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Accesos vasculares en cardiología intervencionista. Cuidados y complicaciones

Accesos vasculares en cardiología intervencionista. Cuidados y complicaciones

Autora principal: María Torralba Elía

Vol. XVI; nº 12; 662

Vascular access in interventional cardiology. Care and complications

Fecha de recepción: 05/05/2021

Fecha de aceptación: 18/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 662

Autoras:

María Torralba Elía1, Marta Villagrasa Alloza2, Sara Torralba Sánchez3, Jéssica Sanz Rosa4, Raquel Valiente Castillo5, Sara Vázquez Lobé6, Lucía Torralba Elía7.

1.Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España

2.Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet,, Zaragoza. España

3.Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España

4.Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España

5.Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España

6.Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España

7.Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

RESUMEN:

En la actualidad, la enfermedad coronaria es uno de los principales problemas de salud y los procedimientos cardiovasculares percutáneos se han visto incrementados para dar solución a este problema, ya sea para su diagnóstico o tratamiento. La elección adecuada del acceso vascular es un punto clave para el éxito del procedimiento ya que actualmente se disponen de diversas alternativas. Los accesos clásicos son el femoral y el arterial, dependiendo su elección de las características del paciente, del entrenamiento del médico a cargo y del procedimiento que se vaya a realizar. Cada vez es mayor la evidencia científica que avala el uso de la vía radial debido a que disminuye la morbimortalidad y la estancia hospitalaria, disminuyendo a su vez los costes hospitalarios.

OBJETIVO: Conocer los accesos vasculares utilizados más frecuentemente en hemodinámica cardiaca.

METODO: Realizamos una revisión sistemática de las publicaciones científicas sobre el tema, consultando las bases de datos Scielo, ScienceDirect, Cuiden y Medline. A través de ellas recopilamos los diferentes accesos disponibles para la realización de cateterismos cardiacos.

PALABRAS CLAVE: cateterismo cardiaco, angiografía coronaria, arteria femoral, arteria radial, complicaciones, hemostasis.

ABSTRACT:

Currently, coronary disease is one of the main health problems and percutaneous cardiovascular procedures have been increased to solve this problem, either for diagnosis or treatment. The proper choice of vascular access is a key point for the success of the procedure inasmuch as there are several alternatives available. The classic accesses are the femoral and the arterial, depending on the choice on the patient’s characteristics, the physician and the procedure. There is increasing scientific evidence that supports the use of the radial route since it reduces morbidity and mortality and hospital stay which in turn reduce hospital costs.

OBJETIVE: To know the most frequently used vascular accesses in cardiac catheterization.

METHOD: We conducted a systematic review of scientific publications on the subject, consulting the Scielo, ScienceDirect, Cuiden and Medline databases. Through them we collect the different accesses available for cardiac catheterization.

KEY WORDS: cardiac catheterization, coronary angiography, femoral artery, radial artery, complications, haemostasis.

INTRODUCCIÓN

El primer cateterismo cardiaco en humanos data de 1929 y fue llevado a cabo por Werner Forssman. El pionero realizó un cateterismo derecho del corazón y, desde entonces, la técnica ha ido creciendo a pasos agigantados hasta crearse la cardiología intervencionista. Este crecimiento, que ha sido más importante en los últimos 20 años, se debe en gran medida a la aparición de nuevas técnicas y nuevos medicamentos anticoagulantes y antiagregantes que han disminuido cuantiosamente las complicaciones isquémicas posteriores.

El cateterismo cardiaco es un procedimiento invasivo y complejo por el que se pueden diagnosticar y tratar enfermedades de las arterias cardiacas, conocer la función cardiaca, medir presiones de las distintas cavidades y conocer el estado de las válvulas cardiacas. Además, permite realizar biopsias del tejido cardiaco y determinar si existen defectos congénitos.

Pese a ser un procedimiento de gran valor en cardiología, no puede realizarse de manera sistemática a todo paciente con sospecha de cardiopatía debido a su alto coste económico y a los riesgos que deben asumirse. Uno de los puntos más importantes para disminuir dichos riesgos es la elección del acceso vascular más beneficioso para el paciente y su posterior recuperación.

La selección del punto de acceso va a depender, en mayor parte, del procedimiento al que vaya a ser sometido el paciente, pero han de tenerse en cuenta las complicaciones que haya presentado en cateterismos previos, enfermedades vasculares existentes y la compatibilidad con el material que se vaya a emplear.

Los accesos femorales y radiales son los más utilizados en los cateterismos cardiacos, siendo el acceso radial el que obtiene mayor apoyo científico actualmente. Pese a los beneficios que éste presenta, carece de la misma evidencia que el acceso femoral por la novedad del mismo. El acceso femoral fue el primero en ser descrito y es por ello por lo que cuenta con mayor experiencia clínica y mayor evidencia científica

En adelante, vamos a realizar una revisión de los múltiples accesos que existen en la actualidad, cuáles son sus indicaciones, cuidados y posibles complicaciones.

ACCESO FEMORAL ARTERIAL Y VENOSO

El acceso femoral fue el primero en ser descrito y, por tanto, el empleado en los primeros cateterismos cardiacos. Cuenta con una clara ventaja por tratarse de un acceso de sencilla canalización y con gran calibre.

La elección del acceso femoral va ser necesaria siempre que la maniobra de Allen sea positiva, exista una tortuosidad importante en el acceso radial o sea necesario el uso de material de gran calibre o del balón de contrapulsación. Es también indicación de la misma, el fallo repetido en la canalización de la arteria radial.

Existen, de igual manera, contraindicaciones para su uso. Son contraindicaciones relativas: la existencia de arteriopatías periféricas o de by-pass femoral, las cicatrices en la zona inguinal que dificulten la localización de la arteria y su punción y el conocimiento previo de arterias muy tortuosas o con enfermedad. La obesidad mórbida del paciente dificultaría la punción de la arteria femoral por lo que sería, también, una contraindicación relativa, así como si el paciente tuviera dolores importantes de espalda que dificultaran la posición de decúbito supino de manera prolongada.

Como contraindicaciones absolutas encontramos la falta de pulso femoral o la presencia de un aneurisma en la arteria, que exista una cirugía inguinal reciente, presencia de trombosis venosa profunda y de filtro en la vena cava inferior. No debemos olvidar que, si el paciente ha sido sometido a punciones previas del acceso femoral con un sellado con tapón de colágeno, éste constituye una contraindicación absoluta hasta pasados tres meses del sellado.

El primer paso para obtener el acceso femoral es localizar el punto de punción. Debemos tomar como referencia la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, encontrando entre ambas el ligamento inguinal y debajo de éste el paquete vascular femoral. La punción debe realizarse unos tres centímetros (dos traveses de dedos) debajo del ligamento para así puncionar la arteria femoral común. Si quisiéramos realizar el acceso venoso femoral encontramos la vena 0.5-1 centímetro medial a la arteria y más caudal. El proceso ha de realizarse con anestesia local (tanto piel como tejido subcutáneo con unos 10cc del anestésico para obtener una buena anestesia de la zona).

Para la canalización arterial se debe introducir la aguja con el bisel hacia arriba, orientando la punta hacia donde notamos el pulso arterial y soltar la misma para notar el “salto arterial”. Una vez se obtiene sangre de manera pulsátil, se introduce una guía para poder retirar la aguja. A través de la guía se mete el introductor con dilatador para finalmente retirar ambos.

Si se desea canalizar la vía venosa, primero se debe localizar el pulso arterial, insertando la aguja entre 0,5-1cm medial a la arterial y caudal, con un ángulo de 30-45 grados y una vez obtenemos sangre venosa, se pasa la guía y se siguen los pasos de igual manera que hemos hecho con la arteria femoral.

Las complicaciones que encontramos con mayor frecuencia en el acceso femoral son la hemorragia y el hematoma local.

La hemorragia se puede encontrar en diversos grados, variando de leve a severa, pudiendo requerir transfusión o cirugía.

El hematoma puede localizarse en diferentes puntos, pudiendo ser inguinal, retroperitoneal (asociado a punción femoral alta) o intraperitoneal (por punción de la arteria iliaca).

Además de estas complicaciones, también pueden presentar pseudoaneurisma en la zona de punción, trombosis o disección arterial, infección o reacción vagal del paciente con la retirada del introductor.

Para procurar evitar la complicación más frecuente, la hemorragia, se debe realizar una correcta hemostasia de la zona, siendo la compresión manual la elegida para la vena femoral. Para la arteria contamos con múltiples opciones que podemos dividir entre hemostasia no invasiva e invasiva.

Dentro de los métodos no invasivos, se encuentra la compresión manual (entre 10-20 min), la compresión asistida, compresión neumática o la compresión asistida por parche hemostático.

Como métodos invasivos contamos con el tapón de colágeno (solo, con ancla o con trombina) y la sutura mecánica percutánea.

El tiempo medio de inmovilización del miembro necesario es de unas 6 horas (variando levemente según el método elegido), pudiendo iniciar la deambulación unas 10 horas después del procedimiento.

ACCESO RADIAL

Desde que en 1989 Lucien Campeau desarrollara el cateterismo por esta vía, el acceso radial se ha visto incrementado durante los últimos años, situándose en el acceso de elección de alrededor del 85% de las coronariografías realizadas. Está considerado como el acceso de elección en cardiología intervencionista ya que presenta menos complicaciones y mortalidad y una tasa de éxito muy similar a la femoral.

Entre sus principales ventajas, cuenta con una disminución de costes hospitalarios y estancia hospitalaria, la hemostasia es más sencilla y el paciente obtiene mayor confort ya que no debe guardar reposo en cama.

Está indicado en pacientes con pulso radial palpable y aquellos en los que la vía femoral está contraindicada, aunque se ve limitada para el uso de material de calibre mayor a 7Fr.

Las contraindicaciones que posee este acceso serían un test de Allen positivo, ausencia de pulso radial y la existencia de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis.

La edad avanzada del paciente podría ser una contraindicación relativa ya que es un predictor de fracaso de la vía radial. En este caso, podría ser de utilidad el acceso radial izquierdo, el cual no aumenta el tiempo del procedimiento y se encuentran menos dificultades braquiocefálicas que en la arteria radial derecha en edades avanzadas.

El acceso por arteria radial izquierda también está recomendado en pacientes que portan un injerto de arteria mamaria para poder acceder al mismo. Sin embargo, esta vía presenta una exposición superior a la radiación por el posicionamiento del tubo de rayos, según se ha publicado recientemente.

Para la correcta canalización de esta vía, se debe colocar un soporte braquial en la mesa quirúrgica que mantenga la mano en extensión supina e inmovilizándola. Tras la correcta desinfección de la zona se administra una pequeña cantidad de anestésico local formando un habón. La canalización se realiza sobre guía, al igual que en la canalización femoral.

En este acceso, la complicación más presentada es el espasmo de la arteria radial. Es por ello por lo que, tras la canalización del acceso, se debe administrar al paciente un cóctel antiespasmolítico con verapamilo y nitroglicerina para prevenirlo.

Podemos encontrarnos también con la perforación de la arteria si existe una manipulación agresiva, cuyo tratamiento inmediato es comprimir la zona y realizar un vendaje compresivo durante unas 4 horas.

Otras complicaciones son la hemorragia, hematomas, pseudoaneurimas y pérdida de fuerza y funcionalidad.

La hemostasia de esta vía puede realizarse con diferentes dispositivos siendo los más usados el vendaje con tiras elásticas y gasas compactas y las pulseras de compresión radial. El vendaje, pese a ser más convencional, se utiliza frecuentemente por su bajo coste y alta efectividad.

ACCESO BRAQUIAL

Aunque no es usado con la misma frecuencia que los anteriores, el acceso braquial constituye una alternativa vascular a tener en cuenta cuando el paciente presencia obstrucciones iliacas severas, obstrucciones aórticas infrarrenales o elongación de arterias iliacas y/o de aorta abdominal. En caso de que el material a utilizar no tuviera la longitud suficiente para realizar el procedimiento por acceso radial, esta vía también estaría indicada.

Las únicas contraindicaciones constatadas son la no existencia de pulso braquial y en personas obesas en las que no se pueda identificar el húmero como plano óseo para la compresión posterior.

Es un acceso sencillo que permite controlar las posibles complicaciones y que facilita la pronta deambulación del paciente, disminuyendo así el coste hospitalario y favoreciendo el alta precoz.

Debe realizarse la punción en el segmento distal de dicha arteria, por encima de la fosa antecubital, para evitar la trifurcación de la misma. Además, a este nivel la compresión posterior es más sencilla por ser más superficial en este punto.

Por esta vía se han descrito las siguientes complicaciones: hematomas, isquemia del miembro, síndrome compartimental, infección de la zona de punción y neuropatías tras el procedimiento.

En el acceso braquial la compresión manual es el método mejor valorado para realizar la hemostasia. La compresión debe ser moderada y su duración va a depender de las características del paciente y su tratamiento previo con anticoagulantes y antiagregantes.

VIA AXILAR

El uso de este acceso es excepcional y con preferencia de la arteria axilar izquierda (para evitar así el paso a los vasos cerebrales). Esta sólo indicada en los casos en los que no es posible otro acceso ya que requiere todavía de más estudios científicos para establecer la seguridad que ofrece esta vía.

La arteria axilar puede puncionarse en su segmento proximal o distal. Su punción es complicada por la difícil palpación de la misma y su movilidad.

Existe un riesgo elevado de daño neural durante y después del procedimiento. Otra complicación que podría presentarse es el hematoma con compresión del plexo braquial, que requiere descompresión quirúrgica para su resolución.

ACCESO CUBITAL

La elección de este acceso suele deberse al fracaso en la canalización de la arteria radial.  La arteria cubital ofrece un calibre mayor al radial con una menor presencia de vasoespasmos debidos a la manipulación de la misma. Estas características la hacen idónea para los procedimientos de mayor duración y que requieran material de mayor calibre, por lo que se postula como una alternativa razonable a la arteria radial.

VENA BASILICA Y CEFALICA

Para la realización de procedimientos que requieran un acceso venoso se utilizan ambas venas, siendo de elección la vena basílica. Este acceso es necesario para el cateterismo derecho del corazón, realización de biopsia miocárdica y estudios valvulares.

La vena basílica presenta mayor calibre y un trayecto más recto, lo que la convierte en el acceso de elección, pese a que es más superficial y, por tanto, mayor riesgo de disección.

Su hemostasia, siendo más sencilla que en accesos arteriales, se realiza mediante vendaje compresivo.

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