Fenilcetonuria en lactante: a propósito de un caso
La fenilcetonuria se define como una enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, caracterizada por un error en el metabolismo de la fenilalanina provocado por una deficiencia en la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa.
Autoras:
- Rocío Herranz Lacruz
- Sofía Maestro Cebamanos
RESUMEN
Su prevalencia varía según la geografía, detectándose mayor número de casos en áreas caucásicas. Se encuentra incluida en el programa de cribado neonatal, puesto que su detección precoz es un punto clave para mejorar el pronóstico neurológico. El acumulo de fenilalanina (proteína que se encuentra en alimentos) provoca la degradación en metabolitos neurotóxicos que afectan a nivel del desarrollo mental. Aunque en las primeras semanas no aparecen signos que indiquen aumento de la proteína en el organismo, alrededor de los 9 meses comienza a detectarse aumento de la irritabilidad, olor desagradable, dermatosis eczematiformes, vómitos y convulsiones, además de un retardo psicomotor. El diagnóstico se basa en la determinación sanguínea de cifras de fenilalanina superiores a 120 μmol/L. Respecto al tratamiento, sapropterina es el medicamento de elección aunque todavía se encuentra en fases de estudio. Por lo que se fundamenta principalmente en la disminución de proteínas en la dieta.
Palabras clave: fenilcetonuria, cribado neonatal, tratamiento, proteínas, dieta.
INTRODUCCIÓN
La fenilcetonuria (FCU) es una patología genética, con un patrón de herencia autosómica recesivo. Afecta al gen localizado en el cromosoma 12q23.1, hasta la fecha se han detectado más de 500 mutaciones de dicho gen. El trastorno se caracteriza por la imposibilidad del organismo para procesar una proteína llamada fenilalanina (F), aminoácido esencial que se encuentra en las proteínas de la mayoría de alimentos de la dieta habitual. Lo que se debe a una deficiencia hereditaria de la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa (PAH) encargada del metabolismo de la proteína. La PAH cataliza la hidroxilación de fenilalanina convirtiéndola en tirosina. La deficiencia de esta enzima provoca un aumento de fenilalanina en sangre, que se degrada por medio de vías metabólicas alternas, con formación de metabolitos, (fenilpirúvico, fenilactato, fenilacetato) neurotóxicos. (1, 2)
La prevalencia de FCU tiene gran variabilidad a nivel mundial. En el caso de Europa, las cifras varían de 1 de cada 3000 a 1 de cada 30000 recién nacidos con la enfermedad. Detectándose cifras más elevadas en países como Irlanda y Turquía. (3)
Los metabolitos resultantes de la degradación tienen consecuencias neurotóxicas a nivel cerebral, principalmente en época de crecimiento y desarrollo. La anatomía patológica muestra compromiso de sustancia gris y de sustancia blanca, observándose alteraciones de las capas de la corteza, migración retrasada de los neuroblastos y sustancia gris heterotópica con mielinización defectuosa. Los efectos de su acumulación resultan tóxicos para el sistema nervioso central, ocasionando oligofrenia fenilpirúvica, caracterizada por un cociente intelectual inferior a 20. Los signos y síntomas característicos de esta patología incluyen: vómitos, irritabilidad, olor desagradable, dermatosis eczematiformes y convulsiones. A partir de los 9 meses se aprecia un retardo del desarrollo psicomotor, dentición retardada, piel clara, aterciopelada y muy sensible, cabello y ojos claros (debido al déficit de melanina) y peso y talla por debajo de su edad. (4,5)
Se trata de una enfermedad incluida en el grupo de enfermedades de detección precoz neonatal mediante el cribaje que se realiza utilizando la prueba del talón. El método comenzó a extenderse en Norte América y Reino Unido a mediados del siglo XX, y en años siguientes alcanzó el resto de países. Lo que mejoró el diagnóstico temprano de la enfermedad, suponiendo grandes beneficios tanto individuales (el pronóstico depende del tratamiento precoz) como económicos. Actualmente la mayoría de países europeos lo tienen implantado en sus programas sanitarios, sin embargo, no todos llegan a una cobertura total de la población. (4)
El diagnóstico consiste en la determinación sanguínea de niveles elevados de fenilalanina. Se considera positivo ante una concentración superior a 120 μmol/L, (2mg/dL) y un aumento del ratio de F/ tirosina mayor a 3, aunque se deberá hacer una nueva determinación para confirmar su positividad. (6)
Respecto al tratamiento, el manejo de la enfermedad se fundamenta en el control dietario de alimentos con fenilalanina. Medida que ha determinado el éxito de la prevención de la discapacidad neurológica y el retraso mental. Para lo que se requiere un seguimiento continuo de los niveles de dicho aminoácido en sangre. En cuanto al tratamiento farmacológico, la mayoría de medicamentos se encuentran en fases de estudio, actualmente, la única medicación que existe es la sapropterina, un derivado natural del cofactor de la fenilalanina hidroxilasa, aunque se encuentra todavía en estudio. (1)
OBJETIVO
Destacar la importancia de la realización del cribado neonatal de enfermedades congénitas, a través de la exposición de un caso clínico real.
DESARROLLO DEL CASO
Descripción del caso
Mujer de 21 años con nacionalidad checa, y mismo país de residencia hasta hace dos meses. Acude a la consulta de pediatría del Centro de Atención Primaria, con su hijo de 10 meses para iniciar el seguimiento del desarrollo y crecimiento del niño por el Equipo de Pediatría de Atención Primaria.
Anamnesis.
- Antecedentes gestacionales:
- Primípara.
- Complicaciones gestacionales: preeclampsia.
- Parto prematuro a la 33 semanas de gestación.
- Parto eutócico sin anestesia.
- Lactancia materna.
- Antecedentes familiares:
- La madre niega consanguinidad y patología destacable.
- Antecedentes patológicos del lactante:
- Episodios de vómitos postprandiales.
- Cólicos intestinales.
- Dermatitis del pañal.
- Estado vacunal desconocido. No presenta calendario vacunal.
- Calendario vacunal desconocido.
Exploración física.
- Triángulo de valoración pediátrica.
- Apariencia.
- Actitud: hiperactividad, irritabilidad.
- Tono muscular: hipotonía axial y mioclonias en ambos miembros.
- Llanto: no valorable.
- No se observa dificultad para consolar el llanto.
- Mirada: seguimiento de la mirada alterado.
- Interés por el entorno: excesiva reactividad.
- Respiración.
- Ruidos respiratorios audibles: normales.
- Tiraje intercostal: no se observa.
- Aleteo nasal: no se observa.
- Taquipnea: no presenta.
- Postura:
- Circulación.
- Palidez cutánea: presente.
- Sequedad de piel.
- Cianosis: no se observa.
- Exploración física.
- Perímetro cefálico: percentil 50
- Talla y peso: percentil 45
- Fontanelas: presenta fontanela anterior, normotensa.
- Auscultación y tonos rítmicos normales.
- No visceromegalias.
- Desarrollo motor: La madre explica que sostenía la cabeza, cogía objetos con las manos alrededor de los 5 meses y les seguía con la mirada. Sin embargo, no consiguió la sedestación ni llegó a transferir objetos de una mano a otra. Además, presenta episodios de movimientos bruscos y anormales de los cuatro miembros.
- Desarrollo lenguaje: gorgeo en los primeros meses. Actualmente, a los 10 meses, no hay presencia de lenguaje de balbuceo ni laleo.
- Exploración neurológica:
- Estrabismo.
- Reflejo cócleo palpebral presente bilateral.
- Hipotonía con predominio axial.
- Reflejos osteotendinosos presentes de forma simétrica.
- Reflejo cutáneo plantar con flexión bilateral.
Orientación diagnóstica
Tras la exploración física y la anamnesis, se evidencia una regresión en las conductas adquiridas, tanto cognitivas como motoras, con una actitud irritante. Por lo que se realiza petición de analítica sanguínea y de orina y se decide derivación al neurólogo para valoración.
Los resultados de la analítica, mostraban una elevación de los niveles de fenilalanina, (170 µmol/L). Por lo que se solicitó nueva determinación, que confirmó diagnóstico de fenilcetonuria.
Ante el diagnóstico de la patología se inició un seguimiento periódico del niño. Se planificaron visitas en la consulta de enfermería y medicina. Al inicio la periodicidad de las visitas con la enfermera de pediatría era quincenal, puesto que se debía incrementar el apoyo a la familia para enseñarles a manejar la enfermedad y aumentar la adaptación ante el cambio de rol que suponía, añadiendo a esto la dificultad que suponía la barrera idiomática que existía. Dada la gran importancia de la efectividad del tratamiento respecto al pronóstico, fue fundamental la educación sanitaria que se realizó con los familiares. Se trabajaron los conceptos sobre el proceso de la enfermedad, el tratamiento dietético que debía seguir, y las posibles opciones farmacológicas que se encuentran en estudio.