Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería ante una mujer con esguince de tobillo
Autora principal: Elena Rodríguez Moreno
Vol. XVI; nº 8; 415
Clinical case. Nursing care for a woman with a sprained ankle
Fecha de recepción: 16/03/2021
Fecha de aceptación: 27/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 415
AUTORES
- Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
- Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Belén Izquierdo Valiente. Graduada universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
Presentamos un caso clínico de esguince de ligamento lateral de tobillo en una mujer joven, 47 años, mientras caminaba. La paciente refiere dolor y dificultad para caminar, tras su atención en el servicio de urgencias traumatológicas y la realización de las radiografías de pie derecho se halla el diagnostico de esguince. Ante este caso el equipo de enfermería realiza una valoración siguiendo las necesidades de Virginia Henderson tras la cual, se desarrolla un proceso de atención de enfermería para un caso de deterior de la movilidad física, con el cual se refuerzan los conocimientos que debe adquirir la paciente para seguir adecuadamente los consejos proporcionado, reposo y movilidad de tobillo.
PLABRAS CLAVE
Tobillo, ligamentos laterales del tobillo, enfermería, limitación de la movilidad.
ABSTRACT
We present a clinical case of lateral ankle ligament sprain in a young woman, 47 years old, while she was walking. The patient reported pain and difficulty walking. After being looked by the orthopedic surgery emergency department, which X-rays her right foot, the diagnosis of sprain was found. In this clinical case, the nursing team carries out an assessment following Virginia Henderson’s needs and develops a nursing care process for impaired physical mobility, with that, the knowledge that the patient must acquire is reinforced, to properly follow the advice provided, rest and ankle mobility.
KEYWORDS
Ankle, lateral ligament ankle, nursing, mobility limitation.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 47 años, mujer, que acude a urgencias por dolor e impotencia funcional en tobillo derecho tras sufrir inversión forzada ayer por la tarde, mientras caminaba por el parque. No ha tomado analgesia.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos Clínicos: Antecedentes médicos: Hipercolesterolemia.
Medicación Actual: DEXKETOPROFENO 25MG 20 COMPRIMIDOS 1.0 cada 12 Horas; NASONEX 50MCG 1 ENVASE 140 DOSIS SUSPENSION PULVERIZACION NASAL 1 cada 30 días; BILAXTEN 20MG 20 COMPRIMIDOS 1.0 cada 24 Horas.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACION GENERAL:
Constantes: TA: 125/83 mmHg, FC: 69 lpm, SAt02: 100%, Temperatura: 36,3 ºC.
No presenta hematoma, ni deformidad. Inflamación en cara lateral de tobillo derecho. Dolor a la palpación del complejo ligamentoso externo (peroneoastragalino anterior, posterior y peroneocalcáneo). No dolor a la palpación de ligamentos deltoideos mediales. No dolor a la palpación de maléolos, calcáneo, navicular, base de 5 meta ni cabeza de peroné. Flexoextensión y eversión conservada y sin dolor. Inversión dolorosa. No inestabilidad articular. Exploración neurovascular sin alteraciones.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se realizan diversas proyecciones del pie para valorarlo correctamente en la radiografía.
RX TOBILLO, AP. Y LAT: No alteraciones óseas agudas.
IMPRESION DIAGNÓSTICA: esguince de ligamento lateral (contralateral) de tobillo.
TRATAMIENTO DE ALTA:
– Reposo relativo. Deambulación en descarga parcial con muletas 3-5 días.
– Frío local. Aplicar 3 veces al día durante 15-20 minutos.
– Vendaje compresivo de tobillo 3-5 días. Retirar y realizar ejercicios de movilización de tobillo.
– Enantyum 25 mg 1cp cada 8 horas durante 7 días.
– Control evolutivo por su médico de atención primaria.
OBJETIVOS
-Desarrollar un PAE ante un caso de deterioro de la movilidad física.
– Aplicar las taxonomías II de la NANDA –I (North American Nursing Diagnosis Association), NursingOutcomesClassification (NOC), y NursingInterventionClassification (NIC).
VALORACIÓN
Se usará el Modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson para la obtención de datos organizada y sistemáticamente.
- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.
Sin alteraciones en esta necesidad a su llegada al servicio de urgencias traumatológicas presenta una saturación de oxigeno del 100%.
- NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.
Paciente correctamente hidratada. Presenta obesidad. Sigue una dieta baja en grasa ya que tiene hipercolesterolemia.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
Nuestra joven paciente es independiente para el uso del WC, no presenta incontinencias. Tendrá que cumplir el reposo pautado los primeros días por lo que deberá desplazarse hasta el servicio ayudada por las muletas.
- NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.
Actualmente esta necesidad se encuentra alterada en relación al diagnóstico de esguince de ligamento lateral de tobillo. Desde el servicio de urgencias traumatológicas se le recomienda reposo relativo, comenzar a deambular con muletas 3-5 días para obtener una descarga parcial. Para alivio de los síntomas le recomendamos, frío local, tres veces al día durante 15-20 minutos. Le explicamos la importancia del vendaje compresivo que debe de llevar en el tobillo durante tres a cinco días, que se lo debe retirar para realizar los ejercicios de movilización de tobillo que favorecerán su pronta recuperación y volver a colocar.
Previo a este incidente la paciente mantenía una vida activa, su trabajo, en un supermercado requiere estar de pie y caminar durante la jornada, además en su tiempo libre le gusta salir a pasear por el parque cercano a su casa.
- NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO.
Nuestra paciente no presenta alteraciones para dormir. Se le pautan analgésicos para el dolor causado por el esguince, como tiene prescrito Enantyum 25 mg cada 8 horas, la toma de analgésico previo al descanso puede ayudarla a dormir sin dolor obteniendo un descanso mas pleno.
Se le insiste en la necesidad de reposar el pie todo lo posible los primeros días.
- NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE ADECUADAMENTE.
Al ser una persona con plena autonomía no presenta déficit para vestirse y desvestirse.
- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.
A su llegada al servicio de urgencias traumatológicas presenta una temperatura corporal de 36.3ºC, que se encuentra dentro de la normalidad.
- NECESIDAD DE HGIENE CORRECTA.
No presenta alteraciones para realizarse su propia higiene. Puede retirarse el vendaje compresivo para ducharse, insistimos en la importancia de secar correctamente los espacios interdigitales antes de colocar nuevamente el vendaje.
- NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PREVENCIÓN DE LOS PELIGROS AMBIENTALES.
Deberá tener precaución los primeros días al deambular con muletas. Por ello desde el servicio de urgencias traumatológicas se le explica la forma de coger y caminar con muletas.
Se le explica la necesidad de cumplir el reposo para evitar el empeoramiento de la lesión.
- NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS.
Nos comenta que le preocupa como la baja por la lesión puede interferir en su actividad laboral, ya que trabaja desde hace poco en un supermercado.
- NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO A CREENCIAS Y VALORES.
Durante su estancia en el servicio de urgencias traumatológicas no se valora esta necesidad.
- NECESIDAD DE REALIZACION PERSONAL.
Actualmente desarrolla su actividad laboral en un supermercado, el esguince actual le obligara a causar baja de su actividad laboral durante el período de recuperación.
Nos comenta que tiene una vida muy activa, ya que por las tardes le gusta salir a pasear, actividad que no podrá realizar hasta la completa recuperación del ligamento lateral del tobillo.
- NECESIDAD DE PARTICIPACION EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.
Se le aconseja disminuir su actividad recreativa ante la necesidad de realizar un correcto reposo para la recuperación de la lesión.
Puede realizar los ejercicios de movilización que se le han pautado desde urgencias traumatológicas para su recuperación.
Sus paseos diarios deberán ser postergados hasta la recuperación de la lesión.
- NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO Y SALUD NORMALES.
Manifiesta comprender la necesidad de mantener reposo los primeros días. Tiene la capacidad suficiente para comprender los cuidados y tratamientos que requiere su lesión y es capaz de realizar con autonomía los ejercicios pautados para su recuperación progresiva.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
El desarrollo de los diagnósticos se redacta en formato PES (problema-etiología-signos y síntomas).
NANDA
Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor manifestado por inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria .
00085 Deterioro de la movilidad física. (Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.)
NOC
00200 Deambulación: caminata. (Capacidad para caminar de un sitio a otro.)
ESCALAS: Dependiente no participa / Requiere ayuda personal y de dispositivos / Ayuda personal / Independiente con ayuda de dispositivos / Completamente independiente).
INDICADORES:
020001Soporta el peso.
020002Camina con marcha eficaz.
020003Camina a paso lento.
020006Sube escaleras.
020007Baja escaleras.
00206 Movimiento articular activo. (Rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento autoiniciado.)
ESCALAS: Sin movimiento / Movimiento limitado / Movimiento moderado / Movimiento sustancial / Movimiento completo.
INDICADORES:
020603Dedos (derechos).
020604Dedos (izquierdos).
020613Tobillo (derecho).
020614 Tobillo (izquierdo).
00208 Nivel de movilidad. (Capacidad para moverse con resolución.)
ESCALAS: Dependiente no participa / Requiere ayuda personal y de dispositivos / Ayuda personal / Independiente con ayuda de dispositivos / Completamente independiente.
INDICADORES:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020804 Movimiento articular.
020806 Deambulación: camina.
00300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria. (Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.)
ESCALA: Dependiente no participa / Requiere ayuda personal y de dispositivos / Ayuda personal / Independiente con ayuda de dispositivos / Completamente independiente.
INDICADORES:
030008 Deambulación: camina.
030010 Realización del traslado.
01811 Conocimiento: actividad prescrita. (Magnitud de la comprensión trasmitida sobre la actividad y el ejercicio prescrito.)
ESCALA: Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial / Extenso
INDICADORES:
181101 Descripción de la actividad prescrita
181103 Descripción de los aspectos esperados de la actividad.
181105 Descripción de las precauciones de la actividad.
181107 Descripción de la estrategia para el incremento gradual de la actividad.
181113 Rendimiento adecuado del ejercicio.
02102 Nivel del dolor. (Intensidad del dolor referido o manifestado)
ESCLAS: Intenso / Sustancial / Moderado / Ligero / Ninguno.
INDICADORES:
210201 Dolor referido.
210202 Porcentaje corporal afectado.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210205 Expresiones orales de dolor.
NIC
180 Manejo de energía. (Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.)
ACTIVIDADES:
– Determinar las limitaciones físicas del paciente.
– Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
– Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.
– Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
– Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un movimiento / actividad.
– Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.
– Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
– Utilizar ejercicio de movimientos articulares activos para aliviar la tensión muscular.
200 Fomento del ejercicio. (Facilitar regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.)
ACTIVIDADES:
– Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
– Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.
– Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
– Instruir al paciente en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.
– Preparar al paciente en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
– Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
– Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
221 Terapia de ejercicios: deambulación. (Estimulo y asistencia en la de ambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.)
ACTIVIDADES:
– Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones
– Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
– Instruir a cerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
– Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
– Ayudara al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
224 Terapia de ejercicios: movilidad articular. (Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.)
ACTIVIDADES:
-Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
– Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
– Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
– Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento / actividad.
– Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
– Vestir al paciente con prendas cómodas.
– Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo / activo.
– Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
– Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.
– Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular.
– Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
– Determinar el progreso ante la meta fijada.
– Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.
5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito. (Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.)
ACTIVIDADES:
– Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.
– Enseñar al paciente a realizar la actividad / ejercicio prescrito.
– Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio.
– Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
– Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad / ejercicio.
– Advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus posibilidades.
– Advertir al paciente de los efectos del calor y frío extremos.
– Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede.
– Observar al paciente mientras realiza la actividad / ejercicio.
– Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.
– Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
– Proporcionar información acerca de los recursos / grupos de apoyo comunitarios para aumentar el cumplimiento del paciente con la actividad / ejercicio, si procede.
BIBLIOGRAFÍA
- Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.
- Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
- Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
- Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Bercelona: Elsevier.