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Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar ¿Olvidada o poco conocida?

Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar ¿Olvidada o poco conocida?

Autor principal: Gianco D’Atri del Castillo

Vol. XVI; nº 9; 485

Pulmonary Volume Reduction Surgery Forgotten or little known?

Fecha de recepción: 13/03/2021

Fecha de aceptación: 06/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 485

Autores:

Gianco D’Atri del Castillo. Doctor en medicina. Especialista de primer grado en Cirugía General.

Yadisleysis Rodríguez Prieto. Doctora en medicina. Residente de tercer año de Cirugía General.

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “ROBERTO RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ”

Morón. Ciego de Ávila. Cuba

“Quizás el más insoportable de todos los apetitos humanos sea la sed de aire y probablemente ninguna angustia se compare con la ocasionada por la imposibilidad de respirar adecuadamente”

Resumen

Introducción: Entre las causas pulmonares de dificultad respiratoria, ninguna puede compararse con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), ni en morbilidad, ni en mortalidad, constituyendo en el adulto la 5ta causa de muerte y la primera causa de invalidez.

Objetivo: Analizar los resultados obtenidos con la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP), así como evaluar la efectividad y seguridad de la CRVP para el tratamiento del enfisema pulmonar, criterios de selección de los pacientes y detalles de la técnica quirúrgica en cuestión.

Método: Se ha realizado una revisión de la literatura científica desde 1994 hasta mayo del 2020. Sin establecer restricciones por idioma se ha realizado la búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed, Google Académico, DARE (Database of abstracts of Reviews of Effectiveness) ScIELO, EBSCO. Se realizó una búsqueda bibliográfica bajo los tópicos: Cirugía de reducción de volumen pulmonar, enfisema bulloso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, surgey, operation, surgical treatment.

Desarrollo: La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP), resurgida a raíz de las observaciones de J. Cooper, es un procedimiento paliativo utilizado para el tratamiento de un subgrupo de pacientes con enfisema pulmonar avanzado y consiste en la resección selectiva de las zonas diana (no funcionantes) para mejorar la función pulmonar.

Conclusiones: Numerosos estudios han demostrado beneficios a corto plazo (6-12 meses), luego de la CRVP, en términos de disminución de la disnea y aumento de la capacidad de ejercicio. También se ha visto un incremento posquirúrgico del FEV1, la capacidad vital forzada (CVF) o los parámetros de las pruebas de esfuerzo, que junto a la mejora de la disnea y la calidad de vida han permitido considerar a la CRVP como una alternativa válida para el trasplante pulmonar en algunos pacientes.

Palabras Clave: cirugía, enfisema bulloso, tratamiento quirúrgico, reducción de volumen pulmonar

Summary

Introduction: Among the pulmonary causes of respiratory distress, none can be compared with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), neither in morbidity nor in mortality, constituting the 5th cause of death and the first cause of disability in adults.

Objective: To analyze the results obtained with lung volume reduction surgery (CPR), as well as to evaluate the effectiveness and safety of CPR for the treatment of pulmonary emphysema, patient selection criteria and details of the surgical technique in question.

Method: A review of the scientific literature has been carried out from 1994 to May 2020. Without establishing restrictions by language, the bibliographic search has been carried out in the following databases: PubMed, Google Academic, DARE (Database of abstracts of Reviews of Effectiveness ) ScIELO, EBSCO. A bibliographic search was carried out under the topics: lung volume reduction surgery, bullous emphysema, chronic obstructive pulmonary disease, surgey, operation, surgical treatment.

Development: Lung volume reduction surgery (PRVC), resurfaced as a result of the observations of J. Cooper, is a palliative procedure used for the treatment of a subgroup of patients with advanced pulmonary emphysema and consists of the selective resection of the areas target (not functioning) to improve lung function.

Conclusions: Numerous studies have shown short-term benefits (6-12 months), after CPRV, in terms of decreased dyspnea and increased exercise capacity. There has also been a postoperative increase in FEV1, forced vital capacity (FVC), or stress test parameters, which together with improved dyspnea and quality of life have made it possible to consider PRVC as a valid alternative for lung transplantation in some patients.

Keywords: surgery, bullous emphysema, surgical treatment, lung volume reduction.

Introducción

Entre las causas pulmonares de dificultad respiratoria, ninguna puede compararse con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), ni en morbilidad, ni en mortalidad, constituyendo en el adulto la 5ta causa de muerte y la primera causa de invalidez. Hay 14 millones de pacientes afectados por EPOC en EE.UU. Esta es una enfermedad cuya frecuencia ha ido en aumento desde el pasado siglo, por factores como el hábito de fumar y la contaminación ambiental, en combinación con infecciones respiratorias a repetición. En 1997 constituyó la décima causa de muerte en Cuba, incluyendo el asma bronquial dentro de la EPOC.(1)

Tradicionalmente, la descompresión del tejido pulmonar adyacente a una bulla gigante (ampolla que ocupa más de la tercera parte del hemitorax), ha sido la principal indicación quirúrgica electiva del enfisema pulmonar, así como el neumotórax la de la urgencia (sea por recidiva o persistencia). Sin embargo en la actualidad la Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar (CRVP) en el enfisema pulmonar, tanto bulloso como difuso y con diversos grados de severidad, ha sido objeto de gran interés, por los excelentes resultados obtenidos en pacientes bien seleccionados e incluso por constituir una opción válida para pacientes candidatos a trasplante de pulmón.(1)(2)

Métodos

Se ha realizado una revisión de la literatura científica desde 1994 hasta mayo del 2020. Sin establecer restricciones por idioma se ha realizado la búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed, Google Académico, DARE (Database of abstracts of Reviews of Effectiveness) ScIELO, EBSCO. Se realizó una búsqueda bibliográfica bajo los tópicos: Cirugía de reducción de volumen pulmonar, enfisema bulloso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, surgey, operation, surgical treatment.

Antecedentes Históricos

Dentro de los tantos intentos desenfrenados para entender y darle solución a las diversas causas fisiopatológicas acarreadas por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cabe señalar que Otto C. Bratingan en el año 1950 en la universidad de Maryland (Baltimore), fue el primero en proponer por primera vez la técnica de reducción de volumen pulmonar en la enfermedad enfisematosa, y si bien mejoró la función pulmonar de muchos de sus pacientes, el procedimiento estuvo asociado a una elevada mortalidad postoperatoria (20%), por lo que los conceptos de Brantingan fueron olvidados durante más de 30 años, hasta que el Dr. Joel D. Cooper en 1995 observó, en pacientes con EP sometidos a trasplante pulmonar, que tras la intervención quirúrgica, la rígida configuración del tórax se adaptaba al tamaño del pulmón recuperando su configuración normal, la posición del diafragma, la compliance pulmonar y la normalidad de los movimientos respiratorios y ante estos hechos y la escasez de donantes puso en práctica nuevamente la técnica de Brantigan (excluyendo la denervación del pulmón), informando los primeros resultados satisfactorios en 15 enfermos operados en el año 1997. Este mismo cirujano realizo con éxito el primer trasplante de pulmón.(3)

En Cuba, con el incremento de los hospitales docentes, se extiende en la década de 1970 la realización de la cirugía torácica a los centros fuera de la capital, pero no es hasta 1987 que se realizan las primeras reducciones de volumen pulmonar del enfisema bulloso bilateral por una esternotomía media, lo que ocurre en el hospital universitario Miguel Enríquez y la reducción de volumen pulmonar en el enfisema difuso heterogéneo, esta vez en el hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo.(2)(4)

Desarrollo

La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP), resurgida a raíz de las observaciones de J. Cooper, es un procedimiento paliativo utilizado para el tratamiento de un subgrupo de pacientes con enfisema pulmonar avanzado y consiste en la resección selectiva de las zonas diana (no funcionantes) para mejorar la función pulmonar. Teniendo como objetivo principal la supresión de las zonas enfisematosas que comprime los territorios parenquimatosos, esto facilita la expansión pulmonar, mejora la retracción elástica, suprime la disquinesia bronquial, disminuye el espacio muerto y anula el espacio vascular.(5)

Los efectos fisiológicos de la CRVP se pueden observar desde las primeras horas posteriores al tratamiento quirúrgico y están dados por:

 Inmediatos: (0 a 24 h)

     – Disminuye el volumen residual

     – Aumenta la fuerza de retracción pulmonar

     – Aumenta la función cardíaca

 Precoces: (1 a 5 días)

– Aumenta la presión parcial de CO2 (PaCO2)

– Disminuye la distensibilidad pulmonar (transitorio)

– Retorno del diafragma a su posición normal

 Tardíos: (más de 5 días)

      -Aumenta el VEF1 y la capacidad de esfuerzo

Esta cirugía en sí, facilita la recuperación de la retracción elástica del pulmón, con la consiguiente disminución de la obstrucciono la hiperinsuflación, optimizando la función diafragmática y aumentando la elasticidad torácica. Además la eliminación de las zonas (no funcionantes) mejoraría las relaciones ventilación-perfusión y por supuesto el intercambio gaseoso.(6)

Selección de los pacientes

Los pacientes candidatos a la CRVP son enfermos con enfisema terminal, que cumplan con los criterios de inclusión, que presenten EPOC avanzada. Los mejores candidatos son los que presenten una buena motivación, no han mejorado con otros tratamientos farmacológicos o un programa intenso de rehabilitación pulmonar y sobre todo están afectados por un enfisema heterogéneo (zonas bien marcadas por el enfisema), de predominio en los lóbulos superiores. La presencia de una edad avanzada, una afectación predominante de la vía aérea, la hipercapnia y la hipertensión pulmonar son factores que empeoran los resultados y en algunos grupos son considerados como contraindicación de la cirugía.

Criterios de inclusión

  • Enfisema heterogéneo
  • Predominio de los lóbulos superiores
  • Índice de masa menor de 31 en los hombres y menor de 32 en las mujeres
  • Disnea severa a pesar de tratamiento médico
  • Dificultad para la actividad física
  • VEF1 menor de 35%
  • Abandono de fumar mayor de 3 meses
  • Edad de 65 años o menos (algunas literaturas hablan de menores de 75 años)
  • Capacidad de rehabilitación espiratoria
  • Consentimiento informado de los riesgos
  • Mala respuesta a los broncodilatadores

Criterios de exclusión

  • Edad mayor de 65 años
  • No abandonar de fumar
  • Hipercapnia menor de 55mmHg
  • Enfisema homogéneo
  • Hipertensión pulmonar (media menor de 35%)
  • Enfermedades asociadas grave: cáncer, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica y hepática
  • Adicción a las drogas o al alcohol
  • Antecedentes de cirugía de tórax (relativo)
  • Bronquitis crónica
  • Corticoterapia (prednisolona más de 20 mg/día)

Otros:

  • Pacientes que no tengan requerimientos de O2 mayor de 4 litros o que se encuentren conectados a ventilación mecánica
  • Disnea invalidante grados 3 y 4 según la escala de la British Medical Research Council (BMRC).
  • Obesidad mórbida o desnutrición no controlada.(7)

Evaluación y manejo preoperatorio

Este punto constituye un reto fundamental para el equipo tratante, ya que solo la buena selección de los pacientes ligado a una revisión de la historia clínica, exploración física, pruebas rutinarias de laboratorio, pruebas de función pulmonar (hemogasometría, espirometría, etc.),  pruebas de esfuerzo (test de caminata de 6 minutos), radiografías convencionales del tórax, TAC de alta resolución y gammagrafía pulmonar, constituyen el pilar decisivo para la satisfactoria evolución de los enfermos.(8)

El manejo anestésico merece consideración especial, siendo de particular importancia que el o los anestesistas comprendan en profundidad la indicación de la cirugía y las características de la fisiología respiratoria de estos pacientes. Debe acordarse de antemano las necesidades particulares de estos pacientes respecto a:

  • Analgesia epidural
  • Limitación en la administración de los fluidos endovenosos
  • Requerimiento especiales de ventilación durante el procedimiento (volúmenes bajos, hipercapnia permisiva)
  • Necesidad imperiosa de un despertar tranquilo con excelente analgesia y en total control de la ventilación.(9)
Tipo de valoración Medios

 

Valoración General

 

 

 

 

 

 

EPOC gravemente sintomático

 

 

 

 

 

Enfisema e hiperinsuflación

 

 

 

Distribución no homogénea del

enfisema

 

H. Clínica (ausencia de criterios de exclusión)

Excluir neoplasia o enfermedad coronaria

Exploración física

Hemograma, coagulación y termoquímica general

Determinación de Alfa-1 antritipsina

Electrocardiograma

Cateterismo cardiaco y pulmonar

Consentimiento informado

 

H. Clínica reciente tratamiento médico y rehabilitador intenso

Test de calidad de vida

Índices de disnea

Gases arteriales basales

Pruebas funcionales respiratorias

Test marcha 6 minutos o pruebas de esfuerzo

 

Radiografía simple de tórax

TAC torácica

Pruebas funcionales respiratorias

Presiones musculares máximas

 

TAC torácica

Gammagrafía pulmonar perfusión cuantificada

 

Detalles técnicos de la CRVP

Uno de los aspectos controversiales en estos momentos es la selección de la vía de abordaje y también el tipo de resección.(10)

Tipos de abordaje:

  • Bilateral
  • Unilateral
  • Videotoracoscópico
  • Toracotomía

La técnica descrita por Cooper utiliza la vía anterior mediante esternotomía. Mckenna realiza la intervención en decúbito lateral mediante videotoracoscopía para luego de terminada y colocados los drenajes, cambiar de lado para efectuarla en el otro hemitorax. Existe otra vía anterior descrita como la toracotomía bilateral con estereotomía transversa denominada Clamshell. Finalmente cuando el abordaje es unilateral puede usarse la toracotomía posterolateral clásica.

La técnica abierta por esternotomía permite un muy adecuado manejo del pulmón y perfecto control de las suturas manejando las filtraciones de aire y la hemostasia. Si bien esta vía es más invasiva que la propuesta por Mckenna, no es menos cierto que la vía esternal es muy bien tolerada, genera poco dolor en el postoperatorio y no interfiere en la mecánica respiratoria. La crítica que se le hace en cuanto a la visión de los segmentos posteriores de los lóbulos superiores, no es tan buena como en la videotoracóscopica, es relativa, ya que el pulmón puede levantarse colocando un cojín de compresas por detrás del hilo pulmonar, haciendo posible una visión adecuada de esas zonas.(11)

En fin… Cuál de estos abordajes ofrece las mejores garantías?

  • El abordaje bilateral ofrece mayor mejoría funcional que el unilateral, con similar morbimortalidad
  • El unilateral se reserva para los casos en que la afectación enfisematosa es unilateral o existe contraindicación al abordaje bilateral por pleurodesis o toracotomías previas contralaterales
  • El abordaje mediante videotoracoscopia permite el acceso posible a zonas superiores y medias (en decúbito supino) e inferiores y posteriores (en decúbito lateral), recuperación más precoz y poco dolorosa.
  • El tiempo quirúrgico se prolonga mucho más en cirugía videoasistida que en la cirugía convencional.

Queremos puntualizar que la elección de la vía de abordaje siempre debe adecuarse a cada paciente y que no dependerá nunca de la preferencia del cirujano.

  • Tipos de sutura pulmonar

Actualmente se sabe entre los diferentes tipos de sutura pulmonar: manual, mecánica y resección con láser, la mejor es la mecánica, con respecto a la disminución del tiempo de hospitalización, la disminución de la incidencia de neumotórax persistente y la necesidad de oxigeno suplementario.

Para evitar los escapes aéreos en las líneas de sutura, estas se protegen con Teflón, pericardio bovino, colágeno bovino, pleura, plicatura del tejido pulmonar sin seccionar la pleura visceral. También se utilizan colas biológicas, sellantes sintéticos y el artificio técnico de la “Tienda Pleural”(7)(12)

  • Se comentan en la literatura, otras técnicas quirúrgicas:

  • Destechamiento de la bulla con sutura del o de los bronquios que la ventilan.
  • Colocación de válvula protésica endobronquial.
  • Drenaje percutáneo de la bulla abscedada en pacientes con estado respiratorio precario.
  • La técnica de Monaldi modificada por la inserción de una sonda pleural dentro de la bulla para aspirar el aire.
  • Sutura mecánica de la bulla sin resección, para evitar la fuga postoperatoria (Iwasaki).

Otro de los procederes técnicos que se puede realizar es además la pleurectomía parietal para abolir el espacio pleural rápidamente, disminuyendo así el tiempo de drenaje torácico postoperatorio y porque no impide realizar una toracotomía ulterior, (aunque la haga más difícil).

Se debe dejar doble sonda torácica (posterior y anterior), conectada a un sello de agua o a un equipo de aspiración continua controlada, ya que existe controversia entre autores que refieren que aumenta la posibilidad de fuga aérea y de ruptura de vesícula subpleurales, lo que si es cierto es que con la aspiración la pleura visceral se adhiere más rápido a la fascia endotorácica. Se ha utilizado la válvula de Heimlich en pacientes con fugas postoperatorias con el fin de disminuir la estadía hospitalaria.(13)

Técnica Quirúrgica:

La técnica que describiremos corresponde a la vía transesternal de Cooper, la cual se ha utilizado en casi todas las instituciones dedicadas a este tipo de cirugía.

Se practica una esternotomía longitudinal, teniendo especial cuidado de disecar manualmente el espacio retroesternal previo a su sección a fin de evitar la apertura anticipada de alguna de las pleuras. Se procede a abrir el espacio pleural correspondiente al hemitorax del pulmón más afectado en primer lugar, lo cual facilita la ventilación con el pulmón menso dañado. El anestesiólogo bloquea el tubo de ese pulmón haciendo posible que este se colapse. Debe dejarse un centímetro de pleura anterior a objeto que el cierre de ella se pueda realizar con facilidad posteriormente, debiendo evitarse el daño del nervio frénico hacia los vértices.

El pulmón sano se colapsa fácilmente puesto que posee una circulación normal, no así las zonas enfisematosas las cuales permanecen insufladas más tiempo y de una coloración más rosada. Esto permite individualizar fácilmente las partes que deben ser resecadas. Esta maniobra coincide generalmente con las zonas previamente marcadas mediante la TAC de tórax y el cintigrma de ventilación y perfusión pulmonar.

Con un Stapler de 60 mm se inicia la resección, generalmente en el borde inferior del lóbulo superior, cercano a la cisura y se continua hacia arriba en forma lineal, resecando progresivamente el parenquima marcado llegando al vértice y luego descendiendo por su parte posterior de manera de eliminar las zonas afectadas en un porcentaje no superior al 30% del volumen del pulmón. Durante este tiempo operatorio se mantiene la ventilación del pulmón contralateral cuidando de no aumentar el volumen ni la presión que pudiera generar un taponaje pulmonar. Ocasionalmente, se puede ventilar brevemente el pulmón intervenido con objeto de poner en evidencia zonas enfisematosas que se han colapsado y pueden pasar inadvertidas.

Una de los problemas postoperatorio de esta cirugía es el escape de aire persistente, especialmente cuando la resección se ha efectuado en tejido pulmonar enfisematoso.

Cooper hace uso de pericardio de bovino que cubriendo el stapler procura una mayor hermeticidad de las suturas pulmonares, logrando de este modo que el escape de aire sea de menor magnitud y menor duración (5 días). Sin embargo, esta técnica encarece notoriamente la intervención y se ha demostrado que sin la utilización de este pericardio de bovino el escape de aire tiene una permanencia algo mayor (promedio 7 días) diferencia que no resulta significativa.

Una vez terminada la reducción de volumen en el pulmón más afectado, el anestesiólogo ocluye la vía del otro pulmón permitiendo que este se colapse y reinicia la ventilación del pulmón intervenido, la cual deberá ser muy cuidadosa con baja presión y volumen a fin de evitar escape de aire. Habitualmente las cifras de PCO2 se mantienen entre 50 y 70mmHg.

El procedimiento se repite en el otro pulmón de igual forma. Una vez finalizado se inicia la ventilación bipulmonar manteniéndose los cuidados señalados. El volumen total del pulmón resecado equivale aproximadamente al 30% de volumen de cada pulmón. Se desprende la pleura parietal del vértice a manera de tent pleural, el cual cae sobre la superficie de los lóbulos superiores, evitando una cavidad apical residual y permitiendo disminuir el escape de aire en estas zonas. Es indispensable controlar con suturas los puntos detectados de filtración de aire con el objeto de minimizar este problema al máximo.

Se instalan dos drenajes pleurales en cada hemitorax que se extraen por contrabertura y se conectan a un sistema bajo agua, sin presión negativa y se procede a suturar ambas pleuras. Posteriormente al cierre de la esternotomía, el anestesiólogo extuba al paciente, cuidando de hacerlo antes que el enfermo despierte, para evitar la tos y aumento de presión en la vía aérea que pudiera generar escape de aire.(14) 

Conclusiones

Es la Cirugía de Reducción de Volumen Pulmonar una terapéutica efectiva?

Esta interrogante es la mayor fuente de controversia, numerosos estudios han demostrado beneficios a corto plazo (6-12 meses), luego de la CRVP, en términos de disminución de la disnea y aumento de la capacidad de ejercicio. También se ha visto un incremento posquirúrgico del FEV1, la capacidad vital forzada (CVF) o los parámetros de las pruebas de esfuerzo, que junto a la mejora de la disnea y la calidad de vida han permitido considerar a la CRVP como una alternativa válida para el trasplante pulmonar en algunos pacientes, sobre todo si consideramos que presenta un número inferior de complicaciones, evita la demora de la espera de un donante o no precisa de un tratamiento inmunosupresor.

La adecuada selección de los pacientes es uno de los elementos cruciales en los resultados obtenidos con la intervención.

Indudablemente se debe aún esperar resultados de nuevas investigaciones y la proyección en el tiempo de los resultados quirúrgicos para poder definir más el alcance de la aplicabilidad y generalización de estos procederes.

Recomendaciones

  • Se podría recomendar la intervención en aquellos pacientes con muy mala calidad de vida y en los que tras todas las intervenciones médicas posibles, no se haya logrado una mejoría, siempre que se prevea claramente que el procedimiento puede ofrecer claros beneficios y el paciente sea capaz de aceptar los riesgos inherentes de la intervención.
  • Sería también necesario adoptar decisiones de consenso para unificar los procedimientos técnicos empleados.
  • La elaboración de un protocolo estricto de los procesos quirúrgicos y de la selección de los pacientes, a la luz de la evidencia disponible en el momento actual.

Referencias Bibliográficas

  1. Chang KH. “ Morbimortalidad en la Cirugía de las Bullas Enfisematosas .” :1–91.
  2. Alberto C, Díaz R. Morbilidad y mortalidad en la cirugía de las bullas enfisematosas Morbidity and mortality in the surgery of emphysematous bullae.
  3. M AB. Cirugía de reducción de volumen pulmonar. 2002;54.
  4. Nacional S, Pulmonar E, Cr O, Sa BA. Cirug í a en el Enfisema. 2006;
  5. Robles AM, Navarro R. ARTICULO ORIGINAL Resultados Materiales y métodos. 2002;115–23.
  6. Guía de práctica clínica.
  7. No Title.
  8. Sznajder FSJI. Cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema. :263.
  9. Terminal F. Dr. Manuel Granell Gil Dra. Elena Biosca Pérez. 2015;
  10. Reducción quirúrgica del volumen pulmonar para el enfisema difuso _ Cochrane.
  11. De ELER. la cirugía en la EPOC. :76–84.
  12. Titular P. (1) Profesor Titular de Cirugía (Consultante), Facultad de Ciencias Médicas Salvador Allende, Especialista de II Grado de Cirugía General. Miembro del Grupo Nacional de Cirugía.
  13. Simultánea R, Enfisema DEL, Bilateral B, Media PORE. Reducción simultánea del enfisema bulloso bilateral por esternotomía media *. 2000;39(3):195–203.
  14. Galicia XDE. Evaluación de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema . 2002;

EL AUTOR DECLARA QUE NO EXISTEN CONFLICTOS DE INTERESES.