Inicio > Enfermería > Caso clínico: PAE en paciente ingresado por infección de herida quirúrgica tras colocación de prótesis de rodilla

Caso clínico: PAE en paciente ingresado por infección de herida quirúrgica tras colocación de prótesis de rodilla

Caso clínico: PAE en paciente ingresado por infección de herida quirúrgica tras colocación de prótesis de rodilla

Autora principal: Cristina Blázquez Martínez

Vol. XVI; nº 23; 1095

Clinical case: NAP in a patient admitted for infection of a surgical wound after placement of a knee prosthesis

Fecha de recepción: 22/10/2021

Fecha de aceptación: 30/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1095

AUTORAS

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social, España.

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

INFORME:

Mujer de 75 años que acude a urgencias por dolor y edema en extremidad inferior, además de secreción purulenta en herida quirúrgica. Fue intervenida de prótesis de rodilla izquierda hace 13 días.

El día anterior de acudir a urgencias se le retiraron todas las grapas y presentaba enrojecimiento y rubor en la zona de la herida quirúrgica.

Se decide ingreso en unidad de traumatología para tratamiento antibiótico intravenoso e intervención quirúrgica para drenar contenido purulento.

REPORT:

A 75-year-old woman who came to the emergency room due to pain and edema in the lower limb, as well as purulent discharge from the surgical wound.

She was operated on for a left knee prosthesis 13 days ago. The day before she went to the emergency room, all the staples were removed and she presented redness and flushing in the area of the surgical wound. She decided to enter the trauma unit for intravenous antibiotic treatment and surgical intervention to drain purulent contents.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial (HTA).
  • Diabetes Mellitus tipo 2 (DM).
  • IQ: hernia inguinal derecha en 2005. Prótesis de rodilla izquierda hace 13 días.

Medicación habitual:

  • Enalapril 10mg en desayuno para tratar HTA.
  • Metformina 850mg en desayuno y cena para tratar DM.
  • Analgesia habitual a demanda para dolor de la extremidad.

Alergias: Intolerancia a la lactosa.

Exploración general:

  • Tensión Arterial (TA): 152/75 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca (FC): 86 lpm.
  • Saturación de oxígeno basal: 94%.
  • Temperatura: 38.5ºC.
  • Glucemia: 131 mg/dl.
  • Presenta la extremidad inferior izquierda con edema generalizado, enrojecimiento, hipertermia y secreción en herida quirúrgica.

Pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea completa.
  • Radiografía de rodilla izquierda.
  • Ecografía de rodilla izquierda.
  • Cultivo de exudado de herida quirúrgica.
  • Prueba de Covid.

DIAGNÓSTICO:

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047) RELACIONADO CON HIPERTERMIA, SECRECIONES, EDEMA, DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD FÍSICA MANIFESTADO POR INFECCIÓN.

Traumatología: Paciente que acude a urgencias por cuadro de infección en herida quirúrgica tras intervención hace 13 días.

Se decide intervención quirúrgica para drenar exudado y limpiar el lecho de la herida.

 

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M. GORDON

Patrón 1: Percepción de mantenimiento de la salud.

La paciente vive con su marido en su domicilio habitual. Autónoma para las actividades básicas vida diaria (ABVD) e instrumentales. Cuenta con el apoyo de sus dos hijos en determinadas ocasiones. En domicilio, conoce la medicación que toma para cada una de sus patologías y refiere hacerlo correctamente. Tras su ingreso en el hospital, la paciente ha perdido movilidad e independencia, por lo que la paciente toma la decisión de buscar ayuda externa para las tareas del hogar y necesidades.

La paciente refiere que en la actualidad su estado de ánimo se ha visto disminuido debido a los cambios en su salud y alteración en la movilidad.

 

NANDA

RIESGO DE SÍNDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO (00231): Susceptible de padecer un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud (discapacidad).

NOC

  • Conducta de prevención de caídas (1909)

Indicadores:

  • Utiliza zapatos bien ajustados con cordones (190910)
  • Utiliza alfombrillas de goma en la bañera/ducha (190914)
  • Pide ayuda (190923)
  • Nivel de autocuidado (0313)

Indicadores:

  • Controla su propia medicación no parenteral (31315)
  • Reconoce necesidades de seguridad en el hogar (31314)
  • Mantiene higiene personal (31305)

NIC

  • Asesoramiento nutricional (5246)

Actividades:

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
  • Control del estado de ánimo (5330)

Actividades:

  • Vigilar el estado físico de la paciente (peso corporal e hidratación).
  • Animar a la paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
  • Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.

Patrón 2: Nutricional-metabólico

Paciente que mantiene una buena hidratación y presenta sobrepeso. Refiere comer de todo menos lactosa, debido a su intolerancia. Conserva toda su dentadura. Peso 60kg. Talla 150 cm. Tª 38.5ºC. Durante y tras el ingreso presenta pérdida de apetito y disminuye la ingesta de líquidos ya que su estado anímico se ha visto alterado. Durante el ingreso lleva una dieta basal.

En la extremidad inferior izquierda está edematizada y en la herida quirúrgica presenta calor, rubor, enrojecimiento y supura. Es intervenida quirúrgicamente para limpieza de infección de la misma.

NANDA

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00025): Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

NOC

  • Hidratación (0602)

Indicadores:

  • Ingesta de líquidos (60215)
  • Membranas mucosas húmedas (60202)
  • Turgencia cutánea (60201)

NIC

  • Manejo de líquidos (4120)

Actividades:

  • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
  • Monitorizar los signos vitales según corresponda.

 

NANDA

SOBREPESO (00233): Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesiva para su edad y sexo.

NOC

  • Conocimiento: manejo del peso (1841)

Indicadores:

  • Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso (184106)
  • Estados emocionales que desencadenan una alimentación no saludable (184113)
  • Estrategias para modificar la conducta (184117)

NIC

  • Modificación de la conducta (4360)

Actividades:

  • Ayudar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
  • Ayudar a la paciente a identificar incluso los pequeños éxitos logrados.

NANDA

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047): Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

NOC

  • Control del riesgo: proceso infeccioso. (1924)

Indicadores:

  • Identifica signos y síntomas de infección. (192405)
  • Mantiene un entorno limpio (192411)
  • Utiliza precauciones universales (192414)
  • Practica la higiene de manos (192415)
  • Perfusión tisular: periférica (0407)

Indicadores:

  • Temperatura de extremidades caliente (40710)
  • Edema periférico (40712)
  • Dolor localizado en extremidades (40713)

NIC

  • Vigilancia de la piel (3590)

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:

  • Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

NANDA

HIPERTERMIA (00007): temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC

  • Control del riesgo: hipertermia (1922):

Indicadores:

  • Identifica signos y síntomas de la hipertermia (192202)
  • Controla los cambios en el estado general de salud (192223)

 

  • Nivel de malestar (2109)

Indicadores:

  • Dolor (210901)
  • Estrés (210906)
  • Inquietud (210914)
  • Pérdida de apetito (210925)

NIC

  • Regulación de la temperatura (3900)

Actividades:

  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
  • Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

 

  • Monitorización de los signos vitales (6680)

Actividades:

  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Patrón 3: Eliminación

La paciente no presenta incontinencia ni retención urinaria ni fecal. Realiza una deposición diaria normal.

Este patrón no se encuentra alterado.

Patrón 4: Actividad – ejercicio

Durante el ingreso y tras el mismo, su ejercicio y movilidad se ha visto disminuida, es decir, alterada. No ha presentado caídas en los últimos meses.

En urgencias, TA:152/75 mmHg, FC: 86 lpm.

A la hora de la deambulación, precisa de ayuda (muletas) y se fatiga con el mínimo esfuerzo.

Se le realiza el índice de Barthel (ABVD), obteniendo un resultado de 80 puntos, es decir, dependencia leve.

NANDA

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085): Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC

  • Equilibrio (0202)

Indicadores:

  • Mantiene el equilibrio al levantarse al levantarse desde la posición de sentado (20213)
  • Mantiene el equilibrio en bipedestación (20201)

NIC

  • Terapia de ejercicios: ambulación (0221)

Actividades:

  • Aconsejar a la paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
  • Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
  • Fomento del ejercicio (0200)

Actividades:

  • Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  • Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.

NANDA

FATIGA (00093): Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

NOC

  • Tolerancia de la actividad (0005)

Indicadores:

  • Color de piel (507)
  • Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad (508)
  • Sueño (0004)

Indicadores:

  • Calidad del sueño (404)
  • Hábito de sueño (407)
  • Dolor (425)

NIC

  • Mejorar el sueño (1850)

Actividades:

  • Determinar el patrón del sueño/vigilia de la paciente.
  • Observar/ registrar el patrón y número de horas de sueño de la paciente.
  • Mejorar el afrontamiento (5230)

Actividades:

  • Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.

Patrón 5: Sueño – descanso

Desde el ingreso la paciente precisa de medicación para dormir debido a la alteración de la situación.

NANDA

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO (00165): Patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia para proporcionar reposo y mantener el estilo de vida deseado, que puede ser reforzado.

NOC

  • Descanso (0003)

Indicadores:

  • Calidad del descanso (303)
  • Tiempo del descanso (301)
  • Respuesta a la medicación (2301)

Indicadores:

  • Efectos terapéuticos esperados presentes (230101)

NIC

  • Manejo ambiental: Confort (6482)

Actividades:

  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
  • Mejorar el sueño (1850)

Actividades:

  • Determinar el patrón del sueño/vigilia de la paciente.
  • Observar/ registrar el patrón y número de horas de sueño de la paciente.
  • Mejora de la autoconfianza (5395)

Actividades:

  • Proporcionar información sobre la conducta deseada.
  • Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
  • Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.
  • Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la conducta.

NANDA

TRASTORNO PATRÓN DEL SUEÑO (00198): Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

NOC

  • Nivel de fatiga (0007)

Indicadores:

  • Pérdida del apetito (704)
  • Estado de ánimo deprimido (703)
  • Calidad del sueño (720)
  • Calidad del descanso (719)

NIC

  • Terapia de relajación (6040)

Actividades:

  • Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
  • Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.
  • Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas seleccionadas.
  • Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que pueden quedarse dormido.
  • Facilitar la meditación (5960)

Actividades:

  • Proporcionar tiempo de tranquilidad, libre de interrupciones.
  • Escoger un ambiente tranquilo y apacible.
  • Sugerir al paciente que use ropa cómoda.
  • Animar al paciente a meditar durante unos 10 minutos cada día, hasta ir incrementando el tiempo según lo desee a unos 25 minutos, o dos veces al día.

 

Patrón 6: Cognitivo – perceptual

Consciente y orientado en tiempo y espacio. Sin alteración de los órganos de los sentidos. Conversación fluida y discurso coherente. Refiere dolor agudo en extremidad inferior izquierda.

NANDA

DOLOR AGUDO (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos: inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC

  • Nivel del dolor

Indicadores:

  • Pérdida de apetito (210215)
  • Dolor referido (210201)
  • Tensión muscular (210209)

NIC

  • Administración de analgésicos

Actividades:

  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto

La paciente refiere estar preocupada por su situación (disminución de la movilidad e infección en herida quirúrgica). En cuanto a su estado de ánimo, la encontramos desanimada.

NANDA

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120): Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.  

NOC

  • Autoestima (1205):

Indicadores:

  • Aceptación de las propias limitaciones (120502)
  • Verbalización de autoaceptación (120501)

 

NIC

  • Control del estado de ánimo (5330)

Actividades:

  • Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
  • Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/ líquidos, evacuación).
  • Ayuda a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.
  • Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
  • Mejorar el afrontamiento (5230)

Actividades:

  • Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.
  • Apoyo emocional (5270):

Actividades:

  • Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

NANDA

IMPOTENCIA (00125): Estado de pérdida real o percibida del control o la influencia sobre los factores o eventos que afectan el bienestar, la vida personal o la sociedad.  

NOC

  • Aceptación: Estado de salud (1300)

Indicadores:

  • Reconoce la realidad de la situación de salud (130008)
  • Realiza las tareas de autocuidado (130014)
  • Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803)

Indicadores:

  • Signos y síntomas de la enfermedad (180306)
  • Complicaciones potenciales de la enfermedad (180309)
  • Beneficios del control de la enfermedad (180315)

NIC

  • Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

Actividades:

  • Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
  • Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
  • Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.
  • Potenciación de la autoestima (5400)

Actividades:

  • Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.
  • Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
  • Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
  • Observar los niveles de autoestima a lo largo del tiempo, según corresponda.

 

 

Patrón 8: Rol – relaciones

Hasta el momento del ingreso vive acompañada de su marido. Tiene dos hijos que están independizados y casados. En ocasiones, cuando es preciso, tiene el apoyo de sus hijos. Tras el ingreso pide ayuda externa para sus necesidades.

La paciente refiere que tiene muy buena relación con sus amistades. Debido a la intervención quirúrgica de la rodilla, no hace planes con ellas.

 

Patrón 9: Sexualidad – reproducción

No se refieren alteraciones.

Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés

La paciente presenta un nivel de estrés elevado debido a la preocupación que le supone la situación en la que se encuentra. También se ve afectado su estado de ánimo.

Se ha adaptado a la situación, aunque de forma ineficaz.

NANDA

AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069): Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

NOC

  • Afrontamiento de problemas (1302):

Indicadores:

  • Utiliza el sistema de apoyo personal (130222).
  • Obtiene ayuda de un profesional sanitario (130223).
  • Se adapta a los cambios en desarrollo (130208).
  • Verbaliza la necesidad de asistencia (130214).
  • Modificación psicosocial: cambio de vida (1305).

Indicadores:

  • Expresa sentimientos permitidos (130507)
  • Utiliza apoyo social disponible (130513)
  • Conocimiento: manejo del estrés (1862).

Indicadores:

  • Factores que aumentan el estrés (186202)
  • Papel del estrés en la enfermedad (186208)
  • Beneficios de la dieta saludable (186218)
  • Técnicas de relajación efectivas (186214).

NIC

  • Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

Actividades:

  • Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
  • Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
  • Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.
  • Enseñanza: individual (5606)

Actividades:

  • Establecer una relación de confianza.
  • Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
  • Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
  • Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
  • Incluir a la familia, si es adecuado.
  • Acuerdo con el paciente (4420)

Actividades:

  • Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
  • Establecer objetivos en términos positivos.
  • Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
  • Instruir al paciente en los diversos métodos de seguimiento y registro de las conductas.

NANDA

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO (00158): Patrón de valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.

NOC

  • Bienestar personal (2002)

Indicadores:

  • Salud psicológica (200202)
  • Capacidad de afrontamiento (200208)
  • Nivel de estrés (1212)

Indicadores:

  • Cambio en la ingesta de alimentos (121211)
  • Inquietud (121213)
  • Trastornos del sueño (121214)

NIC

  • Facilitar la autorresponsabilidad (4480)

Actividades:

  • Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
  • Determinar si el paciente tiene conocimientos acerca del estado de los cuidados de salud.
  • Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.
  • Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.
  • Establecimiento de objetivos comunes (4410)

Actividades:

  • Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
  • Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
  • Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
  • Revaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

Patrón 11: Valores y creencias.

La paciente es creyente y practicante. Desea hablar con el capellán durante su estancia en el hospital.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M y Maas M. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC): Medición de Resultado en Salud. 6ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.
  1. Butcher H, Bulechek G, Dochterman J y Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.