Caso clínico, proceso de atención de enfermería a una paciente con sonda nasogástrica por obstrucción intestinal
Autora principal: Elena Rodríguez Moreno
Vol. XVI; nº 8; 420
Clinical case, nursing care attention process to a patient with a nasogastric tube due to bowel obstruction
Fecha de recepción: 16/03/2021
Fecha de aceptación: 26/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 420
AUTORES
- Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
- Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Belén Izquierdo Valiente. Graduada universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
En este caso clínico desarrollamos un plan de cuidados para una paciente portadora de sonda nasogástrica, a la cual se le realiza esta técnica de enfermería ante un diagnóstico de obstrucción intestinal. El caso tiene lugar en el servicio de urgencias, donde se realiza el diagnóstico y los primeros cuidados a la paciente. Se insertó una sonda nasogástrica de dos luces cuyo contenido se derivó a bolsa para poder objetivar mejor el débito alimenticio acumulado debido a la obstrucción. En este proceso de atención de enfermería se describen las actividades a realizar en la paciente y los objetivos esperables tras nuestros cuidados.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, cuidados, sonda, estreñimiento, obstrucción intestinal.
ABSTRACT
In this clinical case, we developed a care plan for a patient with a nasogastric tube, who needs to have this nursing technique done due to a bowel obstruction diagnosis.
The case takes place in the emergency services, where the diagnosis and the first care of the patient are carried out.
We inserted a double-lumen nasogastric tube, the contents of which were transferred to a bag to better objectify the accumulated food output due to the obstruction.
In this nursing care process, we developed and described the activities to be carried out on the patient and the expected objectives after our care.
KEYWORDS
Nursing, care, catheters, constipation, intestinal obstruction.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Acude a Urgencias mujer de 43 años por dolor abdominal en hemiabdomen derecho. Refiere que ha comenzado con proceso de dolor abdominal en torno a las 19:00h, tras esto, se ha puesto enema, consiguiendo escasa defecación. Además, refiere náuseas y vómitos de características alimenticias. Ha acudido asistencia sanitaria 061 a domicilio, donde han administrado Primperam IM con alivio temporal de las náuseas. Última ingesta hace 24 horas.
Episodio de vómito a su llegada a urgencias
Antecedentes quirúrgicos de interés: apendicectomía a través de laparotomía media infraumbilical por peritonitis purulenta difusa en 2005 y oclusión de intestino delgado con buena evolución con tratamiento conservador en 2016.
Dos ingresos hospitalarios en 2010 y 2016 por cuadro de oclusión abdominal secundario a adherencias que se resolvieron con manejo conservador.
Medicación actual: Anticonceptivo oral desogestrel/etinilestradiol 150/20 mcg 1-0-0.
Alergias: Metilcloroisotiazolinona y diclofenaco.
‑EXPLORACION GENERAL:
Tensión Arterial: 132/71 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 64 l.p.m., Temperatura: 36,50 ºC, Saturación de Oxigeno: 98 %.
Paciente consciente y orientada. Normohidratada y normocloloreada. Eupneica en reposo.
AC: RsCsRs a frecuencia normal. No se auscultan soplos ni extratonos.
AP (anterior): normoventilación en todos los campos pulmonares, con MVC y sin ruidos sobreañadidos.
ABD.: cicatriz quirúrgica de laparotomía media infraumbilical, leve resistencia a la palpación pero depresible, timpánico a la digitopercusión, no se palpan masas ni visceromegalias, doloroso de forma difusa, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado, no soplos abdominales.
TACTO RECTAL: no se palpan masas ni bultos, no se palpan heces ni fecaloma, dedil sale limpio.
‑PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Analítica de sangre:
-Bioquímica: PCR 0.37, Glucosa 123, urea 28, Creatinina 0.72, Filtrado Glomerular 103.62, Bilirrubina 0.66, iones en rango de normalidad, Amilasa 72, GGT 10, GOT 14, GPT 23.
-Hemograma sin hallazgos patológicos. No leucocitosis ni neutrofilia.
-Coagulación: INR 0.95, TTP 25.9, rTTPA 0.82, TP 11.30, actibProtromb 113%, fibrinogeno derivado 4.4 g/L
Radiografías:
ABDOMEN SIMPLE Y DECUBITO O BIPEDESTACIÓN: obstrucción intestinal. No aire en ampolla rectal.
TORAX, PA Y LATERAL: No consolidaciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS: Paracetamol 1g IV, ondansetron 2ml/4mg IV.
‑EVOLUCIÓN:
Cuadro clínico de obstrucción intestinal, con radiografía patológica. Dejamos en dieta absoluta por vómitos y con sonda nasogástrica para control de contenido estomacal. Se solicita TAC abdominal.
Sonda nasogástrica permeable con 1200 cc de débito. Sonda vesical con 1000cc orina normocolúrica.
TC ABDOMINAL URGENTE
Estudio tras la administración de contraste yodado IV (Ultravist 300 mg/dl) en fase venosa. Sin incidencias.
Hallazgos: Sonda nasogástrica con extremo distal en contacto con la pared de la curvatura mayor gástrica.
Distensión de asas de intestino delgado, identificando signo de fecalización del contenido intestinal y un cambio de calibre a nivel centroabdominal, paramedial derecho, en probable relación con brida postquirúrgica.
Presencia de pequeña cantidad de líquido libre en pelvis. No se evidencia neumoperitoneo.
Bases pulmonar sin hallazgos significativos.
Hígado de tamaño y morfología normal, sin lesiones focales.
Vesícula biliar, vía biliar, páncreas, bazo y glándulas suprarrenales sin hallazgos.
Riñones de tamaño y morfología normales, sin ectasia de vías excretoras.
Vejiga replecionada de paredes lisas. Útero en anteversión. Anejos sin alteraciones.
Diagnóstico: Obstrucción de intestino delgado (yeyuno-íleon), de probable causa adherencial. Pequeña cantidad de líquido en Douglas.
OBJETIVOS
-Desarrollar un PAE ante un caso de necesidad de sonda nasogástrica.
-Desarrollar un PAE ante un desequilibrio nutricional por defecto.
-Desarrollar un PAE ante los riesgos de aspirado.
– Aplicar las taxonomías II de la NANDA –I (North American Nursing Diagnosis Association), NursingOutcomesClassification (NOC), y NursingInterventionClassification (NIC).
VALORACIÓN
Se usará el Modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson para la obtención de datos organizada y sistemáticamente.
- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.
Normoventilación en todos los campos pulmonares con MVC y sin ruidos sobreañadidos. Saturación de Oxigeno: 98 %.
- NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.
Normohidratada y normocloloreada. Debido al estreñimiento de 72 horas de evolución nos comenta que ha aumentado la cantidad de fibra en su dieta.
Tras diagnóstico de obstrucción intestinal, se decide colocar sonda nasogástrica para derivar y cuantificar el débito estomacal a consecuencia de la obstrucción, motivo por el cual dejamos a la paciente en ayunas.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
En su estancia en urgencias se le coloca sondaje vesical para controlar las diuresis (Foley nº 16). Con un débito en las primeras 8 horas de 1000cc orina normocolúrica.
- NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.
Nuestra paciente permanece en cama durante toda la estancia en la unidad, existiendo un riesgo de síndrome de desuso.
- NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO.
Molestias producidas por la sonda nasogástrica que le dificultan el sueño, sumado al dolor abdominal producido por la obstrucción. Tras la administración de la analgesia pautada consigue un descanso breve pero eficaz.
- NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE ADECUADAMENTE.
Durante su estancia en nuestra unidad la paciente permanece con el camisón del hospital ya que las normas del hospital, no permiten que los pacientes lleven su propia ropa puesta.
- NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.
A su llegada, se toman constantes, temperatura: 36,5 ºC.
- NECESIDAD DE HGIENE CORRECTA.
Al permanecer encamada y debido a su estado, esta paciente presenta déficit de autocuidados, por lo que el aseo lo realizan las auxiliares y las enfermeras de nuestra unidad.
- NECESIDAD DE SEGURIDAD Y PREVENCIÓN DE LOS PELIGROS AMBIENTALES.
Se tendrá especial cuidado en las actuaciones e intervenciones que se vayan a realizar, se ejecutarán con la máxima garantía de seguridad, para que éstas no supongan un riesgo añadido para el paciente.
- NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS.
Nos comenta que está muy preocupada por la evolución de su enfermedad y que tiene miedo de sufrir más adherencias y tanto dolor como en su último ingreso.
- NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO A CREENCIAS Y VALORES.
Necesidad no valorada.
- NECESIDAD DE REALIZACION PERSONAL.
Actualmente desarrolla su actividad laboral en una tienda de ropa.
- NECESIDAD DE PARTICIPACION EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.
Necesidad no valorada.
- NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO Y SALUD NORMALES.
Comprende el diagnóstico actual y el desarrollo del curso de la enfermedad, en base a su experiencia en ingresos previos por la misma patología.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
El desarrollo de los diagnósticos se redacta en formato PES (problema-etiología-signos y síntomas).
NANDA
Nauseas relacionado con distensión gástrica debido al retraso en el vaciado gástrico por obstrucción intestinal manifestado por débito de sonda nasogástrica a bolsa.
- Náuseas (Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar urgencia o necesidad de vomitar)
NOC
- Hidratación (cantidad de agua en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo).
ESCALA: Comprometida: Extremadamente / Sustancialmente / Moderadamente / Levemente / No comprometida.
INDICADORES:
060201 Hidratación cutánea.
060202 Membranas mucosas húmedas.
060209 Ausencia de fiebre.
060211 Diuresis dentro de los límites de la normalidad.
- Nivel de comodidad (grado de comodidad físico y psicológico).
ESCALA: Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial / Extenso.
INDICADORES:
210001 Bienestar físico referido.
210002 Satisfacción referida con el control del síntoma.
210003 Bienestar psicológico referido.
210008 Satisfacción expresada con el control del dolor.
NIC
- Manejo del vómito. (Prevención y alivio del vómito.).
ACTIVIDADES:
-Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.
-Medir o estimar el volumen de la emesis.
-Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
– Mantener las vías aéreas abiertas.
-Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor
- Manejo de las náuseas (Prevención y alivio de las náuseas.)
ACTIVIDADES:
– Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas.
– Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como Diario de autocuidado, Escala analógica visual, Escala descriptiva de Duke e índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
– Evaluar experiencias pasadas con náuseas.
– Conseguir un historial completo pretratamiento.
– Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida.
– Identificar factores que puedan causar o contribuir a las náuseas.
– Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
– Animar a no tolerar las náuseas pero a ser asertivo con los profesionales sanitarios para obtener un alivio farmacológico y no farmacológico.
– Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas antes de que se produzcan las náuseas o aumenten, junto con otras medidas de control de las mismas.
– Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
– Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.
– Controlar el contenido nutricional y las calorías en el registro de ingestas.
– Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.
– Verificar los efectos de las náuseas.
– Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
- Manejo de la medicación (Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.)
ACTIVIDADES:
– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa medicación.
– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
– Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos), si procede.
– Observar si se producen interaccione no terapéuticas por la medicación.
– Revisar periódicamente con el paciente y/o familia, los tipos y dosis de medicamentos tomados.
– Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
NANDA
Desequilibrio nutricional por defecto manifestado por incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a la obstrucción intestinal.
- Desequilibrio Nutricional por defecto (ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.)
NOC
- Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas)
ESCALA: No adecuada / Ligeramente adecuada / Moderadamente adecuada / Sustancialmente adecuada / Completamente adecuada
INDICADORES:
100802 Ingestión alimentaria por sonda
100804 Ingestión hídrica
NIC
- Manejo de líquidos / electrolitos (Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.)
ACTIVIDADES:
-Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
– Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede.
–Irrigar las sonda nasográstrica con solución salina normal.
– Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina).
– Monitorizar el estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
– Llevar un registro preciso de ingesta y eliminación.
– Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
NANDA
Riesgo de aspiración relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal.
- Riesgo de Aspiración. (Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales.)
Para prevenirlo se realiza la técnica de enfermería de sondaje nasogástrico. Para controlar el débito acumulado causado por la obstrucción y minimizar los riesgos que conllevan los vómitos por su patología a la paciente.
NOC
1918Control del riesgo: aspiración. (Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.)
ESCALA: manifestado: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
INDICADORES:
191801 Identifica factores de riesgo.
191802 Evita factores de riesgo.
191805 Se coloca de lado para comer y beber.
191806 Conserva una consistencia adecuada de las comidas sólidas y líquidas
- Conocimiento: procedimientos terapéuticos. (Grado de comprensión transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de un régimen terapéutico)
INDICADORES:
181401Descripción del procedimiento terapéutico.
181402 Explicación del propósito del procedimiento.
181403 Descripción de los pasos del procedimiento.
181404 Descripción de cómo funciona el dispositivo.
181405 Descripción de las precauciones de la actividad.
181408 Ejecución del procedimiento terapéutico.
NIC
- Precauciones para evitar la aspiración. (Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.)
ACTIVIDADES:
– Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.
– Controlar el estado pulmonar.
– Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
– Mantener equipo de aspiración disponible.
– Evitar la alimentación si los residuos son abundantes.
BIBLIOGRAFÍA
- Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.
- Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
- Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
- Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Bercelona: Elsevier.