Plan de cuidados para pacientes con ansiedad tras el diagnóstico de celiaquía. Caso clínico
Autora principal: Cristina Pérez Romero
Vol. XVI; nº 23; 1097
Care plan for patients with anxiety after the diagnosis of celiaquia. Clinical case
Fecha de recepción: 20/10/2021
Fecha de aceptación: 29/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1097
AUTORAS
Cristina Pérez Romero. Uci Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. España.
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Patricia Gómez Mayayo. Localiza en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.
RESUMEN
La enfermedad celiaca se define como una intolerancia permanente a las proteínas del gluten presentes en algunos cereales. El gluten provoca una reacción inflamatoria, de base inmune, en la mucosa del intestino delgado con la consecuente atrofia de las vellosidades intestinales.
La enfermedad celiaca presenta una gran variedad de signos y síntomas asociados. Las causas son desconocidas, pero se conoce que en su desarrollo participan factores genéticos, ambientales e inmunológicos.
Para diagnosticar la celiaquía se realizan varias técnicas de detección de anticuerpos y estudios genéticos, pero la biopsia intestinal sigue siendo la prueba definitiva.
El tratamiento es una dieta sin gluten. Este cambio en la dieta no solo conlleva un cambio en la alimentación, sino que puede repercutir a nivel social, emocional y económico. Enfermería juega un papel fundamental para conseguir que el paciente consiga llevar un buen manejo del tratamiento y de su nueva situación.
En este artículo se presenta un caso de celiaquía en la que la paciente tiene una mala capacidad de adaptación a la nueva situación y un afrontamiento al estrés inadecuada. A través de un programa multimodal, en el que se utilizaran técnicas cognitivo-conductuales, se realizará un plan de cuidados individualizado, siguiendo la taxonomía NANDA, NOC, NIC.
PALABRAS CLAVE
Celiaquía, gluten, cuidados enfermería
ABSTRACT
Celiac disease is defined as a permanent intolerance to the gluten proteins present in some cereals. Gluten causes an immune-based inflammatory reaction in the mucosa of the small intestine with the consequent atrophy of the intestinal villi.
Celiac disease has a wide variety of associated signs and symptoms. The causes are unknown, but it is known that genetic, environmental and immunological factors participate in its development.
Various antibody detection techniques and genetic studies are performed to diagnose celiac disease, but intestinal biopsy remains the definitive test.
Treatment is a gluten-free diet. This change in diet not only leads to a change in diet, but can also have a social, emotional and economic impact. Nursing plays a fundamental role in ensuring that the patient manages to manage the treatment and its new situation well.
This article presents a case of celiac disease in which the patient has a por ability to adapt to the new situation and inadequate coping with stress. Through a multimodal program, in which cognitive-behavioral techniques will be used, an individualized care plan will be carried out, following the NANDA, NOC, and NIC taxonomy.
KEY WORDS
Celiac disease, gluten, nursing care
INTRODUCCIÓN
La enfermedad celiaca se define como una intolerancia permanente a las proteínas del gluten presentes en algunos cereales: trigo, centeno, cebada y, posiblemente, avena (1,2). El gluten provoca una reacción inflamatoria, de base inmune, en la mucosa del intestino delgado con la consecuente atrofia de las vellosidades intestinales. Esta reacción provoca una dificultad en la absorción de macro y micronutrientes, lo que conlleva a estados carenciales con diferentes manifestaciones clínicas (3-4).
La enfermedad celiaca presenta una gran variedad de signos y síntomas asociados. Las causas son desconocidas, pero se conoce que en su desarrollo participan factores genéticos (antígeno HLA y anticuerpos específicos DQ2 y DQ8), ambientales (gluten) e inmunológicos (1,5).
La celiaquía se caracteriza por diarrea crónica, distensión abdominal, pérdida de peso, esteatorrea, edemas y deterioro progresivo del estado general (6). También se puede acompañar de estancamiento ponderal, disminución de la masa muscular, palidez, pelo fino, anorexia y cambios de humor (7).
Como posibles complicaciones a destacar mencionar el Linfoma no Hodgkin y los carcinomas, apareciendo normalmente en personas que no siguen el tratamiento dietético o en aquellos que se diagnostican de manera tardía. Para evitar estas complicaciones es importante hacer una detección precoz y un tratamiento oportuno, basado en la dieta sin gluten (8,9).
Para diagnosticar la celiaquía se realizan técnicas de detección de anticuerpos (anticuerpos específicos antitransglutaminasa tisular IgA e IgA sérica total), estudios genéticos de detección de halotipos HLA DQ2 y DQ8 y biopsia intestinal, siendo esta última la prueba definitiva. (6,8)
El tratamiento es una dieta sin gluten (DSG) con la que se normaliza la serología, se recuperan las vellosidades intestinales y disminuyen o desaparecen los diferentes síntomas, habiendo una mejoría notoria en el paciente y en su calidad de vida (6,8).
La celiaquía conlleva un cambio en la alimentación importante, cambio que puede repercutir a nivel social, emocional y económico. Enfermería tiene un papel fundamental para conseguir que el paciente consiga llevar un buen manejo del tratamiento y de su nueva situación (6,8). EL profesional de enfermería comunitaria debe realizar un seguimiento del paciente celiaco, informando, asesorando y fomentando el autocuidado (16).
METODLOGÍA
Para la elaboración del artículo se ha realizado una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica.
Las estrategias de búsqueda se han basado en la revisión de publicaciones disponibles en las siguientes bases de datos: dialnet, zaguan, scielo y google académico
Las palabras clave utilizadas han sido: celiaquía, gluten, cuidados enfermería.
Por último, se ha elaborado un plan de cuidados mediante la taxonomía NANDA, NIC, NOC (11,12,13).
INTRODUCCIÓN AL CASO
Mujer de 26 años diagnosticada de celiaquía desde agosto 2020. En febrero del 2021 acude a la revisión de los 6 meses con el médico de digestivo y le informa que tiene la serología normalizada y la bioquímica general correcta; también le comenta la necesidad de ir incorporando nuevos alimentos y realizar así una dieta más equilibrada, para evitar posibles complicaciones derivadas del déficit de vitaminas o minerales.
Actualmente, mayo 2021, sigue sin poder incorporar más alimentos como le recomendó el médico ya que manifiesta tener náuseas cada vez que tiene que comer.
VALORACIÓN INICIAL
ENTREVISTA DE ENFERMERÍA
En la entrevista la paciente (Marta) refiere que le gustaría comer más pero no puede porque le entran náuseas. Las náuseas aparecen antes de las comidas y suelen desaparecer al tiempo de haber comido. Tiene miedo a ingerir gluten de forma involuntaria y, por ello, no come fuera de casa. Conoce su enfermedad y está bien informada de los alimentos que puede ingerir, además es socia de una Asociación de Celiacos de la comunidad, pero no hace uso de sus servicios.
Como consecuencia de la enfermedad celiaca y del cambio en el estilo de vida (alimentación y sedentarismo) presenta estreñimiento. Últimamente no sale mucho con los amigos y no realiza ejercicio físico. Vive sola y su máximo apoyo es su hermano.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON (14):
- Patrón 1: percepción –manejo de la salud
Conoce su intolerancia al gluten y está bien informada. Es socia de ACA (Asociación Celiaca Aragonesa), pero no hace uso de sus servicios.
Vive sola.
No fuma. No bebe
Expresa tener miedo a contaminarse con gluten en las comidas.
- Patrón 2: nutricional – metabólico
Come poco. Bebe 1 litro al día de agua aproximadamente.
Piel hidratada, pálida. Fragilidad en uñas y pelo.
Inapetencia. Náuseas
Peso: 46.500kg Talla: 160cm IMC: 18.16 (delgadez aceptable)
TA: 109/65 FC: 76x’ Tª 35.8ºC
- Patrón 3: Eliminación
Estreñimiento
- Patrón 4: actividad-ejercicio
Antes hacía senderismo con un grupo, pero ahora no realiza ejercicio físico y sale poco con los amigos.
- Patrón 5: sueño-descanso
No refiere problemas para dormir. Se siente algo cansada.
- Patrón 6: Cognitivo-perceptual
Síntomas depresivos y de ansiedad. Miedo a la contaminación cruzada (gluten)
- Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto
Tiene un grupo de amigos, aunque últimamente no sale mucho con ellos. Dice tener miedo a ingerir gluten en algún restaurante o bar. Ansiedad.
Le gusta mucho su trabajo (administrativa).
- Patrón 8: rol-relaciones
Vive sola. No tiene pareja. Con la familia mantiene buena relación, destaca su unión con su hermano menor.
Buena relación con sus amigos.
- Patrón 9: sexualidad-reproducción
No tiene hijos. Nada a destacar.
- Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés
Parece tener una capacidad de adaptación a los cambios y unas estrategias de afrontamiento al estrés inadecuadas.
- Patrón 11: Valores y creencias.
La salud es muy importante para ella, quiere cuidarla.
Nada a destacar en cuanto creencias.
DIAGNÓSTICOS
00134 Náuseas r/c ansiedad m/p “dice tener náuseas y no come bien por ello”
NOC Autocontrol de la ansiedad 1402
NIC Fomento de ejercicio 0200
Actividades:
- Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
- Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
- Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
NIC Escucha activa 4920
Actividades:
- Mostrar interés en el paciente.
- Proporcionar un ambiente relajado y alentador, evitar ruidos y distracciones
- Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
00146 Ansiedad r/c estado de salud m/p náuseas y sensación de debilidad
NOC Control de ansiedad 1402
NIC Disminución de la ansiedad 5820
Actividades:
- Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones
- Ayudar al/a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
- Reafirmar al/a la paciente en su seguridad personal
NIC Técnica de relajación 5880
Actividades:
- Favorecer una respiración lenta, profunda, intencionadamente
- Instruir al/a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.
00011 Estreñimiento r/c actividad física insuficiente y cambio en el patrón de eliminación m/p disminución de la frecuencia y heces duras.
NOC Eliminación intestinal 0501
NIC Manejo de la nutrición 1100
Actividades:
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos y de fibra en la dieta
- Favorecer el ejercicio físico
00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c ansiedad m/p pérdida de peso e ingesta inferior a las necesidades diarias.
NOC Apetito 1014
NIC Asesoramiento nutricional 5246
Actividades:
- Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas
- Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente y su deseo
- Establecer unas metas realistas a corto y largo plazo para el cambio de conductas alimenticias.
- Desarrollar un plan de comidas diarias con una dieta bien equilibrada
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
Náuseas r/c ansiedad m/p “refiere tener náuseas y no come bien por ello”
Ansiedad r/c estado de salud m/p náuseas y sensación de debilidad
Objetivo final:
En el plazo de tres semanas disminuirán la ansiedad y, por tanto, las náuseas.
Objetivo específico:
- Al finalizar la primera semana comprenderá la necesidad de realizar técnicas de control de respiración, parada del pensamiento y ejercicio físico para disminuir el grado de ansiedad.
- En la segunda semana reconocerá que las náuseas son causadas por la ansiedad.
- Durante la tercera semana será capaz de comer tranquila y sin náuseas 4 veces (desayuno, almuerzo, comida, merienda o cena)
- Al finalizar la tercera semana habrá superado una situación ansiógena.
Estreñimiento r/c actividad física insuficiente y cambio en el patrón de eliminación m/p disminución de la frecuencia y heces duras.
Objetivo final:
En el plazo de tres semanas habrá recuperado su patrón de eliminación intestinal habitual.
Objetivos específicos:
- Primera semana: comprenderá la necesidad de llevar una dieta equilibrada adaptada a su intolerancia y la importancia de realizar ejercicio físico para disminuir el estreñimiento.
- Segunda semana: su dieta será más rica en fibra y habrá incrementado el ejercicio físico.
- Tercera semana: habrá aumentado la frecuencia de eliminación y normalizado las características de las heces.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c ansiedad m/p pérdida de peso e ingesta inferior a las necesidades diarias.
Objetivos finales:
En el plazo de tres semanas aumentará la ingesta de alimentos
Objetivos específicos:
- Primera semana: comprenderá la necesidad de realizar una dieta equilibrada.
- Segunda semana: habrá incrementado el aporte de nutrientes ricos en fibra. Además, habrá incorporado a su dieta dos veces a la semana carne y dos veces pescado, como mínimo, y un día arroz integral.
- Tercera semana: habrá incorporado legumbres y patata. Realizará una dieta de 1700 Kcal.
Técnicas y estrategias utilizadas: programa multimodal
- Técnica de modificación conductual de parada del pensamiento: técnica de autocontrol dirigido a eliminar los pensamientos de carácter repetitivo, mecánico e intrusivos (15)
- Técnica de control de respiración.
- Desensibilización sistemática: entrenamiento paulatino para aprender a gestionar las emociones consideradas por el individuo estresantes y, por tanto, ansiógenas. Exponiendo al paciente a la situación ansiógena, poco a poco y de menos a más, consiguiendo así una habituación (16).
- Motivación.
- Refuerzos positivos.
EVALUACIÓN
Se ha realizado una evaluación continuada durante todo el proceso mediante las siguientes herramientas:
- Entrevistas al inicio de cada sesión
- El registro a rellenar aborda varios aspectos: alimentos ingeridos, apetito (nada, un poco, normal, bastante, mucho), el pensamiento tenido a la hora de ver la comida (emoción), la conducta tomada (escribir si realiza las técnicas de respiración y parada de pensamiento) y escribir los resultados obtenidos. Además, el tiempo empleado para cada una de las comidas y el nivel de ansiedad percibido (ausente, leve, moderada, grave, muy grave).
- Gráficas creadas a partir de los autorregistros para visualizar la evolución de la ansiedad y el apetito (variables dependientes) durante los días de la semana (variable independiente).
Con estas herramientas, se ha puede ver la evolución y, al mismo tiempo, la paciente se da cuenta de sus progresos, potenciando así su motivación.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Se ha utilizado un programa multimodal para abarcar varios aspectos de la conducta. Las diversas técnicas cognitivo-conductuales utilizadas han sido de gran ayuda para conseguir una modificación de la conducta.
La técnica de modificación conductual de parada del pensamiento, junto con la técnica de control de respiración, han ayudado a que Marta controle sus pensamientos y sea capaz de controlar la ansiedad.
Con la técnica de desensibilización sistemática se ha podido conseguir que su grado de ansiedad a la hora de enfrentarse a las comidas haya disminuido. Se ha ido exponiendo a la paciente a diversas situaciones muy progresivamente, empezando por la que menos ansiedad le producía (comer sola) y subiendo un escalón en la pirámide jerárquica, consiguiendo que coma un día acompañada. Esta misma técnica también se ha utilizado para ir incorporando nuevos alimentos a su dieta, empezando por los que le producían menos ansiedad y, por tanto, menos náuseas.
El autorregistro ha sido de gran utilidad para evaluar la eficacia de las técnicas, la evolución de la paciente y para analizar conjuntamente los pensamientos automáticos que iba teniendo durante las semanas, así como la emociones y las conductas realizadas. Además, ha sido eficaz para que ella se diera cuenta de su progreso.
Para conseguir la motivación necesaria para modificar la conducta, se ha utilizado los refuerzos positivos, expresándole lo bien que lo estaba haciendo y mostrándole en una gráfica el progreso positivo que iba consiguiendo. También se ha utilizado su afición por el senderismo como motivación para conseguir que realizara ejercicio físico diario. El ejercicio físico ha sido de gran importancia para conseguir disminuir la ansiedad, conseguir una actitud más positiva y para solucionar, junto con la dieta, el problema de estreñimiento que le causaba malestar y, posiblemente, incrementará las náuseas.
Por tanto, se han conseguido los objetivos planteados: disminuir las náuseas, el grado de ansiedad, aumentar la ingesta de nutrientes y resolver el estreñimiento. Además, y como consecuencia de todo el proceso, Marta ha aumentado 800 gr en 3 semanas y ha conseguido una actitud de motivación y superación.
Se puede afirmar que las técnicas cognitivo-conductuales son de gran utilidad y ayuda para reconducir conductas y afrontar el estrés; no obstante, se considera de vital importancia que el paciente tenga motivación y compromiso de esfuerzo para conseguir los objetivos deseados.
BIBLIOGRAFÍA
- Núñez Allué AC. Estudio sobre la incidencia y epidemiología de niños diagnosticados de celiaquía en el hospital san Jorge de Huesca: desarrollo del sistema inmune, inmunonutrición, inmunogenética e inmunoambiente [trabajo final de máster en Internet]. [Zaragoza]. Universidad de Zaragoza, 2013 [citado 7 agosto de 2021]. Recuperado a partir de: http://zaguan.unizar.es/record/11802?ln=es
- Rodríguez Almagro J, Bacigalupe G, Solano Ruiz MC, Siles González J, Hernández Martínez A. Aspectos psicosociales de la enfermedad celíaca en España: una vida libre de gluten. Rev. Nutr. Campinas [Internet]. 2016 [citado 7 agosto 2021];29(6):755-764. Disponible en: https://www.scielo.br/j/rn/a/FvrfDLGDPHQxGrR5zjwRY8J/?lang=es
- Manzón Arauz E. Cumplimiento y repercusión social de la dieta sin gluten en niños y adolescentes celiacos [trabajo final de grado en Internet]. [Zaragoza]. Universidad de Zaragoza, 2014 [citado 12 agosto 2021]. Recuperado a partir de: http://zaguan.unizar.es/record/14280?ln=es
- Polanco Allué I. Diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [citado 21 agosto 2021]. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm
- Gallardo Gimeno J. Programa de educación para la Salud dirigido a los profesionales y la comunidad sobre la enfermedad celíaca en el niño [trabajo final de grado en Internet]. [Zaragoza]. Universidad de Zaragoza, 2015 [citado 21 de agosto 2021]. Recuperado a partir de: http://zaguan.unizar.es/record/32061?ln=es
- Herranz Herrer J. Enfermedad celíaca: una revisión actualizada de la entidad [trabajo final de grado]. [Zaragoza]. Universidad de Zaragoza 2016 [citado 27 de agosto 2021]. Recuperado a partir de: http://zaguan.unizar.es/record/57505?ln=es
- Arguedas Lázaro Y, Santolaria Piedrafita S. Enfermedad celíaca. Medicine [Internet]. 2016 [citado 29 de agosto 2021];12(4):168-177. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5366651
- Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez, FACE. Cuaderno de la enfermedad celíaca. [Internet]. 2ª ed. Madrid: IMC; 2011 [citado 29 de agosto 2021]. Disponible en: https://www.celiacos.org/images/pdf/CuadernoCeliaca.pdf
- Villar Balboa I, Muñoz Carrillo R, Mascort Roca JJ. Enfermedad celíaca: búsqueda activa desde atención primaria. FMC [internet]. 2015 [citado 5 de septiembre 2021];22(8):413-422. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/ejemplar/408510
- Herrera Fernández L. Enfermedad celíaca: una nueva perspectiva enfermera desde la atención primaria de salud [trabajo final de grado]. [Cantabria]. Universidad de Cantabria 2016 [citado 5 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/handle/10902/8928?show=full
- Herdman TH, Martin Iglesias S, Carter DP. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Ed hispanoamericana. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier, 2014.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª ed. London: Elsevier; 2014.
- Colomer Simón A.J, Benedí Sanz L, Granada López J.M, Rams Claramunt M.A. Guía de cuidados enfermeros en la red de salud mental de Aragón. Zaragoza: Servicio Aragonés de Salud. [Internet]. 2003 [citado 14 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.udocz.com/apuntes/62610/guia-de-cuidados-enfermeros-en-salud-mental-aragon
- Salido Botas J. Parar el pensamiento: cómo, cuándo y para qué. Psicopedia. Información y Recursos sobre Psicología. [internet].[citado el 17 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://psicopedia.org/2628/parar-el-pensamiento-como-cuando-y-para-que/
- Ortega Andero A. ¿Qué es la desensibilización sistemática y cómo funciona? Psicología y Mente. [Internet]. [citado el 17 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://psicologiaymente.com/clinica/desensibilizacion-sistematica