Caso clínico: plan de cuidados en accidente vascular cerebral basado en el modelo de Virginia Henderson
Un ACV ocurre cuando se reduce o se interrumpe el flujo sanguíneo en una parte más o menos extensa del cerebro, impidiendo el aporte temporal o permanente de oxígeno y nutrientes al mismo, lo que produce el inicio de necrosis de tejido cerebral.
-Ferrán Perelló Raich (DUE, Hospital Universitari Arnau de Vilanova)
-Laura Torres Bertral (DUE, Hospital Universitari Arnau de Vilanova)
-Cristina Andrés Rojo (DUE, Hospital Universitari Arnau de Vilanova)
-Ingrid Florejachs Codorniu (DUE, Hospital Universitari Arnau de Vilanova)
-Nuria Leira Goma Lucía (DUE, Hospital Universitari Arnau de Vilanova)
-Aurora Del Pino Morente (DUE, Hospital Universitari Arnau de Vilanova)
-María Antonieta Martí Santiveri (Auxiliar de enfermería, Hospital Universitari Arnau de Vilanova)
-Eva Rubia del Pino (Auxiliar de enfermería, Hospital Universitari Arnau de Vilanova)
INTRODUCCIÓN:
Un ACV puede ser isquémico o hemorrágico; el hemorrágico es producido por una rotura arterial mientras que el isquémico lo es por una oclusión, que se puede diferenciar en trombótica o embólica, dependiendo si el coagulo que ocluye el vaso arterial se ha formado en la luz de la misma arteria que ocluye (trombótico) o en otro vaso, mayormente extremidades inferiores o corazón, en cuyo caso es de etiología embolica.
PALABRAS CLAVE:
Accidente vascular cerebral, plan de cuidados, Virginia Henderson.
Datos personales:
Nombres: M.R.P.
Edad: 80 años
Diagnóstico médico: AVC isquémico
Otros diagnósticos: HTA esencial inespecífica, ANGOR, Diabetes mellitus II con retinopatía diabética no proliferativa leve.
Tratamiento domiciliario: captropil 25mg (1-0-0), metformina 850mg (1-0-0)
Alergias no conocidas
Hábitos tóxicos no
Persona de referencia: hija
Situación familiar:
La señora M. de 80 años de edad, viuda de hace 6 años y con una hija, M. A., que hasta el momento del ingreso era totalmente autónoma para las ABVD (Barthel 100puntos). Vive sola en su casa, y su hija la visita diariamente. Colabora en su parroquia y asiste al oficio religioso cada domingo. Sale a pasear con sus amigas después de ver la novela.
Situación actual:
Hace tres días y de manera súbita, sintió pérdida de fuerza en las extremidades superior e inferior izquierdas, así como dificultad para articular palabras. Su hija que estaba presente durante el episodio, llamó al servicio de emergencias y fue trasladada al centro hospitalario correspondiente, donde en el servicio de urgencias se le diagnosticó un ACV isquémico mediante un TAC craneal. Posteriormente se la traslada a la planta de neurología.
PLAN DE CUIDADOS:
Nos basamos en la elaboración del plan de cuidados de enfermería utilizado en la plantada de neurología, en el modelo de las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson, uniendo cada una de éstas, con su respectivos diagnósticos, intervenciones y resultados, así como con sus consiguientes manifestaciones de dependencia y fuentes de dificultad.
- Necesidad de respirar
Respiración:
FR: 18 pm
Refiere disnea, respiraciones superficiales pero no taquipnea
SatO2: 90%
– Recursos para mejorar la respiración:
- Nebulizaciones (0,5 ventolin+2cc atrovent+ 2,5cc suero fisiológico)
- Oxigenoterapia 4L/minuto
Circulación:
TA: 182/84 mmHg
FC: 88pm
-Recursos para mejorar la circulación:
- Labetalol 20mg+100 cc suero fisiológico si TA >220/120mmHg
- Enalapril 20mg (1-0-1)
-Manifestaciones de dependencia y fuente de dificultad:
– Tiene diagnosticada HTA esencial inespecífica
– Disnea de reposo
-En relación con esta necesidad.
NANDA: Patrón respiratorio ineficaz m/p alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea r/c disfunción neuromuscular, deterioro de la cognición
NOC: estado respiratorio: ventilación
Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Signos vitales
NIC: monitorización respiratoria
- Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
- Anotar el movimiento torácico
- Controlar el esquema de respiración
- Auscultar los sonidos respiratorios
- Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (oxigenoterapia, nebulizadores)
- Necesidad de comer/beber
Peso: 58kg
Talla: 158cm
IMC: 23,23
Dependiente
Dieta: nutrición enteral por SNG (nutriflex)
Estado de los dientes: edentación
Estado de las mucosas: integra
Masticación i deglución: alterada
Ingesta hídrica. 200cc/8h por SNG
-Recursos para comer y beber:
- Nutrición e ingesta hídrica por vía enteral mediante equipo de perfusión y SNG
-Manifestaciones de dependencia y fuentes de dificultad:
- Su estado no le permite comer ni beber de forma autónoma ni por la vía fisiológica normal
-En relación con esta necesidad:
NANDA: Déficit de autocuidado: alimentación m/p incapacidad para llevar los alimentos a la boca, incapacidad de ingerir los alimentos r/c deterioro cognitivo, musculo esquelético y neuromuscular.
NOC: estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos
NIC: alimentación enteral por sonda
- Insertar una sonda nasogástrica según protocolo del centro
- Elevar el cabecero de la cama entre 30-45º durante la alimentación
- Comprobar la existencia de residuos (débito gástrico) cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y posteriormente, cada 8 horas durante la alimentación continuada.
NANDA: Deterioro de la deglución m/p deterioro de la fase oral (caída del alimento a la boca) r/c deterioro neuromuscular (ausencia de reflejo nauseoso, disminución de la fuerza y distensión de los músculos implicados en la masticación, parálisis facial-hemiplejia facial)
NOC: estado de deglución
NIC: terapia de deglución
- Colaborar con los miembros del equipo de cuidados para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente
- Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada
- Controlar el peso corporal
- Vigilar la hidratación corporal (ingesta, turgencia de la piel y mucosas)
- Proporcionar cuidados bucales
- Necesidad de eliminación
Eliminación urinaria:
Diuresis:
-oliguria < 400 ml/día
-aspecto: turbia, concentrada (con poso)
-Recursos para llevar a cabo la eliminación urinaria:
- Sondaje vesical (sonda Foley)
Eliminación fecal:
-ritmo deposicional: 1 deposición/día
– tendencia al estreñimiento
– portadora de pañal
-Recursos utilizados para llevar a cabo la eliminación fecal:
– Emportal (1-0-0)
Eliminación vaginal:
Menopausia
Sudor:
Diaforesis
-Manifestaciones de dependencia y fuente de dificultad:
- Su estado de salud no le permite ser autónoma en la eliminación
-En relación con esta necesidad:
NANDA: Deterioro de la eliminación urinaria m/p frecuencia, cantidad r/c deterioro sensitivomotor
NOC: eliminación urinaria