Caso clínico: secuelas tras el parto
Se define como prolapso al descenso de uno o más órganos desde el interior de la cavidad pélvica hacia el exterior: vejiga, útero, uretra, vagina o recto. Entre las causas primarias del prolapso destacan los partos vaginales instrumentalizados.
AUTORES:
- Vanesa Haro Vicente, Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Almería.
- Nemesio Maldonado Estévez, Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Almería.
- Patricia Alcaraz López, Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Almería.
RESUMEN: Estamos ante una epidemia silenciosa que afecta a multitud de mujeres, pero que pasa desapercibida por la vergüenza que produce. Según diferentes estudios, hasta un 80% de las mujeres sufren algún tipo de alteración o secuela después del parto. Un 50% de estas secuelas serán un prolapso. Y de ellas, un 20% sufren incontinencia urinaria. El caso clínico que a continuación exponemos, hace referencia a una de estos millones de mujeres.
PALABRAS CLAVE: cistocele, incontinencia urinaria, prolapso, puerperio.
ABSTRACT: It is defined as prolapse to the descent of one or more organs from the inside of the pelvic cavity to the outside: bladder, uterus, urethra, vagina or rectum. The primary causes of prolapse include instrumental vaginal deliveries. We are facing a silent epidemic that affects many women, but goes unnoticed because of the shame it produces. According to different studies, up to 80% of women suffer some type of alteration or sequelae after delivery. 50% of these sequels will be a prolapse. And of these, 20% suffer from urinary incontinence. The clinical case that we expose next, makes reference to one of these millions of women.
KEYWORDS: cystocele, urinary incontinence, prolapse, puerperium.
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Mujer de 40 años con antecedentes personales de hipotiroidismo subclínico, mioma uterino y endometrioma en ovario izquierdo, no alergias conocidas a medicamentos y sin tratamiento habitual, que acude a revisión a la primera visita puerperal con su enfermera de Atención Primaria. La mujer ha sido sometida a una inducción de parto hace 2 meses por embarazo en vías de prolongación a las 41 semanas y 5 días de gestación, que finalizó en parto instrumental con espátulas ginecológicas bajo analgesia epidural. Refiere haber sufrido tres desgarros, dos de ellos de segundo grado, acompañados de gran dolor e inflamación perineal que trató con frío local y antiinflamatorios orales; motivo por el cual ha retrasado la visita puerperal. Acude a consulta por sensación de “bulto en la vagina” y presentar “escapes de pis” al realizar pequeños esfuerzos.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Paciente consciente y orientada. Hemodinámicamente estable con tendencia a la hipotensión (TA 95/55 mmHg), afebril, palidez cutánea y de mucosas. Durante el embarazo aumentó 16 kg de peso, de los cuales ha perdido 6 kg tras el parto. Vida activa. A la exploración ginecológica se observa sin necesidad de abrir el introito vaginal la presencia de un cistocele y un rectocele, que se confirman con la palpación. Útero normal. Se insiste en realizar la maniobra de Valsalva ante el pudor de la paciente a perder orina delante de los profesionales, hasta que finalmente se observa la pérdida involuntaria de una pequeña cantidad de orina. El periné ha cicatrizado correctamente, aunque se observa una alteración de la anatomía del introito vaginal en la zona de la horquilla, que la paciente describe como que “me falta un trozo de periné que me hacía de pared”. Presencia de hemorroides externas, refiere estreñimiento. Mamas normales en mujer con lactancia exclusiva. Amenorrea. Refiere agotamiento. Al caminar se observa ligera cojera. Resto de la exploración física normal.
JUICIO CLÍNICO:
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Cistocele grado II
Rectocele grado II
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Se revisa hemograma a las 24h postparto con niveles de hemoglobina de 9,5 g/dL. La paciente refiere que ha estado tomando hierro oral cada 24 horas durante 30 días. No se ha realizado la analítica de control programada al finalizar el tratamiento. Además, el hierro le ha provocado un aumento del estreñimiento habitual, que sumado a las hemorroides dificultan considerablemente el hábito intestinal.
Se le pregunta por la ligera cojera que presenta y responde que desde la epidural viene sufriendo dolores en toda la pierna derecha, que se inician en el glúteo y finalizan en la zona poplítea.
El diagnóstico de incontinencia urinaria de esfuerzo se confirma con la expulsión involuntaria de orina en la maniobra de Valsalva. Los diagnósticos de cistocele y rectocele grado II se confirman con la palpación de los órganos afectados y su visualización a través del introito vaginal.
La presencia de los prolapsos incomoda a la paciente por la continua sensación de vagina ocupada. Además, inhibe a la paciente a reanudar las relaciones sexuales. Teme sufrir pérdidas de orina durante el coito.
Dada la clínica de la paciente derivamos a su médica de cabecera para:
- Solicitar control analítico para valorar cifras actuales de hemoglobina y la efectividad del tratamiento con hierro oral.
- Valorar iniciar tratamiento con laxantes para facilitar la expulsión de las heces, así como tratamiento analgésico para paliar el dolor ciático.
- Valorar iniciar tratamiento con estrógenos mientras dure la amenorrea para combatir la incontinencia urinaria.
- Derivar a consulta especializada de suelo pélvico para valorar la necesidad de cirugía.
Por nuestra parte se realiza educación sanitaria que abarque todos los aspectos del puerperio, centrándonos en las necesidades que presenta la paciente. Se informa de los alimentos ricos en hierro, así como de las medidas higiénico sanitarias que evitan el estreñimiento. Se da información para mantener la ergonomía postural que le ayude a evitar el dolor ciático. Así mismo, se hace especial hincapié en los cuidados destinados a fortalecer el suelo pélvico, como son la realización de los ejercicios de Kegel, gimnasia abdominal hipopresiva y ejercicios con esferas vaginales.
CONCLUSIONES:
El puerperio es una de las etapas más importantes en la vida de una mujer, tanto como el embarazo o el parto. Sin embargo, la sociedad actual tiende a invisibilizar los problemas que surgen en esta etapa, ya que se centra en los cuidados del bebé, y a menudo las necesidades de la madre quedan en un segundo o tercer plano. Es importante que las mujeres tomen conciencia de la importancia de escuchar a su cuerpo en esos momentos, ya que, si responden de forma adecuada a sus necesidades, podrán superarlas y atender más efectivamente al recién nacido.
La paciente ha tardado dos meses en acudir a la visita puerperal, cuando en una situación normal se realiza sobre el tercer día postparto, haciéndola coincidir con la realización de las pruebas del cribado neonatal. Es más, acude por la sensación continua de bulto en la vagina, restando importancia a otros problemas de salud como la incontinencia, la ciática, la anemia postparto o el estreñimiento.
En el caso expuesto, la paciente presenta un cistocele y rectocele, ambos grado II, junto a incontinencia urinaria de esfuerzo. Según diferentes estudios, hasta un 80% de las mujeres sufren algún tipo de alteración o secuela después del parto. De ahí la necesidad de una correcta rehabilitación perineal y abdominal. Actualmente en España no se ofrece estos servicios a través de la seguridad social, a diferencia de países vecinos como Francia, donde las mujeres tras ser dadas de alta, reciben protocolariamente rehabilitación perineal.
BIBLIOGRAFÍA:
- Incontinencia urinaria asociada a cistocele. Delgado Núñez, K.M. Rev Cient Cienc Med 2014; 17(2):75.
- Prolapso genital. Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento. Marambio, A. Sandoval, C. Valdevenito, R. Naser, M. Rev Hosp Clín Univ Chile 2011; 22: 211 – 20.
- Prolapso de órganos pélvicos. Mancera-Sonora, A. Jiménez-Huerta, J. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(4): 248-250.