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Plan de cuidados de enfermería en paciente diabético con quemaduras de tercer grado. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente diabético con quemaduras de tercer grado. Caso clínico

Autor principal: Fernando Sola Palaín

Vol. XVI; nº 9; 484

Nursing care plan for diabetic patients with third-degree burns. Clinical case

Fecha de recepción: 27/03/2021

Fecha de aceptación: 06/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 484 

AUTORES:

  1. Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  4. Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
  7. Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 67 años que ingresa por quemaduras de tercer grado en el 3% de superficie corporal en ambos pies que se ha producido tras contacto con estufa, y debido a su neuropatía diabética y por lo tanto su falta de sensibilidad en los pies, se ha ido quemando sin darse cuenta. Al paciente le habían amputado el 2º, 3º y 4º dedos del pie derecho por gangrena hace 10 meses. Se habla con Cirugía Plástica y Cirugía Vascular, que acuerdan ingresarlo en la unidad de Quemados para realizar una primera cura, programarlo para pasar a quirófano y poner un VAC de instilación tras desbridamiento mecánico y posterior tratamiento, con curas y rehabilitación. Una vez en la Unidad de Quemados se le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, quemadura, desbridamiento, enfermería

ABSTRACT

A 67-year-old patient admitted for third degree burns on 3% of the body surface on both feet after contact with a stove, and due to his diabetic neuropathy and therefore his lack of sensitivity in his feet, he has been burning himself inadvertently. The patient had the 2nd, 3rd and 4th toes of his right foot amputated due to gangrene 10 months ago. Plastic Surgery and Vascular Surgery were consulted and agreed to admit him to the Burns Unit for initial wound treatment, scheduling him to go to the operating theatre for VAC instillation after mechanical debridement and subsequent treatment, cure and rehabilitation. Once in the Burn Unit, a nurse assessment is performed using the Virgina Henderson model and a Nursing Care Plan (NCP) was programmed.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, BURNING, DEBRIDEMENT, NURSING

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/ El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

ENFERMEDAD ACTUAL:

Amputados 2-3-4 dedos por gangrena de pie derecho diabético recientemente. Remitido con volante urgente desde ambulatorio por quemaduras en ambos pies sin dolor.  Exploración: pie derecho con isquemia de 1º y 5º dedo y zona de muñón. Lesiones por quemaduras en zona infrarotuliana (dice que por estufa) de pierna derecha. Pie izquierdo con isquemia en cara inferior de 1º, 2º y 3 dedo con pies macerados y piel desprendida Se inicia antibioterapia con augmentine y se avisa a cirugía vascular de guardia.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Dislipemia

Intervenciones Quirúrgicas: Amputación cerrada de 2º, 3º y 4º dedos de pie derecho (23/05/2020). Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 115/64, Frecuencia Cardíaca: 101 pulsaciones por minuto(p.p.m.), Temperatura: 36,6ºC, Saturación de Oxigeno: 98%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de Sangre: PCR 28, Glucosa 344, Cr 2.53, Sodio 128, Potasio 5.1

Leucocitos 37000, Neutrófilos 89%, Hematíes 4.21, Hemoglobina 11.9, Plaquetas 364000

INR 1.17

Eco-Doppler pendiente de citar.

EVOLUCIÓN

Quemadura hace 7 días con estufa (pies con sensibilidad disminuida por neuropatía diabética). A la exploración flictenas rotas en plantas de pie con zonas de escara necrótica en puntas de dedo. Superficie Corporal Total Quemada(SCTQ) alrededor del 3%: ambas plantas de pies (quemadura de tercer grado) y zona proximal de región pretibial derecha (quemadura de segundo grado profundo).

Mecanismo: contacto con estufa.

Decidimos ingreso para desbridamiento en el quirófano, poner VAC de instilación contínua y posterior tratamiento y curas en la unidad de Quemados. Queda pendiente de realizar Eco-Doppler

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

  1. Necesidad de oxigenación

El paciente mantiene saturaciones adecuadas sin necesidad de aporte de oxígeno adicional.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación

Durante el ingreso se le administra una dieta diabética sin azúcar de fácil masticación.

  1. Necesidad de eliminación

Debido a que sufre pérdidas de heces se le pone pañal durante su estancia en el hospital.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

Reposo absoluto en la cama debido a que se le realiza desbridamiento quirúrgico y se le pone VAC de instilación continua

  1. Necesidad de descanso y sueño

El paciente no descansa adecuadamente debido a la poca movilidad debido al VAC y reposo absoluto en cama.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

El paciente necesita ayuda para vestirse, aunque colabora parcialmente.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal

El paciente presenta hipertermia intermitente, necesitando antibioterapia y antitérmicos desde el primer día.

  1. Necesidad de higiene e integridad de la piel

El paciente necesita ayuda para mantener la higiene e hidratación de la piel, aunque colabora en tareas sencillas como enjabonarse tronco, axilas, brazos, cara y dientes.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno

Se subirán las barandillas de la cama como dispositivo de seguridad para evitar que se caiga de la cama.

  1. Necesidad de comunicarse

El paciente no presenta dificultad en la comunicación y se puede mantener una conversación normal.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Ateo, no quiere que entre en la habitación el capellán.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Paciente jubilado desde hace 3 años.

  1. Diversión Necesidad de participar en actividades recreativas

El paciente muestra poco interés por las cosas, no quiere televisión ni lectura, solo música. Se le convence para ponerse una radio para pasar el día más entretenido.

  1. Necesidad de aprendizaje

El paciente no muestra interés en aprender cosas nuevas, prefiere que se lo den todo hecho.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.

(0046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con hipertermia manifestado por destrucción de las capas de la piel (dermis).

  • Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
  • Ausencia de lesión tisular (110110)
  • Perfusión tisular (110111)

NIC

  • Cuidados del paciente encamado (740)
  • Explicar las razones del reposo en cama.
  • Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
  • Utilizar dispositivos en la cama (piel de oveja) que protejan al paciente.
  • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
  • Subir las barandillas, si procede.
  • Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
  • Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
  • Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
  • Fijar un trapecio a la cama, si procede.
  • Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
  • Vigilar el estado de la piel.
  • Enseñar ejercicios de cama, si procede.
  • Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
  • Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
  • Ayudar con las medidas de higiene (uso de desodorante o perfume).
  • Ayudar con las actividades de la vida diaria.
  • Aplicar antiembolismo.
  • Observar si se produce estreñimiento.

(00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con pérdida de la integridad de las estructuras óseas manifestado por inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria.

  • Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC

  • Deambulación: caminata (0200)
  • Soporta el peso (20001)
  • Camina con marcha eficaz (20002)
  • Camina a paso moderado (20004)
  • Sube escaleras (20006)
  • Baja escaleras (20007)
  • Sube cuestas (20008)
  • Baja cuestas (20009)
  • Camina distancias moderadas (> 1 manzana y < 5 manzanas) (20011)
  • Nivel de movilidad (0208)
  • Mantenimiento del equilibrio (20801)
  • Mantenimiento de la posición corporal (20802)
  • Deambulación: camina (20806)
  • Conocimiento: actividad prescrita (1811)
  • Descripción de la actividad prescrita (181101)
  • Explicación del propósito de la actividad (181102)
  • Descripción de los aspectos esperados de la actividad (181103)
  • Descripción de las restricciones de la actividad (181104)
  • Descripción de las precauciones de la actividad (181105)
  • Descripción de los factores que disminuyen la tolerancia a la actividad (181106)
  • Descripción de la estrategia para el incremento gradual de la actividad (181107)
  • Descripción de un programa de ejercicio realista (181111)
  • Descripción del rendimiento previo del ejercicio (181112)
  • Rendimiento adecuado del ejercicio (181113)

NIC

  • Fomento de ejercicio (200)
  • Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
  • Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
  • Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.
  • Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
  • Ayudar al paciente a preparar y registrar en un gráfico / hoja, los progresos para motivar la adhesión al programa de ejercicios.
  • Instruir al paciente acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteración del programa de ejercicios.
  • Instruir al paciente en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.
  • Preparar al paciente en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
  • Enseñar al paciente técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.
  • Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
  • Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
  • Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente (pesajes semanales).
  • Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.
  • Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.
  • Terapia de ejercicios: deambulación (221)
  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
  • Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
  • Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
  • Instruir a cerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
  • Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
  • Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
  • Ayudar al paciente en la deambulación iniciar, si es necesario.
  • Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
  • Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
  • Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
  • Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
  • Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
  • Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad, si procede.
  • Terapia de actividad (4310)
  • Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la planificación y control de un programa de actividades.
  • Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gana de actividades.
  • Ayudar a explorar el significado personal de la actividad corriente (p. ej. Trabajo) y/o actividades de pasatiempo favoritas.
  • Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
  • Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficits.
  • Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
  • Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
  • Ayudar al paciente a identificar las actividades significativas.
  • Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.
  • Ayudar al paciente y/o la familia a identificar déficit de nivel de actividad.
  • Explicar el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud.
  • Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita.
  • Ayudar a al paciente y/o a la familia, a adaptar el entorno para acomodarlo a las actividades deseadas.
  • Determinar actividades que aumenten la atención en consulta con la terapia ocupacional.
  • Facilitar la sustitución de actividades cuando el paciente tenga limitaciones de tiempo, energía o movimiento.
  • Remitir a centros comunitarios o programas de actividad.
  • Ayudar en las actividades físicas regulares (p.ej. deambulación, transferencias, giros y cuidado personal), si es necesario.
  • Disponer un ambiente seguro para el movimiento continuo de músculos grandes, si está indicado.
  • Disponer juegos de grupos no competitivos, estructurales y activos.
  • Fomentar el compromiso en actividades recreativas y de diversión que disminuyan la ansiedad: cantar en grupos, voleibol, tenis mesa, natación, tareas concretas y rutinarias, juegos simples, quehaceres domésticos, arreglo personal, puzzles y cartas.
  • Disponer un refuerzo positivo en la participación de actividades.
  • Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.
  • Observa la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad.
  • Ayudar al paciente / familia a monitorizar el propio progreso den la consecución de objetivos.

(00014) Incontinencia fecal relacionado con pérdida control esfínter rectal manifestado por incapacidad para reconocer la urgencia de defecar.

  • Cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión involuntaria de heces.

NOC

  • Continencia intestinal (0500)
  • Evacuación de heces predecible (50001)
  • Mantiene el control de la eliminación de heces (50002)
  • Evacuación normal de heces al menos cada tres días (50003)
  • Ausencia de diarrea (50004)
  • Identifica la urgencia para defecar (50008)
  • Responde a la urgencia de manera oportuna (50009)
  • Controla el aparato intestinal de forma independiente (50011)
  • Ingiere una cantidad de líquidos adecuada (50013)
  • Ingiere una cantidad de fibra adecuada (50014)
  • Conoce la relación de la ingesta con el patrón de evacuación (50015)
  • Eliminación intestinal (0501)
  • Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE) (50101)
  • Cantidad de heces en relación con la dieta (50104)
  • Control de la eliminación de las heces (50113)
  • Controla el aparato intestinal de forma independiente (50120)

NIC

  • Cuidados de incontinencia intestinal (0410)
  • Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
  • Explicar la etiología del problema y la base de las acciones.
  • Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el paciente / familia.
  • Examinar los procedimientos y resultados esperados con el paciente.
  • Instruir al paciente / familia a que lleve un registro de defecación, si es preciso.
  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución.
  • Mantener la cama y la ropa de cama limpias.
  • Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal si procede.
  • Vigilar por si se produjera una evacuación intestinal adecuada.
  • Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
  • Estar alerta por si hubiera efectos secundarios a la administración de medicamentos.
  • Colocar pañales de incontinencia, si es necesario.
  • Proporcionar pantalones de protección, si procede.
  • Manejo intestinal (0430)
  • Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y / o sonidos intestinales agudos.
  • Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
  • Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
  • Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad.
  • Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
  • Instruir al paciente / miembros de la familia, a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
  • Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta oportuno.
  • Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases, di procede.
  • Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.
  • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
  • Entrenamiento intestinal (0440)
  • Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas.
  • Enseñar al paciente / familia, los principios de la educación intestinal.
  • Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
  • Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
  • Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
  • Disponer intimidad.
  • Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
  • Modificar el programa intestinal, si es necesario.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019
  4. Tompkins D, Rossi LA. Care of out patiens burns. Burns 2004; 30: A7-9
  5. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treatment of minor burns. BMJ 2004; 328: 1487-489