Caso clínico: plan de cuidados de enfermería para una paciente con episodio psicótico y consumo de cocaína y alcohol
Autora principal: Alina Cabral Padrón
Vol. XVI; nº 12; 663
Nursing care plan for a patient with psichotic episode and consumption of cocaine and alcohol
Fecha de recepción: 04/05/2021
Fecha de aceptación: 18/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 663
Autora principal: Alina Cabral Padrón, enfermera.
Centro de trabajo: Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga (España). Servicio de Salud Mental.
Autores:
– Virginia Bustillos Granados, enfermera. Centro de trabajo: Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla (España). Servicio de Urgencias y emergencias.
-Elvira Alicia Dueñas Pérez, enfermera. Centro de trabajo: Hospital General Reina Sofía, Córdoba. Y, además, en Residencia Jesús Nazareno de Pozoblanco, Córdoba (España). Servicio de Quirófano y Geriatría.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos han participado en la elaboración del trabajo y ninguno tiene conflictos de intereses.
El caso clínico se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación que está relacionada con la salud de seres humanos creada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El trabajo realizado es original y no tiene plagio.
No está publicado en ningún medio ni en proceso de revisión en otra revista.
Hemos preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Los brotes psicóticos son trastornos mentales que causan percepciones e ideas anormales. Las personas con estos brotes pierden el contacto con la realidad. Sus síntomas principales son delirios y alucinaciones. Siendo los delirios falsas creencias y las alucinaciones son percepciones falsas, ver, escuchar o sentir cosas que no existen.
Se realiza caso clínico de una mujer de 19 años de edad la cual ingresa en la unidad de Salud Mental de forma involuntaria tras un primer episodio psicótico tras consumo de cocaína y alcohol. Desarrollamos plan de cuidados de enfermería utilizando los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y la taxonomía NANDA-NOC-NIC.
PALABRAS CLAVE:
Cocaína, episodio psicótico, psicosis, psiquiatría.
ABSTRACT
Psychotic breakouts are mental disorders that cause abnormal ideas and perceptions. People with these outbreaks lose touch with reality. Its main symptoms are delusions and hallucinations. Being false beliefs delusions and hallucinations are false perceptions, seeing, hearing or feeling things that do not exist.
A clinical case is made of a 19-year-old woman who entered the Mental Health unit involuntarily after a first psychotic episode after cocaine and alcohol consumption. We develop a nursing care plan using Marjory Gordon’s 11 functional patterns and the NANDA-NOC-NIC taxonomy
KEYWORDS:
Cocaine, psychotic episode, psychosis, psychiatry.
PRESENTACIÓN DEL CASO.
Mujer de 19 años de edad, nacionalidad británica, de habla inglesa y español, ingresa en la unidad de Salud Mental tras presentar un primer episodio de brote psicótico por consumo de cocaína y alcohol.
Según indica grupo de amigos que la acompañan, lleva 6 meses disfrutando de beca Erasmus en España con numerosas fiestas y salidas de varios días de duración donde siempre hay consumo de drogas, sobre todo cocaína, y alcohol; y desde hace un mes presenta una situación de aislamiento y apatía hacia ellos.
Del mismo modo, han aumentado las alteraciones en la conducta, con heteroagresividad en su domicilio hacia sus compañeros de piso y síntomas psicóticos, con ideas de perjuicio hacia sus amigos.
DATOS CLÍNICOS.
-Alergias: No conocidas
– Hábitos tóxicos: fumadora de 10 cigarrillos diarios desde los 16 años y bebedora recreativa.
– Medicación habitual: Lorazepam 1 mg
– Antecedentes familiares: Según nos comentan los amigos que la acompañan, su madre presenta Bipolaridad desde su juventud, antecedentes de tío (hermano de madre) con esquizofrenia paranoide y tiene una prima que vivía en España con la que mantenía una relación estrecha que se suicidó por depresión tras un trastorno de la conducta alimentaria.
– Antecedentes médicos: Insomnio persistente desde que vive en España ( inducido por situación de estrés y consumo de tóxicos). Aborto voluntario de 7 semanas de gestación hace 3 meses.
VALORACION FISICA INICIAL
TA: 130/72
FC: 92 ppm
FR: 21rpm
SPO2: 98%
Tª: 36.2 ºC
Glucemia: 90 ml/dl
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN MODELO DE MARJORY GORDON.
Patrón percepción/ mantenimiento de la salud.
Desorientada en espacio y tiempo.
Nula conciencia de enfermedad.
Hábitos tóxicos: Fumadora de tabaco desde los 16 años, de unos 10 cigarros al día. Consumidora de cocaína intranasal desde hace 6 meses, los fines de semana. Bebedora de alcohol de manera recreativa.
No alergias medicamentosas conocidas.
No alergias alimentarias conocidas.
Patrón nutricional metabólico.
Peso: 60 kg
Talla: 168 cm
IMC: 21,26 (normopeso)
A pesar de estar en normopeso mantiene una alimentación inadecuada debido a las ideas delirantes de envenenamiento que tiene hacia su compañera de piso y amigos. Mantiene ayunos intermitentes, verbalizadas por la paciente, debido a sus ideas de perjuicio. Ha perdido peso en el último mes coincidiendo con un mayor aislamiento verbalizado por los amigos.
Patrón eliminación/ intercambio.
Ritmo intestinal adecuado: Diario.
Patrón actividad/ ejercicio.
Autocuidados: No precisa de ayuda para baño/ higiene, pero si de supervisión
Actividades de ocio: Verbaliza desinterés por alguna actividad.
Movilidad: ritmo acelerado.
Patrón sueño/ descanso.
Horas de sueño: 7 horas, precisa medicación hipnótica para conciliar el sueño.
Patrón cognitivo/ perceptivo.
Consciente y desorientada en espacio y tiempo.
Poco colaboradora.
Ideas delirantes de perjuicio. Curso de pensamiento acelerado, se observa alucinaciones propioceptivas (verbaliza sentir que sale de sí misma y se ve muerta al haber sido envenenada por sus amigos.)
Patrón autopercepción/ autocuidado
No ideas autolíticas ni de muerte
Apatía
Patrón rol/ relaciones.
Convive con su compañera de piso desde que llegó a España, Mala relación entre ellas debido a su idea de perjuicio que mantiene hacia ella y heteroagresividad. Ha dejado la relación con sus amigos de España desde que empezó con los delirios.
No trabaja, su familia le envía dinero y es estudiante de derecho en la Universidad de Málaga donde disfruta de beca Erasmus.
Patrón sexual/ reproducción.
Actualmente sin pareja. Con varias parejas sexuales esporádicas y sin uso de protección para ETS, coincidiendo con un embarazo no deseado hace tres meses donde de forma voluntaria decidió provocar un aborto.
Patrón afrontamiento/ tolerancia al estrés.
Sus ideas delirantes son los desencadenantes del estrés, con poca capacidad para afrontar las situaciones de estrés mostrándose agresiva.
Patrón valores/ creencias.
Sin alteraciones.
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS.
Utilizaremos como herramientas la taxonomía NANDA ( Nor American Nursing Diagnosis Association), NOC ( Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification)
DIAGNOSTICOS.
NANDA (00053) Aislamiento social r/c alteraciones del estado mental m/p expresión de sentimientos de rechazo.
Definición: Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.
NOC (1604) Participación en actividades de ocio: uso de las actividades de ocio o relajantes de cara a fomentar el bienestar.
Indicadores:
Expresión de satisfacción con las actividades de ocio (160402)
Uso de habilidades sociales y de interacción adecuadas. (160403)
NIC (5270) Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión
Actividades:
Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionarle sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
NIC (5360) Terapia de entretenimiento: Utilización de actividades recreativas para fomentar la relajación y potenciar capacidades sociales.
Actividades:
Comprobar las capacidades físicas y mentales para participar en actividades recreativas.
Incluir a la paciente en la planificación de actividades recreativas.
Ayudar a la paciente a elegir actividades coherentes con su capacidad física y mental.
NOC (1503) Implicación social: Frecuencia de las interacciones sociales de un individuo con personas, grupos u organizaciones.
Indicadores:
Interacción con amigos internos (150301)
Participación en actividades de ocio (150311)
NIC (5100) Potenciación de la socialización.: Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otra.
Actividades:
Fomentar la implicación en relaciones potenciales y establecidas.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar las actividades sociales y comunicativas.
Enfrentar al paciente a sus trastornos del juicio, cuando corresponda.
NIC (5270)) Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
No exigir demasiado el funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
NANDA (0078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimiento m/p elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento.: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.
NOC ( 1601) Conducta de cumplimiento: Acciones personales recomendadas por un profesional sanitario para promocionar el bienestar, la recuperación y la rehabilitación.
Indicadores:
Confianza en el profesional sanitario sobre la información recibida. (160101)
Comunica seguir la pauta prescrita (160103)
Acepta el diagnóstico del personal sanitario. (160104)
NIC (2300) Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
Desarrollar la política y los procedimientos del centro para administración precisa y segura de medicamentos.
Vigilar signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
Ayudar al paciente a tomar la medicación.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
NIC ( 5602) Enseñanza: Proceso de enfermedad: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
Actividades:
Describir proceso de enfermedad.
Describir las etiologías posibles.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
Enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas, si procede.
NIC (5616) Enseñanza: Medicamentos prescritos: Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos, y observar sus efectos.
Actividades:
Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos.
Informar al paciente tanto del nombre genérico como el comercial de cada medicamento.
Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
Recomendar l paciente llevar documentación del régimen de medicación prescrita.
NOC (1813) Conocimiento régimen terapéutico: Grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico.
Indicadores:
Descripción del proceso de enfermedad.
Descripción de la medicación prescrita.
Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad.
NIC (5602): Enseñanza: proceso de enfermedad: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad
Actividades:
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
Proporcionar información acerca de la enfermedad.
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.
NIC (5520) Facilitar el aprendizaje: Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información.
Actividades:
Ajustar las instrucciones al nivel de aprendizaje y comprensión del paciente.
Utilizar un lenguaje familiar.
Fomentar la participación del paciente.
Repetir la información importante.
EVOLUCIÓN:
La paciente tiene buen manejo de la medicación y controla dicha enfermedad así como entiende su proceso, evolución y la necesidad de la toma de la medicación a pesar de explicarle que está afectada por una enfermedad con alta tasa de abandono de tratamiento al sentirse muy bien y parecer que no esta enferma mientras se toma el tratamiento y el riesgo de decaída si se abandona este.
Con respecto a su aislamiento social manifiesta estar decidida a retomar relaciones y llevar a cabo actividades de ocio que hacía con anterioridad. Retomar relaciones con sus amigos y compañera de piso, manifiesta no saber por qué desconfiaba de ésta cuando nunca le había dado motivos.
CONCLUSIÓN
La evolución de la paciente es favorable tras llevar a cabo dicho plan de cuidados donde le proporcionamos una atención personalizada y de calidad. Para la continuidad de cuidados se le atiende periódicamente en atención primaria y en consultas extrahospitalarias de Salud mental. Sus diagnósticos enfermeros y problemas interdisciplinares tienen un progreso favorable y se traducen en salud una mejor calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2015-2017. Heather T, editor. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C, editores. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.
- [Internet] Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda