Caso clínico sobre un paciente con meningoencefalitis amebiana primaria por Naegleria fowleri

Caso clínico sobre un paciente con meningoencefalitis amebiana primaria por Naegleria fowleri

Autora principal: Clara Ansó Jaraute

Vol. XVIII; nº 5; 248

Clinical case of a patient with primary amoebic meningoencephalitis by Naegleria fowleri

Fecha de recepción: 30/01/2023

Fecha de aceptación: 02/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 248

Autores:

Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Máster Universitario en Enfermedades Tropicales. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Servicio de Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto en Atención en Neonatología para Enfermería. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Máster en cuidados paliativos para enfermería. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Las amebas de vida libre son parásitos que se pueden encontrar en entornos diferentes, como aguas residuales, aguas poco cloradas, suelo, lodos… Su distribución es mundial, sin sentir más afinidad por unos climas que por otros.

Estas amebas tienen como objetivo diana el tejido cerebral y para llegar a él, acceden al huésped a través de la nariz o el tímpano, vías que por proximidad se encuentran muy cerca de este objetivo. La enfermedad causada por esta invasión del SNC en el ser humano se denomina meningoencefalitis amebiana primaria (MAP). El curso de esta, está marcado por una sintomatología parecida en la mayoría de los casos clínicos que se han descrito hasta el momento, teniendo el deterioro neurológico rápido y fatal como similitud. Las manifestaciones clínicas de la MAP se suelen confundir con otra etiología, es por eso que los estudios recalcan la importancia de incluir la MAP en el diagnóstico diferencial realizando una buena anamnesis del paciente.

En este artículo se presenta un caso de meningoencefalitis amebiana primaria por N fowleri, en el que el desenlace es fatal.

Palabras clave: Naegleria, meningoencefalitis amebiana primaria, cuidados, enfermería.

Abstract:

Free-living amoebae are parasites that can be found in different environments, such as wastewater, low-chlorinated water, soil, sludge… Their distribution is worldwide, with no more affinity for some climates than for others.

These amoebae target brain tissue and to reach it, they access the host through the nose or eardrum, routes that are very close to this target due to proximity. The disease caused by this invasion of the CNS in humans is called primary amoebic meningoencephalitis (PAM). The course of this is marked by similar symptoms in most of the clinical cases that have been described so far, with rapid and fatal neurological deterioration as a similarity. The clinical manifestations of PAM are often confused with another etiology, which is why studies emphasize the importance of including PAM in the differential diagnosis by taking a good patient history.

This article presents a case of primary amebic meningoencephalitis due to N fowleri, in which the outcome is fatal.

Keywords: Naegleria, primary amoebic meningoencephalitis, nursing, care.

INTRODUCCIÓN:

N fowleri es una ameba de vida libre, también llamada ‘ameba comecerebros’. Esta ameba puede sobrevivir en el agua fresca, agua de piscinas poco cloradas, alcantarillado, en el suelo, en lodos residuales o en el huésped infectado. En los seres humanos, los casos que se han descrito hasta la fecha, reportan una invasión del SNC causando una infección hemorrágica, necrotizante y fulminante conocida como meningoencefalitis amebiana primaria (MAP). ^{1, 2}

La vía de entrada de esta ameba al SNC es a través de gotas de agua infectada (en forma de trofozoíto) que se inhalan por la nariz. Penetran a través de la mucosa nasal hasta llegar al nervio olfatorio y a la lámina cribosa del etmoides hasta alcanzar los bulbos olfatorios, el cerebro y las meninges, causando los cuadros de necrosis a su paso. ³

Aunque los casos hasta la fecha son pocos, la mortalidad se sitúa en un 98%. N fowleri se encuentra distribuida universalmente. ⁴

En los casos que se describen en los reportes de Petit F et al⁵, Villareal-Garcia E et al⁶ y Orrego-Pueyes E et al⁷, coinciden en que la mayoría de los pacientes muestran un deterioro neurológico grave y rápido con el paso de los días, sospechando en la mayoría de los casos un tumor o absceso cerebral. Los tres estudios finalizan con la importancia de incluir en el diferencial la MAP para poder iniciar el tratamiento con la mayor celeridad posible, basada en una buena anamnesis (actividades acuáticas, molestias nasales o timpánicas, etc.)

Como dictamina el estudio de Grace E et al², la atención mediática que reciben los casos de MAP por amebas de vida libre, no deben de ser para sembrar el pánico entre la sociedad, sino que deben ser utilizados para realizar una educación comunitaria sobre los riesgos que entrañan determinadas actividades y la importancia de mantener una buena salubridad pública.

CASO CLÍNICO:

Acude al servicio de urgencias un paciente varón de 50 años de edad, traído por el 061 al aviso de la policía local. El paciente se encontraba trabajando con sus compañeros de la policía, cuando ha empezado con una risa incontrolable acompañado con fuga de ideas e hiperactividad.

La valoración a su llegada es imposible dado el estado mental del paciente. Sus compañeros comentan que no se ha desplazado de viaje en los últimos meses, pero que estos últimos días el paciente ha referido notarse menos fuerza en las piernas, parestesias y contracturas en los brazos, cefalea, además de presentar accesos de tos que él mismo lo relacionaba con fumar (es fumador de un paquete al día).

Vive solo en su domicilio, en medio rural. Los compañeros señalan que las condiciones en las que vive distan un poco de la salubridad. Hacen hincapié en un pozo de agua natural que mantiene en su terreno, con el que riega su huerto.

No tiene familia cercana.

Exploración general:

Paciente consciente, desorientado en espacio pero orientado en tiempo, GLASGOW 15. Autónomo para las ABVD.

Estado de hiperactividad y risa sardónica incontrolable, buen estado físico general. No se encuentra agresivo, permite la realización de todas pruebas médicas.

TA: 135/84 mmHg, FC: 132 ppm, sato2 91%b, Tª38.2ºC.

AC: rítmica sin soplos. AP: normoventilación bilateral, eupneico en reposo.

En la exploración general se evidenció irritación meníngea ya que los signos Kerning y Brudzinski fueron positivos. El ECG muestra taquicardia sinusal y la radiografía de tórax muestra infiltrados bilaterales leves. Se decide recoger orina para antigenuria Legionella-neumococo, dando negativo para las dos. También se recogieron hemocultivos.

Se le realiza prueba de tóxicos en orina, dando negativo para todos ellos. Serología negativa.

Se le realizó un TAC con contraste, y se evidenció una lesión con edema acompañante y desviación de la línea media. Se cursó una interconsulta con neurocirugía, quienes solicitaron una resonancia con carácter urgente.

Se realizó una punción lumbar urgente, dando como resultado leucocitosis, proteinorraquia de 50 mg/dl y glucorraquia de 143 mg/dl.

Tratamiento y evolución:

El tratamiento recibido en urgencias fue suero fisiológico, y antibioterapia empírica para meningitis bacteriana con vancomicina 1g/12h, ceftriaxona 2g/12h y ampicilina 2g/4h, paracetamol IV. Se administró oxígeno en gafas nasales a 2 litros por minuto, permitiendo una sato2 de 97%. Se realiza sondaje vesical para cuantificar diuresis.

Se decide el ingreso en neurocirugía para seguimiento del paciente. Durante su estancia en planta, la evolución fue tórpida; se le realizó una biopsia tras la resonancia y el paciente comenzó a mostrarse con más síntomas motores (marcha atáxica, espasmos musculares, rigidez, disartria), episodios de confusión aguda (con agresividad), incontinencia fecal, deterioro neurológico e incluso disminución del nivel de conciencia (con estupor).

El paciente requirió ingreso en UCI para apoyo ventilatorio mecánico invasivo y la administración de drogas vasoactivas para evitar el shock. Finalmente falleció a los 6 días tras la biopsia por un fallo multiorgánico.

El informe anatomopatológico se remitió postmortem, dando como resultado un proceso inflamatorio crónico inespecífico. Se le realizó la autopsia, y se evidenció la presencia de trofozoítos de N fowleri, herniación de la amígdala cerebelosa y necrosis extensa de varias zonas encefálicas, entre otros. El diagnóstico fue meningoencefalitis amebiana primaria por N fowleri.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON ⁸:

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: alterada, el paciente precisa oxigenoterapia en gafas nasales para mantener una sato2 dentro de la normalidad. La función cardiovascular está conservada.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: necesidad no alterada, el paciente es capaz de mantener la autonomía.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN DE DESECHOS CORPORALES: el paciente es portador de sonda vesical por orden médica para cuantificación de diuresis. La capacidad de eliminación intestinal se encuentra alterada, no es capaz de realizar una retención fecal efectiva, por lo que es dependiente del personal sanitario en este aspecto.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: el paciente muestra un deterioro de la marcha que le impide la deambulación. Necesita ayuda para las transferencias (se hace difícil el movimiento por espasmos musculares).
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: el paciente presenta cambios en el estado de conciencia y se muestra agresivo, no descansa bien.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: el paciente necesita ayuda para vestirse.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: no presenta alteración de esta necesidad.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: el paciente necesita ayuda total para mantener el autocuidado, se le realiza el aseo y se aplican medidas preventivas para mantener la integridad de la piel.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: el paciente no es capaz de mantenerse fuera de los peligros (DOWNTON ⁹> 2 riesgo de caídas alto), se aplican las medidas necesarias para evitar las caídas en los periodos de agitación. Antes de ingresar por esta patología aguda, utilizaba agua de un pozo natural para regar su huerto.
NECESIDAD DE COMUNICARSE: no presenta alteración.
NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: no presenta alteración..
NECESIDAD DE RECREARSE: no presenta alteración.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE: no presenta alteración.
NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: no presenta alteración.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ¹⁰:

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud (00188): Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o las conductas de forma que mejore el estado de salud.

Características definitorias: fallo en el logro de una sensación óptima de control.
Factores relacionados: apoyo social inadecuado, actitud negativa hacia los cuidados de salud.
NOC:

1902 – Control del riesgo.

0313 – Autocuidado.

NIC:

5602 – Enseñanza: individual.

6486 – Manejo ambiental: seguridad.

4420 – Acuerdo con el paciente.

Actividades a realizar:

Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).

Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro.

Ayudar al paciente a identificar las circunstancias actuales del ambiente que puedan interferir en la consecución de objetivos.

Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte del paciente.

Incontinencia fecal (00014): incapacidad de controlar las evacuaciones intestinales con emisión involuntaria de heces.

Características definitorias: incapacidad para notar la sensación de repleción rectal.
Factores relacionados: lesiones de los nervios motores superiores, hipotonía muscular generalizada.
NOC:

0501 – Eliminación intestinal.

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

0410 – Cuidados de incontinencia intestinal.

1750 – Cuidados perineales.

Actividades a realizar:

Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla después de cada deposición.

Proporcional pañales de incontinencia si es necesario.

Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales. Mantener el periné seco.

Deterioro del intercambio de gases (00030): estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar.

Características definitorias: taquicardia, fatiga y disnea.
Factores relacionados: desequilibrio en la relación ventilación/perfusión.
NOC:

0402 – Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

0403 – Estado respiratorio: ventilación.

NIC:

3320 – Oxigenoteriapia.

6680 – Monitorización de los signos vitales.

3140 – Manejo de las vías aéreas.

Actividades a realizar:

Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno.

Controlar periódicamente la oximetría del pulso.

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).

Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

Deterioro de la movilidad física (00085): es el estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

Características definitorias: movimientos descoordinados o espasmódicos, Alteraciones en la deambulación (disminución de la marcha y velocidad, dificultad para iniciar el paso, pasos cortos, arrastre de pies, balanceo postural exagerado).
Factores relacionados: deterioro sensitivo y motor.
NOC:

0206 – Movimiento articular.

0208 – Movilidad.

NIC:

0224 – Terapia de ejercicios: movilidad articular.

0226 – Terapia de ejercicios: control muscular.

6490 – Prevención de caídas.

Actividades a realizar:

Instruir al paciente para que pida ayuda al levantarse.

Disponer de barandillas y apoya-manos visibles.

Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

Colaboración con fisioterapeuta, si es necesario, para el desarrollo y ejecución de programa de ejercicios.

Explicar al paciente el plan de ejercicios de las articulaciones.

Determinar la existencia de dolor/molestia durante el movimiento o actividad.

Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio / actividad.

Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y / o articulación proximal durante la actividad motora.

Déficit de autocuidado en el baño (00108): incapacidad para realizar o completar por sí mismo las actividades de baño e higiene.

Características definitorias: dificultad para entrar y salir del baño.
Factores relacionados: deterioro neuromuscular y musculoesquelético.
NOC:

0301 – Autocuidados: baño.

NIC:

1801 – Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

Actividades a realizar:

Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama / en el baño.

Proporcionar los objetos personales deseados (cepillo de dientes y jabón de baño).

Facilitar que el paciente se cepille los dientes.

Facilitar que el paciente se bañe el mismo.

Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.

Observar el estado de la piel durante el baño.

Confusión aguda (00128): inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.

Características definitorias: fluctuaciones en el nivel de conciencia, fluctuaciones en la actividad psicomotora, creciente agitación o intranquilidad.
Factores relacionados: delirio.
NOC:

1403 – Control del pensamiento distorsionado.

0912 – Estado neurológico: consciencia.

1911 – Conducta de seguridad personal.

0901 – Orientación cognitiva.

NIC:

2620 – Monitorización neurológica.

6480 – Manejo ambiental.

4820 – Orientación de la realidad.

4720 – Estimulación cognoscitiva.

Actividades a realizar:

Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.

Presentar la información en dosis pequeñas y concretas.

Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.

Involucrar al paciente en actividades concretas «aquí y ahora» (actividades de la vida diaria) que se centren en algo exterior a sí mismo y que sea concreto y orientado en la realidad.

Interrumpir las confabulaciones cambiando de tema o respondiendo al sentimiento o tema, en lugar de al contenido de la manifestación verbal.

Crear un ambiente seguro para el paciente.

Proporcionar una habitación individual, si está indicado.

Disminuir los estímulos ambientales, si procede.

Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.

Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.

Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor, afectos y conductas.

Ansiedad ante la muerte (00147): aprensión, preocupación o miedo relacionado con la propia muerte o la agonía.

Características definitorias: miedo al proceso de morir.
NOC:

1307 – Muerte digna

1402 – Control de la ansiedad.

NIC:

5260 – Cuidados en la agonía.

5340 – Presencia.

5820 – Disminución de la ansiedad.

Actividades a realizar:

Observar si el paciente padece ansiedad.

Observar los cambios de humor.

Comunicar la voluntad de discutir aspectos de la muerte.

Identificar las prioridades de cuidados del paciente.

Mostrar una actitud de aceptación.

Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.

Permanecer en silencio, si procede.

Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

Escuchar con atención.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

CONCLUSIÓN:

La MAP es una afección de difícil diagnóstico, cuyo agente etiológico es una ameba de vida libre N fowleri. Una buena anamnesis es clave para poder incluir este diagnóstico entre las opciones en el diferencial, ya que un tratamiento precoz puede ser decisivo para el curso de esta.

La educación para la salud comunitaria se hace indispensable para adoptar medidas preventivas para la MAP y otras infecciones provocadas por estos microorganismos, ya que un estilo de vida y la conservación de un entorno público salubre, evitarían estos casos en su mayoría.

Los cuidados de enfermería tienen que adaptarse a las enfermedades emergentes e ir evolucionando para atender pacientes con estas afecciones.

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