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Caso clínico sobre un paciente con debut VIH

Caso clínico sobre un paciente con debut VIH

Autora principal: Clara Ansó Jaraute

Vol. XVII; nº 17; 702

Clinical case of a patient with HIV debut

Fecha de recepción: 25/07/2022

Fecha de aceptación: 30/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 702

Autora principal: Clara Ansó Jaraute.

Autores:

  • Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Máster Universitario en Enfermedades Tropicales. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Servicio de Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto en Atención en Neonatología para Enfermería Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Máster en cuidados paliativos para enfermería. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
  • Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial  de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La primoinfección por VIH puede manifestarse de diferentes formas. El manejo del paciente con el debut de la infección por VIH es complejo, debiendo atender y vigilar las posibles complicaciones asociadas. El personal de enfermería debe actualizar conocimientos sobre estas manifestaciones para su detección y tratamiento precoz.

En este estudio se expone un caso clínico de un paciente con debut de la primoinfección por VIH con diagnóstico de ‘fiebre a estudio’. Se realiza la valoración del paciente según las necesidades de Virginia Henderson y los diagnósticos NANDA-NOC-NIC asociados a cada problema detectado. Es importante valorar todas las esferas de cuidado, ya que cada paciente puede necesitar diferentes cuidados enfermeros.

Palabras clave: VIH, primoinfección, debut VIH, cuidado enfermero.

Abstract:

HIV primary infection can manifest itself in different ways. The management of the patient with the debut of HIV infection is complex, it must attend and monitor the possible associated complications. Nursing staff must update their knowledge about these manifestations for their early detection and treatment.

In this study, a clinical case of a patient with HIV primary infection (debut) with a diagnosis of ‘fever under study’ is presented. The patient is assessed according to the needs of Virginia Henderson and the NANDA-NOC-NIC diagnoses associated with each problem detected. It is important to assess all spheres of care, since each patient may need different nursing care.

Keywords: HIV, primary infection, HIV debut, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN perteneciente a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae. En 1981 se comunicaron los primeros casos de neumonía por Pneumocystis jiroveci y de sarcoma de Kaposi en varones homosexuales en Nueva York y Los Ángeles, y fue definitivamente en 1984 cuando se demostró que el VIH era el agente etiológico responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)1.

Existen varias formas de transmisión de la infección por VIH, siendo la más frecuente la transmisión sexual, seguida de la transmisión parenteral y vertical 2, 3.

El debut VIH en pacientes suele manifestarse de forma inespecífica 4, siendo el recuento de CD4 un indicador de inmunosupresión que hace más vulnerables a los pacientes manifestando infecciones oportunistas 5.

Por lo tanto, la inmunodeficiencia celular anteriormente nombrada da complicaciones como: infecciones por micobacterias, infecciones por hongos intracelulares (P jiroveci, candida spp, cryptococcus neoformans), infecciones por parásitos intracelulares (T. Gondii, leishmania spp, Cryptosporidium, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli), infecciones bacterianas recidivantes (SARM, N meningitidis, salmonella spp), infecciones por herpesvirus (CMV, VHS-1, VHS-2, VEB, HV-8) 2, 6, 7.

Para lograr un diagnóstico temprano de pacientes con primoinfección por VIH, se necesitan grandes esfuerzos en todos los ámbitos: educación sanitaria y prevención, acceso al tratamiento de todos los enfermos, potenciación de la investigación científica y poner fin a la discriminación hacia los infectados 8, 9.

CASO CLÍNICO:

Varón de 25 años de edad que acude al servicio de urgencias por síndrome febril sin especificar desde hace 4 días, llegando a objetivarse temperatura hasta 39.5ºC acompañado de diarreas, vómitos y quebrantamiento del estado general.

No refiere datos clínicos de interés. No toma medicación habitual.

NAMC.

Exploración general:

Paciente consciente y orientado en las tres esferas, autónomo para las ABVD.

TA: 98/50 mmHg, FC: 117ppm, sato2 99%b, Tª36.5ºC. Bien hidratado y con buena perfusión.

AC: tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos. AP: normoventilación en todos campos, eupneico en reposo.

Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No hay edemas en extremidades inferiores.

Se extrae AS, hemocultivos, coprocultivo y urocultivo. Se realiza Rx tórax, ECG y prueba de antígenos para COVID-19.

Pruebas diagnósticas y de laboratorio:

  • Test Ag COVID-19 NEGATIVO.
  • EAB: pH 7.3, Pco2: 49, HCO3: 223, Lactato: 4
  • PCR: 10.5, PCT: 0.26, glucosa: 71, Na: 136, K: 3.9, Cr: 0.7.
  • Hemograma: leucocitos: 15.400, neutrófilos: 12.700 (82.5%), Hb 11.2, Hcto: 33.4, plaquetas: 369.000.
  • Coagulación sin alteraciones.
  • Hemocultivos y urocultivo: NEGATIVOS.
  • Coprocultivo para detección de C. difficile: NEGATIVO.
  • Serología:
    • VIH 1 y 2 combo AG y AC: POSITIVO
    • Anti VIH-1: POSITIVO.
    • Carga viral de VIH-1 en plasma: se detecta: 2.17E6 copias/ml

Unidades logarítmicas: 6.3

  • CMV IgG POSITIVO.
  • VEB IgG POSITIVO.
  • Toxoplasma IgG POSITIVO.
  • VHB –
  • VHC –
  • Lúes –
  • Leishmania IgG –
  • Rx tórax: silueta cardiomediastínica normal. No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.

Tratamiento y evolución:

El tratamiento administrado en urgencias fue paracetamol 1g IV, NaCl 500cc IV, metoclopramida IV.

Se decide ingreso en el servicio de infecciosos con diagnóstico VIH positivo y fiebre.

A su llegada a planta, el paciente se encuentra con MEG, consciente y orientado. Se toman constantes vitales: 99/68 mmHg, 116 ppm, Tª 37.8ºC, sato2 98% basal.

Se solicitan a su ingreso coprocultivos y estudio de parásitos, que son negativos, por lo que se realiza colonoscopia con el diagnóstico de pancolitis infecciosa/inflamatoria. Ante carga viral de CMV en sangre elevada (224000UI/ml), se inicia tratamiento con Ganciclovir, con mejoría paulatina de la fiebre y del síndrome diarreico.

En TAC tórax vidrio deslustrado en el parénquima pulmonar, sin clínica respiratoria, por lo que se solicita estudio microbiológico en esputo de P. jiroveci, con resultado positivo (19440), iniciando tratamiento con Cotrimoxazol, que se sustituyó posteriormente por Clindamicina y Pirimetamina por reacción exantemática a Cotrimoxazol.

Por la presencia de viremia de CMV se solicita valoración a Oftalmología: Retinitis de OI, realizando administración intravítrea de Foscarnet e indican corticoides al inicio de TAR con Biktarvy.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON10:

  • NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: El paciente no presenta alteración respiratoria aunque se evidencia colonización por P jiroveci, lo que hace necesaria monitorización estrecha de la saturación de oxígeno.
  • NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: autónomo para la alimentación y la hidratación. Presenta alteración en la correcta forma de alimentación debido al estado general quebrantado acompañado con náuseas y vómitos.
  • NECESIDAD DE ELIMINACIÓN NORMAL POR TODAS LAS VÍAS: autónomo para la eliminación urinaria y fecal. Presenta alteración en la eliminación manifestándose con diarrea.
  • NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: autónomo para las transferencias y la movilización.
  • NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: el paciente se encuentra inquieto y ansioso debido a la preocupación tras el diagnóstico.
  • NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: autónomo para esta necesidad.
  • NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: el paciente puede expresar sensación febril.
  • NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: autónomo para el aseo diario.
  • NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: el paciente tiene la capacidad de mantenerse seguro, no presenta riesgo de caídas (DOWNTON: 0 riesgo de caídas normal).

El paciente refiere consumo de sustancias en el ámbito recreativo.

  • NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS: el paciente mantiene relaciones sexuales de riesgo.
  • NECESIDAD DE PRACTICAR SUS VALORES Y CREENCIAS: el paciente es musulmán no practicante, no presenta conflictos sobre sus valores y creencias.
  • NECESIDAD DE RECREACIÓN: no presenta alterada esta necesidad.
  • NECESIDAD DE APRENDIZAJE: no presenta alterada la capacidad para aprender.
  • NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: no presenta alterada la capacidad de autorrealización.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 11:

Deterioro del intercambio de gases (00030): Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.

  • Factores relacionados: cambios en la membrana alveolocapilar.
  • NOC:
    • 0402 – Estado respiratorio :intercambio gaseoso.
  • NIC:
    • 6680 – Monitorización de signos vitales.
  • Actividades a realizar:
    • Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
    • Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
    • Observar si hay cianosis central o periférica

Riesgo de infección (00004): estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

  • Factores de riesgo: alteración de las defensas secundarias, inmunidad adquirida inadecuada.
  • NOC:
    • 1902 – Control del riesgo.
    • 1807 – Conocimiento: control de la infección
  • NIC:
    • 5622 – Enseñanza: sexo seguro.
    • 6550 – Protección contra las infecciones.
  • Actividades a realizar:
    • Fomentar el uso del preservativo.
    • Enseñar al/a la paciente a tomar la medicación tal como se ha prescrito.
    • Observar los signos y síntomas de infección.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002): ingestión de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

  • Factores relacionados: náuseas y vómitos, incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes.
  • NOC:
    • 1008 – Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos.
    • 1612 – Control de peso
  • NIC:
    • 1100 – Manejo de la nutrición
    • 5614 – Enseñanza: dieta prescrita
  • Actividades a realizar:
    • Control del peso si la situación del paciente lo permite.
    • Considerar las preferencias alimenticias del paciente para poder seleccionar a su gusto los alimentos de mayor valor calórico.
    • Valorar la necesidad de suplementos nutricionales

Diarrea (00013): eliminación frecuente de heces blandas, sueltas o líquidas.

  • Factores relacionados: infecciones.
  • NOC:
    • 00501 – Eliminación intestinal: capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.
    • 00601 – Equilibrio hídrico: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
  • NIC:
    • 460 – Manejo de la diarrea: prevención y alivio de la diarrea.
    • 4120 – Manejo de líquidos: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
  • Actividades a realizar:
    • Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra.
    • Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).
    • Pesar a diario y controlar la evolución.

Disposición para mejorar la gestión de la salud (00162): Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que puede ser reforzado.

  • Factores relacionados:
    • Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de las secuelas.
    • Describe la reducción de factores de riesgo para la progresión de la enfermedad y sus secuelas.
  • NOC:
    • 1702 – Creencias sobre la salud: percepción de control.
    • 1602 – Conducta de fomento de la salud.
  • NIC:
    • 4360 – Modificación de la conducta.
    • 5510 – Educación en salud.
    • 4470 – Ayuda en la modificación de sí mismo.
  • Actividades a realizar:
    • Ayudar al paciente a identificar las conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.
    • Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados de incumplimientos.
    • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
    • Animar al paciente a que examine su propia conducta.
    • Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta diana) en términos específicos, concretos.

Ansiedad (00146): Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

  • Factores relacionados: crisis situacionales.
  • NOC:
    • 1402 – Autocontrol de la ansiedad
    • 1302 – Afrontamiento de problemas
  • NIC:
    • 5230 – Aumentar el afrontamiento
    • 5820 – Disminución de la ansiedad
  • Actividades a realizar:
    • Ayudar al/a la paciente a clarificar los conceptos equivocados.
    • Permanecer con el/la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
    • Tratar de comprender la perspectiva del/de la paciente sobre una situación estresante

CONCLUSIÓN:

Los pacientes con debut VIH pueden manifestar las complicaciones asociadas por microorganismos oportunistas de diferentes formas. Es por esa razón que el personal de enfermería debe de estar actualizado y ser consciente de las incidencias que puede detectar para poner el tratamiento de una forma precoz y multidisciplinar.

Cobra importancia el cuidado holístico de todas necesidades, ya que cada paciente puede presentar alteración de diferentes aspectos de las mismas, pudiendo ser pasadas por alto por el miedo del paciente a su estigmatización.

BIBLIOGRAFÍA:

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