Proceso de atención enfermera al paciente crítico con shock séptico. Caso clínico
Autora principal: Marta Burillo Naranjo
Vol. XVI; nº 23; 1096
Nursing care process for critical patient with septic shock. Clinical case
Fecha de recepción: 21/10/2021
Fecha de aceptación: 30/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1096
AUTORES
Marta Burillo Naranjo: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alberto Borobia Lafuente: enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Artaso Lapeña: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Teresa Martínez Llamazares: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Ana Velasco Sánchez: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Inés Gorosabel Armengol: enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente mujer de 62 años que ingresa desde Unidad de reanimación por cuadro de shock séptico secundario a peritonitis.A partir del caso descrito, se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados con diagnósticos NANDA. Los diagnósticos más relevantes que se han establecido son: “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea”, “Riesgo de infección”, “Déficit del volumen de líquidos”, “Limpieza ineficaz de las vías aéreas” y “Perfusión periférica ineficaz”
Palabras clave: Shock séptico, uci, plan de cuidados
ABSTRACT
A 62-year-old female patient admitted from the Resuscitation Unit for septic shock secondary to peritonitis.From the case described, the 14 needs of virginia henderson are assessed and a care plan is made with NANDA diagnoses. The most relevant diagnoses that have been established are: «Risk of deterioration of skin integrity», «Risk of infection», «Fluid volume deficit», «Ineffective cleaning of the airways» and «Ineffective peripheral perfusion»
Keywords: Septic shock, ICU, care plan
HISTORIA ACTUAL
Paciente de 62 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal, náuseas y vómitos de inicio súbito con disnea progresiva desde varias semanas de evolución. En la exploración física destaca abdomen peritonítico con aumento de reactantes fase aguda.
Se realiza TC abdominal donde se aprecia diverticulitis aguda de sigma perforada con signos de peritonitis (Hinchey III-IV) y se decide intervención quirúrgica urgente.
Hallazgos: Al entrar en cavidad abdominal se aprecia salida de material purulento y fecaloideo. Liberación de plastrón inflamatorio que engloba asas de intestino delgado con buena viabilidad. Disección de parietocólico izquierdo compleja y descenso laborioso del ángulo esplénico. Se realiza una sección del recto-sigma a nivel de la reflexión y se confecciona colostomía en flanco izquierdo. Se deja drenaje Blake 19.
Postoperatorio inicial en unidad de reanimación, donde presenta deterioro neurológico y respiratorio en las primeras horas, que precisa IOT urgente y posterior evolución a shock séptico con necesidad de noradrenalina a dosis altas y tendencia a oliguria. Ante la situación de inestabilidad y oliguria se decide traslado a UCI.
Ingresa en UCI intubada sedada con propofol + mórfico, bien adaptada al respirador con Fi02 0.5, manteniendo saturación >95%.
Hemodinámica inestable con necesidad de vasoactivos a dosis altas; NAD 0.6 mcg/kg/min, iniciada perfusión de hidrocortisona.
Abdomen distendido, en íleo. Doloroso a la palpación. Colostomía no funcionante. Se deja SNG en aspiración.
Estado de anasarca con importante edema con fóvea en extremidades inferiores.
Diuresis forzadas con perfusión de furosemida con aceptable respuesta en las últimas horas.
Se realiza analítica sanguínea completa, triple frotis, placa de tórax, hemocultivos y se monitoriza al paciente. Analítica: Hb 10,0 gr; plaquetas 224.000; act de prot 94%. ph:7.4, pCO2:39.2, PO2: 107. PAFi 214.
ANTECEDENTES PERSONALES
-Sin alergias conocidas.
-HTA, Obesidad.
-En seguimiento por Medicina Interna desde Febrero 2021 por anemia y nódulo pulmonar: estudio TC y PET que muestra nódulos sólidos en LSD hipermetabólicos, sospechosos de malignidad. La paciente rechaza realizar la PAAF o cualquier otra prueba.
– Medicación habitual: angiodrox 120mg 60 capsulas duras de liberación prolongada 1.0 cada 12 horas; amlodipino 5mg 30 comprimidos 1.0 cada 24 horas; tramadol/paracetamol 37,5mg/325mg 60 comprimidos 2.0 cada 8 horas; pramipexol 0,18 mg 30 comprimidos 0.5 cada 24 horas; torasemida 5 mg 30 comprimidos 1 cada 1 día; tramadol 50mg 60 cápsulas 6.0 cada 24 horas; candesartan 32 mg 28 comprimidos 1 cada 1 día.
CONSTANTES A SU LLEGADA
- TA: 125/61. Tras retirada de sedación muy HTA requiriendo Perfusión continua de clevidipino
- Tª: 36ºC
- SatO2: 99%
- FC: 68 lpm
PORTADORA DE
- CVC en vena yugular derecha
- Catéter Radial
- Drenaje JP abdominal derecho serohemático
- Colostomía izquierda no funcionante
- SNG en aspiración débito bilioso por íleo paralítico
- TOT 7.5cm. Conectada a respirador en la modalidad Volumen Control con FiO2 60%
- Herida quirúrgica con buen aspecto
MEDICACIÓN A SU LLEGADA A LA UNIDAD
1- Perfusiones continuas
- Hidrocortisona 300 mg en 100 ml de SF a 4 ml/h
- NAD a 12 ml/h
- PPF al 2% a 8 ml/h
- CLM 40 mg en 100 ml de SF a 4 ml/h
- Furosemida pura a 4 ml/h
- NPT a 63 ml/h
- Plasmalyte a 84 ml/h
** A lo largo del primer día precisa varias cargas de volumen
** Al tercer día se suspende sedación pudiendo cerrar a su vez la NAD y se inicia dexdor a 15 ml/h
** Dolor abdominal mal controlado a pesar de analgesia de primer escalón, que requiere poner en la movilización 0.05 mg de fentanilo
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de oxigenación
Paciente conectado a ventilación mecánica en modo Volumen Control con FiO2 50% y PEEP 8. Mantiene SatO2 >95%
Necesidad de nutrición e hidratación.
Obesidad diagnosticada. Presenta todas las piezas dentales. La nutrición se administra por vía parenteral. Abdomen distendido, en íleo. Se coloca SNG en aspiración
Necesidad de eliminación.
La paciente lleva sonda vesical mediante la que contabilizar el balance diario de líquidos. Colostomía por el momento no funcionante. Estado de anasarca.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Paciente sedada y relajada. Coma anestésico. Capacidad de movimientos anulada. Se coloca en colchón antiescaras
Necesidad de descanso y sueño.
Paciente en coma anestésico
Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
En la unidad los pacientes no llevan ropa
Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Afebril. Tª 36ºC
Necesidad de higiene e integridad de la piel.
Presenta colostomía izquierda, así como drenaje JP abdominal derecho y catéteres radial y venoso central. Incontinencia fecal. El personal de la unidad se encarga del aseo del paciente
Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Glasgow 3
Necesidad de comunicarse
El paciente habla castellano y no presenta ninguna deficiencia en el habla o la escucha. Actualmente se encuentra en coma inducido.
Necesidad de vivir según valores y creencias
No valorable.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
No valorable
Necesidad de participar en actividades recreativas.
No valorable.
Necesidad de aprendizaje.
No valorable.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física.
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
- 110101 Temperatura de la piel.
- 110103 Elasticidad.
- 110104 Hidratación.
NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.
Actividades:
- Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.
Actividades:
- Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
- Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
NIC (3590) Vigilancia de la piel.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
- Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
2) NANDA [00204] Perfusión periférica ineficaz r/c disminución del flujo arterial m/p alteración
del estado neurológico, respiratorio, cardiovascular y metabólico
NOC Estado circulatorio [0401]
Indicadores:
– (4000)] Presión sanguínea sistólica: Desviación moderada (3).
– (40135) PaO2 : Desviación leve (1).
– (40006) Pulsos periféricos: Desviación sustancial del rango (2).
– (40105) Presión venosa central: Desviación moderada del rango (3).
NIC (4250) Manejo del shock
– Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática, estado mental y diuresis.
– Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
– Controlar las tendencias de los parámetros hemodinámicos (p. ej., presión venosa central, presión arterial media, presión de enclavamiento de la arteria pulmonar/capilar pulmonar).
– Vigilar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad.
– Administrar líquidos i.v. mientras se controlan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda.
– Monitorizar el estado hiperdinámico del shock séptico tras la reanimación con líquidos (p. ej., aumento del gasto cardíaco, disminución de la resistencia vascular sistémica [RVS], piel enrojecida o temperatura aumentada).
– Administrar vasopresores, según corresponda.
– Iniciar la administración temprana de antibióticos y comprobar cuidadosamente su eficacia, según corresponda.
– Monitorizar el estado de hidratación, incluido el peso, diuresis horaria, así como entradas y salidas.
3) NANDA (00004) Riesgo de infección r/c herida quirúrgica y técnicas invasivas
NOC: (0703) Estado infeccioso
(70305) Drenaje purulento: Ninguno (5).
(70307) Fiebre: Moderado (3).
NIC (6540) Control de infecciones
– Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
– Usar guantes estériles, según corresponda.
– Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
– Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la
cabecera del paciente.
– Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las
directrices actuales.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
– Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.
4) NANDA [00027] Déficit del volumen de líquidos r/c con mecanismos de regulación comprometidos m/p hipotensión arterial
NOC (0601) Equilibrio hídrico
– 060101 Presión arterial: Sustancialmente comprometido (4)
– 060107 Entradas y salidas diarias equilibradas: Sustancialmente comprometido (4)
– 060112 Edema periférico Gravemente comprometido (5)
NIC (4120) Manejo de líquidos.
– Monitorizar el estado hemodinámico
– Evaluar la extensión del edema
– Vigilar el estado de hidratación
– Administrar líquidos, según corresponda
– Administrar diuréticos, según corresponda
– Llevar un registro preciso de entradas y salidas
NIC Manejo de la hipovolemia. Actividades:
– Administrar soluciones isotónicas IV prescritas para la rehidratación a un flujo apropiado, según corresponda.
– Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática
y reponer la volemia.
– Monitorizar los signos de deshidratación.
– Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda e inminente.
5) NANDA (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c coma anestésico, intubación orotraqueal
NOC (0410) Permeabilidad de las vías respiratorias
– (41004): Frecuencia respiratoria: Desviación leve del rango (4)
– (41007) Ruidos respiratorios: Desviación leve del rango (4)
NIC: (3160) Aspiración de las vías aéreas
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
– Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
– Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación
– Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
– Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
– Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
– Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
– Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.
EVALUACIÓN
Los diagnósticos enfermeros de este plan de cuidados fueron orientados hacia la curación del paciente y el manejo del shock séptico.
En relación al diagnóstico “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea” el paciente se fue de alta de la unidad sin presentar úlceras por presión, y como drenajes únicamente la colostomía, la cuál presentaba buen aspecto.
Mediante la fluidoterapia intensiva se consiguió una mejoría de la función renal, una diuresis horaria en rango y un balance hídrico adecuado. Además junto con el uso de vasopresores se lograron unos valores de presión arterial normales y una perfusión óptima de los tejidos.
La paciente estuvo intubada en coma anestésico durante tres días. Se realizó una ventana de sedación y se extubó sin incidencias.
El paciente evolucionó favorablemente, La estancia en uci se alargó durante ocho días. En el momento del alta y tras el tratamiento antibiótico los niveles de leucocitos y láctico en analítica eran normales. Se llevó a cabo una constante evaluación durante todo el proceso para garantizar unos cuidados óptimos.
Hubo una mejoría notable de los criterios NOC.
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.