severidad de la Infección
Ver Tabla 5
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
- 1876 Cuidados del catéter urinario
- Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
- Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
- Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas para evitar la contaminación ascendente=.
- Realizar cuidados rutinarios del meato ureteral con agua y jabón durante el baño diario.
- Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
- Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
- 4220 Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC)
- Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
- Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
- Poner la fecha y la hora en el apósito.
- Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, lesiones de tendones o nervios, descompensación cardiaca, dificultad respiratoria o embolia por el catéter.
- Observar si has signos de flebitis.
- Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro
- 3304 Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía
- Usar guantes y equipo/ropa de protección para el cuidado bucal y cambiar los guantes para evitar la contaminación cruzada durante la higiene bucal.
- Monitorizar la capacidad oral, labios, lengua, mucosa bucal y el estado de los dientes.
- Aspirar la tráquea, la cavidad oral y, a continuación, la nasofaringe para eliminar las secreciones por encima del balón del tubo orotraqueal (TOT) con el fin de disminuir el riesgo de aspiración.
- Considerar el uso de la aspiración y drenaje subglótico continuos con TOT diseñado específicamente en pacientes que llevan más de 72 horas con ventilación mecánica.
- Mantener el cabecero de la cama elevado a 30-45º, salvo que esté contraindicado.
- Controlar la profundidad del TOT.
Riesgo de úlcera por presión (00249) r/c agentes farmacológicos (coma farmacológico).
Resultados NOC:
- (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Ver Tabla 6
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
- 3540 Prevención de úlceras por presión
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala Norton).
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
- Mantener la ropa de cama limpia y seca, sin arrugas.
- Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
- Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.
- Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
- Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
- 3590 Vigilancia de la piel
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
- Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
- Observar si hay zonas de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas
Déficit de autocuidado: baño (00108) relacionado con la alteración de la función cognitiva manifestado por deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.
Resultados NOC:
- (0301) Autocuidados: baño.
Ver Tabla 7
Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:
- Ayuda con el autocuidado: baño e higiene (1801): Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada
- Controlar la integridad cutánea del paciente.
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
EVALUACIÓN
Tras 20 días en nuestra unidad. El paciente se encuentra consciente, orientado y con PC de Dexdor a dosis bajas para mayor confort, puesto que está en vías de destete del respirador.
Hemodinámicamente en mejora, continua con NAD en descenso (actualmente a 1-2 ml/h) para TAm de 60-65 mmHg y sin necesidad de perfusión continua de Trangorex, manteniendo un ritmo sinusal de 80-90 ppm.
Respecto al diagnóstico de enfermería de riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz, indicar que la HSA ha remitido, el paciente no presenta pérdidas de memoria, pero si temblores esenciales en extremidades superiores y muecas faciales. Intenta comunicarse con nosotros de forma verbal no siendo posible por traqueotomía aun no fenestrada, pero nos entiende perfectamente y se hace entender por gestos y una tabla con imágenes y letras. VER TABLA 8
En relación al deterioro de la ventilación espontánea. Actualmente con traqueotomía alternando según tolerancia respirador en modo ESPONTÁNEO (con FiO2 de 40%, PEEP de 5 y PSoporte de 7) con tubo en T Ventimask (50% y flujo de 15l’). Bien tolerado manteniendo escaso trabajo respiratorio y buenas saturaciones (>95%).
Las secreciones son abundantes y espesas, pero de coloración normal, sin presencia de colonización en esputo (BAS rutinario 1 vez por semana en la unidad). VER TABLA 9
En cuanto a motilidad gastrointestinal disfuncional, cuando dejo de salir de forma continua contenido gástrico por SNG de aspiración. Se inició nutrición enteral (NET). A día de hoy es portador de Sonda nasogástrica de alimentación, nutrición enteral bien tolerada a dosis plenas (60 ml/h) pero especial para diarreas puesto que en los últimos 3 dias lleva una media de 3 deposiciones blandas y/o semilíquidas al día. Débitos a través de la SNG por turno de 0-20 ml según el turno de consistencia alimenticia. VER TABLA 10
Tras los cuidados realizados, el riesgo de infección y el riesgo de úlceras por presión se han podido evitar casi al completo. No ha presentado ninguna infección por los procedimientos invasivos, pero si presenta un leve enrojecimiento en la zona sacra y edemas en EESS a pesar de las movilizaciones, aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados y la colocación de almohadas antiedemas. VER TABLAS 11 y 12
A pesar de la evolución dada por el paciente en este tiempo, el diagnóstico de déficit de autocuidado: baño, sigue siendo realizado por el personal de la unidad, puesto que el paciente aún está débil para realizarlo por sí mismo, aunque si muestra interés por ayudar y colaborar en lo que puede. VER TABLA 13
Ver Tablas
BIBLIOGRAFÍA
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- Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición española. Barcelona: Elsevier; 2014
- Valdespina C. Clasificaciones NANDA, NOC, NIC 2018-2020. 1ª Edición. Leioa. SALUSPLAY editorial. 2019.