Choque séptico y bacteriemia por melioidosis en un varón de 60 años: informe de un caso

Autor principal: Alexander Paúl Castillo Marmolejo

Vol. XXI; nº 11; 147

CASO CLÍNICO

Choque séptico y bacteriemia por melioidosis en un varón de 60 años: informe de un caso

Septic shock and melioidosis bacteremia in a 60-year-old man: a case report

Alexander Paúl Castillo Marmolejo, Abraham Ricaurte Tello Pinto, Anabelle Lucía Drake Vasquez

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 11; 147 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0147 – Cómo citar este artículo

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Resumen

Varón de 60 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sin tratamiento regular, plomero de oficio con exposición ocupacional sostenida a aguas estancadas y suelo, que consultó por un cuadro de una semana de evolución de astenia, fiebre, diarrea, disnea y un episodio breve de pérdida de la conciencia. A su ingreso se documentó cetoacidosis diabética y sepsis grave de foco no aclarado, con desarrollo posterior de fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida y paro cardiorrespiratorio en actividad eléctrica sin pulso, recuperado tras un ciclo de reanimación cardiopulmonar. Durante la estancia en cuidados intensivos los hemocultivos identificaron, de forma secuencial, dos especies del género Burkholderia, lo que planteó un dilema microbiológico y terapéutico relevante. La búsqueda dirigida de focos profundos no evidenció complicaciones supurativas. Se discute la dificultad diagnóstica derivada de la identificación discordante en muestras del mismo paciente, las implicaciones del esquema antimicrobiano adoptado y la pertinencia de fortalecer las rutas de confirmación microbiológica de especie en los hospitales regionales del país.

Palabras clave

Burkholderia pseudomallei; complejo Burkholderia cepacia; melioidosis; cetoacidosis diabética; choque séptico.

Abstract

A 60-year-old man with untreated type 2 diabetes mellitus and hypertension, working as a plumber with sustained occupational exposure to stagnant water and soil, presented with a one-week history of weakness, fever, diarrhoea, dyspnoea and a brief episode of loss of consciousness. On admission he was found in diabetic ketoacidosis and severe sepsis of unclear source, with subsequent atrial fibrillation with rapid ventricular response and pulseless electrical activity, recovered after one cycle of cardiopulmonary resuscitation. During his intensive care stay, blood cultures sequentially identified two species of the genus Burkholderia, raising a relevant microbiological and therapeutic dilemma. Targeted imaging found no deep suppurative foci. The diagnostic difficulty arising from the discordant identification in samples from the same patient, the implications of the chosen antimicrobial regimen and the need to strengthen species-level microbiological confirmation in regional hospitals are discussed.

Keywords

Burkholderia pseudomallei; Burkholderia cepacia complex; melioidosis; diabetic ketoacidosis; septic shock.

Introducción

Burkholderia pseudomallei es un bacilo gramnegativo aerobio, agente causal de la melioidosis. Su distribución se consideraba limitada al sudeste asiático y al norte de Australia, pero el modelado geoespacial actualizado situó su carga global en aproximadamente 165 000 casos humanos anuales, con mortalidad cercana al 50 % en regiones con diagnóstico microbiológico limitado¹.

En las Américas los reportes son crecientes y han permitido reconocer la enfermedad como entidad presente en México, Centroamérica, el Caribe y Sudamérica^2-4. La República de Panamá ha documentado casos autóctonos con presentaciones diversas, que incluyen bacteriemia, abscesos hepatoesplénicos y formas cutáneas y prostáticas^5-8. Pese a ello, la melioidosis rara vez integra el diagnóstico diferencial de la sepsis tropical en hospitales regionales del país, en parte por la dependencia de sistemas automatizados con bibliotecas de identificación heterogéneas y por la limitada familiaridad clínica con la enfermedad.

El factor predisponente más constante es la diabetes mellitus, atribuido a defectos en la fagocitosis y en la respuesta oxidativa de los neutrófilos en el hospedero diabético⁹. El esquema terapéutico estándar consta de una fase intensiva intravenosa con carbapenémico o ceftazidima durante al menos dos semanas, seguida de una fase de erradicación oral con trimetoprim–sulfametoxazol durante tres a seis meses para reducir el riesgo de recaídas^9,10.

Se presenta el caso de un paciente panameño en quien el aislamiento secuencial de dos especies del género Burkholderia en hemocultivos planteó un escenario clínico de difícil interpretación. La discusión aborda la sospecha clínica, las limitaciones diagnósticas en hospitales regionales con recursos restringidos y la pertinencia de las decisiones terapéuticas adoptadas.

Presentación del caso

Varón de 60 años, residente del área rural de la provincia de Coclé, plomero de oficio con exposición sostenida a aguas estancadas y suelo durante labores de mantenimiento de tuberías profundas. Refería como antecedentes hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, ambas sin tratamiento regular ni controles médicos en los cinco meses previos. No se documentaron viajes recientes ni otras exposiciones epidemiológicas relevantes.

Acudió a un centro de atención primaria por un cuadro de una semana de evolución, caracterizado por astenia progresiva, fiebre no cuantificada, disnea de moderados esfuerzos, diarrea acuosa sin productos patológicos y un episodio breve y autolimitado de pérdida de la conciencia. La evaluación inicial documentó cetoacidosis diabética y motivó traslado a la unidad regional de salud. Durante el traslado y a su llegada al centro receptor presentó fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (170 lpm), inestabilidad hemodinámica y deterioro ventilatorio que requirió manejo avanzado de la vía aérea. De manera inmediata desarrolló paro cardiorrespiratorio en actividad eléctrica sin pulso, con retorno de la circulación espontánea tras un ciclo de reanimación cardiopulmonar.

Ingresó a la unidad de cuidados intensivos en condición crítica: intubado, en ventilación mecánica controlada por volumen y con noradrenalina en infusión continua. Los exámenes iniciales mostraron glucemia de 578 mg/dL, anión gap elevado, cetonuria y creatinina sérica de 1,30 mg/dL. La gasometría arterial documentó pH de 7,22 con hipercapnia (PaCO₂ 69 mmHg) bajo FiO₂ de 1,0. Se instauró el protocolo institucional de cetoacidosis diabética con fluidoterapia, infusión continua de insulina regular y reposición electrolítica; al segundo día se realizó la transición a esquema basal subcutáneo. Ante la sospecha de sepsis con foco no aclarado se inició cobertura antimicrobiana empírica con meropenem 2 g cada ocho horas y vancomicina 1 g cada doce horas, previa toma simultánea de hemocultivos pareados (periférico y de catéter venoso central) y urocultivo.

Al cuarto día de hospitalización el laboratorio informó el aislamiento de Burkholderia cepacia complex en el hemocultivo periférico, sin antibiograma estandarizado disponible. Al quinto día se añadió levofloxacino 750 mg cada veinticuatro horas de manera transitoria y se obtuvo una nueva muestra de hemocultivo a través del catéter venoso central.

Ante el cuadro de sepsis con foco no aclarado y la persistencia de hemocultivos positivos, al sexto día se completó la búsqueda dirigida de focos infecciosos profundos. La ecografía hepatobiliar y pancreática realizada al ingreso no había mostrado alteraciones del parénquima ni dilatación de la vía biliar. La tomografía computarizada de cráneo mostró disminución del volumen cerebral en relación con atrofia acorde a la edad, sin focos isquémicos agudos, hemorragia parenquimatosa, lesiones ocupantes de espacio ni desviación de la línea media. La tomografía toracoabdominopélvica con contraste evidenció efusión pleural bilateral con atelectasias basales asociadas; hígado, vesícula, páncreas, bazo y glándulas suprarrenales sin alteraciones; ambos riñones funcionantes con quiste cortical simple de 23 mm en el polo superior izquierdo; líquido libre pélvico sin colecciones identificables; ausencia de adenopatías y ateromatosis aórtica calcificada. El ecocardiograma transtorácico no demostró vegetaciones, derrame pericárdico, disfunción ventricular ni valvulopatía significativa. La radiografía de tórax obtenida durante la hospitalización mostró los hallazgos descritos en la Figura 2.

La extubación se concretó al séptimo día de estancia en cuidados intensivos, con transición a cánula nasal de alto flujo y, posteriormente, a oxígeno suplementario convencional. Egresó de cuidados intensivos al octavo día con estabilidad clínica sostenida. Al noveno día, en el contexto de la única especie aislada hasta entonces (Burkholderia cepacia complex) y de la mejoría clínica, se suspendieron vancomicina y levofloxacino y se retiró la noradrenalina, manteniéndose meropenem como terapia definitiva.

Al décimo día el laboratorio informó el aislamiento de Burkholderia pseudomallei en el hemocultivo obtenido del catéter venoso central, sin disponibilidad de puntos de corte CLSI para la especie. La discordancia entre ambos aislamientos motivó la revisión de las imágenes ya disponibles, que descartaron complicaciones supurativas. Los hemocultivos de control y el urocultivo, tomados en la segunda semana de hospitalización, resultaron sin crecimiento. La función renal mejoró progresivamente hasta una creatinina de 0,50 mg/dL al alta. La cronología completa del episodio se resume en la Figura 1.

El paciente completó 21 días de meropenem intravenoso intrahospitalario y fue egresado sin antibioticoterapia ambulatoria, con esquema de manejo para diabetes (insulina glargina 54 unidades subcutáneas nocturnas, dapagliflozina 10 mg cada veinticuatro horas y metformina 850 mg cada veinticuatro horas) e irbesartán 150 mg cada veinticuatro horas, con seguimiento por medicina interna. La radiografía de tórax de control ambulatorio realizada al mes del alta documentó la resolución radiológica completa (Figura 2). En las consultas posteriores no se documentaron recaídas infecciosas ni complicaciones tardías.

Discusión

El presente caso plantea tres ejes principales de análisis: la sospecha clínica de melioidosis en un entorno donde la entidad rara vez integra el diagnóstico diferencial, la interpretación de aislamientos discordantes del mismo género bacteriano en muestras del mismo paciente, y el desarrollo del esquema antimicrobiano en el contexto de la información disponible.

El paciente reunía el perfil epidemiológico clásico descrito en la literatura: diabetes mellitus tipo 2 sin control metabólico y exposición ocupacional sostenida a suelo y agua, condiciones que, combinadas, multiplican el riesgo de enfermedad invasiva por Burkholderia pseudomallei. La hiperglucemia crónica deteriora la función fagocítica y la actividad bactericida de los neutrófilos, mecanismo propuesto para explicar la mayor susceptibilidad del huésped diabético⁹. El debut con choque séptico y descompensación metabólica grave es consistente con la elevada mortalidad asociada a la forma bacteriémica documentada en cohortes prospectivas^9,10. La cobertura empírica con meropenem se inició por sospecha inespecífica de sepsis con foco no aclarado y, en este escenario, coincidió con el carbapenémico recomendado para enfermedad grave por melioidosis, hecho favorable que probablemente influyó en el desenlace.

El dilema microbiológico tuvo implicaciones clínicas directas. El primer aislamiento, obtenido del hemocultivo periférico, correspondió al complejo Burkholderia cepacia, agrupación bacteriana cuya relevancia clínica se ha descrito principalmente en pacientes con fibrosis quística y en infecciones nosocomiales asociadas a dispositivos intravasculares¹¹; ninguna de estas condiciones era aplicable al paciente, lo que cuestionó desde el inicio el significado clínico del hallazgo. Seis días después, el hemocultivo del catéter venoso central informó B. pseudomallei. Tres hipótesis diagnósticas explicarían el patrón observado, con consecuencias terapéuticas y pronósticas distintas: una identificación errónea del primer aislamiento por similitud bioquímica entre ambas especies, fenómeno conocido en sistemas automatizados con bibliotecas no actualizadas¹¹, lo que reduciría el caso a una bacteriemia por B. pseudomallei desde el inicio; una colonización del catéter venoso central por B. pseudomallei sobre una bacteriemia primaria por B. cepacia complex, escenario menos probable en ausencia de los factores de riesgo clásicos para esta última; o una coinfección genuina, posible en un paciente con disrupción epitelial y exposición ambiental sostenida. La diferenciación entre estas posibilidades requería confirmación por espectrometría de masas con biblioteca actualizada o por reacción en cadena de la polimerasa específica, recursos no disponibles en el centro al momento del manejo. La identificación confirmada de B. pseudomallei obliga, además, a notificar al laboratorio para extremar las medidas de bioseguridad por su clasificación como agente categoría B en varias jurisdicciones⁹.

El tratamiento antimicrobiano se desarrolló en dos etapas. La fase intensiva intravenosa se mantuvo durante 21 días con meropenem, periodo consistente con las recomendaciones internacionales para enfermedad grave por Burkholderia pseudomallei, que contemplan al menos dos semanas de carbapenémico o ceftazidima, con extensión del esquema cuando hay choque séptico, foco neurológico o profundidad de afectación^9,10,12,13. La fase de erradicación oral con trimetoprim–sulfametoxazol durante tres a seis meses se orienta específicamente a la prevención de recaídas, descritas hasta en el 10–20 % de los pacientes que no la completan, con mayor riesgo en bacteriemia y en focos profundos no drenados¹⁴. En el presente caso, la conducta posterior al egreso se definió a partir de la información clínica y microbiológica disponible al momento del manejo: cultivos de control sin crecimiento en la segunda semana de hospitalización, búsqueda dirigida de focos profundos sin colecciones ni vegetaciones identificables, ausencia de confirmación de especie por método de referencia, función renal en recuperación y régimen antidiabético complejo. La normalización radiológica al mes del alta y la ausencia de recaída en el seguimiento ambulatorio son consistentes con un curso clínico favorable. Estos hallazgos describen la evolución observada en un paciente concreto y no constituyen, por sí solos, fundamento para extrapolar la conducta a otros escenarios.

Las limitaciones del presente reporte son explícitas. No se contó con confirmación por laboratorio de referencia ni con concentraciones inhibitorias mínimas, datos no disponibles en el centro al momento del manejo. La discordancia entre los aislamientos no quedó plenamente resuelta y el seguimiento ambulatorio, aunque favorable, fue de duración limitada; las recaídas por melioidosis pueden manifestarse incluso años después del episodio inicial¹⁴, por lo que la vigilancia posterior debe sostenerse en el tiempo.

El valor del presente reporte es triple: incrementa la casuística regional disponible sobre una entidad probablemente subdiagnosticada, refuerza la necesidad de incluir la melioidosis en el diagnóstico diferencial de la sepsis grave en pacientes con factores de riesgo y exposición compatibles, y subraya la urgencia de consolidar la capacidad diagnóstica nacional para la confirmación de especie y la determinación de susceptibilidad antimicrobiana. La Figura 3 sintetiza una secuencia operativa aplicable a hospitales regionales con recursos diagnósticos limitados.

Conclusión

La bacteriemia por Burkholderia pseudomallei en entornos de baja casuística exige la confirmación de especie por método de referencia para definir con seguridad la duración de la fase intravenosa y la pertinencia de la fase de erradicación oral. La coordinación entre cuidados intensivos, medicina interna y microbiología, junto con la búsqueda dirigida de focos profundos, permitió en este paciente un manejo racional con desenlace favorable, pese a las limitaciones diagnósticas. El caso respalda la pertinencia de incorporar la melioidosis a la notificación obligatoria en la República de Panamá y de fortalecer las rutas de confirmación microbiológica que sustenten guías de manejo nacionales.

Anexos

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Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Raúl González Castillo, médico especialista en Medicina Interna y residente de Medicina Hospitalaria del Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado; al Dr. Samuel González, jefe de los servicios médicos del Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado; y a la Dra. Karen Courville De Vaccaro, especialista en Nefrología del Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, por el acompañamiento clínico, la orientación durante el manejo del paciente y la disposición a lo largo del seguimiento.

Lista de abreviaturas

AESP: actividad eléctrica sin pulso; AG: anión gap; CIM: concentración inhibitoria mínima; CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute; CNAF: cánula nasal de alto flujo; CVC: catéter venoso central; FiO₂: fracción inspirada de oxígeno; HC: hemocultivo; HCO₃⁻: bicarbonato; MALDI-TOF: espectrometría de masas por desorción/ionización láser asistida por matriz con tiempo de vuelo; PaCO₂: presión arterial de dióxido de carbono; PaO₂: presión arterial de oxígeno; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; TC: tomografía computarizada; TET: tubo endotraqueal; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol; UCI: unidad de cuidados intensivos; USG: ultrasonografía.

Bibliografía

1. Limmathurotsakul D, Golding N, Dance DAB, Messina JP, Pigott DM, Moyes CL, et al. Predicted global distribution of Burkholderia pseudomallei and burden of melioidosis. Nat Microbiol. 2016;1:15008. DOI: 10.1038/nmicrobiol.2015.8
2. Sanchez-Villamil JI, Torres AG. Melioidosis in Mexico, Central America, and the Caribbean. Trop Med Infect Dis. 2018 Feb 26;3(1):24. DOI: 10.3390/tropicalmed3010024
3. Benoit TJ, Blaney DD, Doker TJ, Gee JE, Elrod MG, Rolim DB, et al. A review of melioidosis cases in the Americas. Am J Trop Med Hyg. 2015 Dec;93(6):1134–1139. DOI: 10.4269/ajtmh.15-0405
4. Rolim DB, Lima RXR, Ribeiro AKC, Colares RM, Lima LDQ, Rodríguez-Morales AJ, et al. Melioidosis in South America. Trop Med Infect Dis. 2018 Jun 5;3(2):60. DOI: 10.3390/tropicalmed3020060
5. Araúz AB, Castillo K, Santiago E, Quintero Y, Adames E, Castillo B, et al. Geographic distribution and incidence of melioidosis, Panama. Emerg Infect Dis. 2020 Jan;26(1):118–121. DOI: 10.3201/eid2601.180870
6. Adames E, Méndez A, Barrios J. Abscesos hepático y cutáneo por Burkholderia pseudomallei. Rev Méd Cient (Panamá). 2013;26:34–44.
7. Araúz AB, Castillo B, Castillo K, Santiago E. Melioidosis, emergent disease in Panama? Open Forum Infect Dis. 2016;3(Suppl 1):607. DOI: 10.1093/ofid/ofw172.475
8. Verdecia JL, Jankowski CA, Isache CL, Neilsen CD, McCarter YS, Sands ML, et al. A case report of melioidotic prostatic abscess in a traveler. Open Forum Infect Dis. 2022 Jul 4;9(7):ofac284. DOI: 10.1093/ofid/ofac284
9. Wiersinga WJ, Virk HS, Torres AG, Currie BJ, Peacock SJ, Dance DAB, et al. Melioidosis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Feb 1;4:17107. DOI: 10.1038/nrdp.2017.107
10. Gassiep I, Armstrong M, Norton R. Human melioidosis. Clin Microbiol Rev. 2020 Mar 11;33(2):e00006-19. DOI: 10.1128/CMR.00006-19
11. Mahenthiralingam E, Urban TA, Goldberg JB. The multifarious, multireplicon Burkholderia cepacia complex. Nat Rev Microbiol. 2005 Feb;3(2):144–156. DOI: 10.1038/nrmicro1085
12. Sullivan RP, Marshall CS, Anstey NM, Ward L, Currie BJ. 2020 Review and revision of the 2015 Darwin melioidosis treatment guideline; paradigm drift not shift. PLoS Negl Trop Dis. 2020 Sep 28;14(9):e0008659. DOI: 10.1371/journal.pntd.0008659
13. Meumann EM, Rajahram GS, Woolley SD, Smith S, Gassiep I. Treatment of melioidosis. Infect Dis Clin North Am. 2026 Mar;40(1):127–147. DOI: 10.1016/j.idc.2025.12.002
14. Currie BJ, Mayo M, Ward LM, Kaestli M, Meumann EM, Webb JR, et al. The Darwin Prospective Melioidosis Study: a 30-year prospective, observational investigation. Lancet Infect Dis. 2021 Dec;21(12):1737–1746. DOI: 10.1016/S1473-3099(21)00022-0

Sobre los autores

Alexander Paúl Castillo Marmolejo. Médico Interno, Servicio de Cuidados Intensivos y Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, Caja de Seguro Social, Chitré, Panamá. ORCID: 0009-0002-6228-0143

Abraham Ricaurte Tello Pinto. Médico Interno, Servicio de Cuidados Intensivos y Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, Caja de Seguro Social, Chitré, Panamá. ORCID: 0000-0001-7137-6599

Anabelle Lucía Drake Vasquez. Médico Interno, Servicio de Cuidados Intensivos y Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Gustavo Nelson Collado, Caja de Seguro Social, Chitré, Panamá. ORCID: 0009-0001-9131-5889

Autor de correspondencia: Alexander Paúl Castillo Marmolejo @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 13 de mayo de 2026

Fecha de aceptación: 3 de junio de 2026

Fecha de publicación: 8 de junio de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0147

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes incluidos en el estudio.

Financiación: ninguna

Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.

Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.