Cirugía de tumores cerebrales de alto grado próximos a la vía motora guiada por monitorización neurofisiológica intraoperatoria: a propósito de un caso
El Uso de la Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria (MNIO) en la cirugía de los tumores cerebrales cercanos a la corteza y/o vías de proyección motoras es imprescindible para minimizar cualquier disfunción neurológica debida a la cirugía.
Jaulín Plana J. Félix (1)
Cuartero Pérez Beatriz (2)
Garnés Sánchez Carmen M (1)
Ros de San Pedro Javier (2)
- Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
- Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario de la Virgen Arrixaca. Murcia
PALABRAS CLAVE
Tumores cerebrales de alto grado, Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria, Potenciales Motores Evocados por Estimulación Cortica Ddirecta, Mapeo Funcional cortical y subcortical.
RESUMEN
A tal fin, es primordial el trabajo en equipo de las Unidades Neuroquirúrgicas y de Neurofisiología a lo largo del procedimiento operatorio. Presentamos, como ejemplo, un paciente de 30 años, intervenido por Tumor de alto grado frontoparietal derecho pegado a las vías de proyección motoras que pudo se resecado casi en su totalidad sin secuelas funcionales postquirúrgicas debido, en buena parte, al uso coadyuvante de la monitorización neurofisiológica durante el procedimiento quirúrgico.
INTRODUCCIÓN
La MNIO de esta cirugía (craneotomía y exéresis de Glioma de alto grado frontoparietal derecho, contiguo a las vías de proyección motoras -foto 1y 2-, en paciente con torpeza y parestesias en la extremidad inferior izquierda y clínica sensitiva más leve en la extremidad superior izquierda) se plantea con un protocolo compuesto por Potenciales Evocados Motores (PEM) corticoespinales y corticobulbares evocados por estimulación transcraneal así como por estimulación cortical directa; Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS); Mapeo funcional motor cortical y subcortical, Electromiografía (EMG) de barrido.
La Cirugía fue planificada con Resonancia Magnética y Estudio de Difusor Tensor-Tractografía previos, y guiada por Neuronavegación y Microscopía fluorescente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizan PEM corticoespinales evocados con estimulación transcraneal (trenes de 5-7 estímulos de 0,5 ms de duración a 250 Hz de frecuencia) con registro en los músculos del hemicuerpo contralateral a la lesión: Deltoides, Extensor Común de los dedos, Abductor del pulgar, Vasto lateral, Tibial anterior y Abductor del Hallux izquierdos y a modo de control en Abductor del pulgar y Abductor del Hallux derechos; PEM corticobulbares evocados igualmente con estimulación transcraneal en los músculos Orbicular de los ojos y Mentoniano izquierdos; Potenciales Evocados Somatosensoriales con estímulo en los nervios Medianos y Tibiales Posteriores de las cuatro extremidades; EMG de barrido libre de la musculatura del hemilado izquierdo.
Se completa la monitorización Intraoperatoria con dos técnicas especialmente importantes en este tipo de cirugía: Los PEM evocados por Estimulación Cortical Directa y el Mapeo funcional motor cortical y subcortical con estímulo a base de trenes sucesivos multipulsos con frecuencia de 1 o 2 Hz entre tren y tren.
Se utiliza protocolo anestésico intravenoso total a base de Propofol y opiáceos con mínimas dosis de miorelajantes (un bolo para permitir la intubación y un tercio de la dosis habitual en posterior perfusión) para facilitar la evocación de los Potenciales.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Tras amplia craneotomía frontoparietal derecha (foto 3), y apertura de la dura madre se realiza Mapeo del córtex que permite identificar áreas elocuentes evitables de la corteza motora, así como el área de mayor elocuencia miográfica posible sobre la que ubicaremos la tira de electrodos que permitirá la Estimulación Cortical Directa para la evocación de los PEM (foto 4).
Esta técnica nos permitirá la monitorización casi continua del funcionamiento de la vía motora (corticoespinal y corticobulbar), durante la resección del tumor, a través de la evocación de sucesivos PEM utilizando intensidades leves, que generan efecto motor inapreciable y, por ende, no molestan durante la maniobra quirúrgica.
Es decir: en el decurso de la resección del tumor iremos repitiendo los PEM por estimulación cortical directa (foto 5) cada pocos minutos (o segundos).
En general se admite que la presencia de respuestas miográficas (foto 6) al estimular la pared de resección con una intensidad de 10 mA traduce una cercanía de 10 mm (relación aproximada de 1 mA por 1 mm) a la vía motora. En nuestro caso evitamos seguir resecando cuando encontramos respuestas miográficas con estimulo de menos de 6 mA de intensidad. Como se aprecia en la imagen esa estrategia permitió la resección casi completa (foto 7) de la masa tumoral sin secuela funcional postquirúrgica alguna tras la cirugía.
Estas técnicas (PEM evocados por Estimulación Cortical Directa y el Mapeo funcional motor cortical y subcortica) cobran aún mayor importancia cuando los Potenciales Evocados de base (esto es los realizados antes de iniciar el procedimiento quirúrgico) son anómalos, como ocurrió en este caso: Los PEM evocados por estimulación transcraneal de la extremidad inferior izquierda presentaban una amplitud ínfima. El reposicionamiento de los electrodos colocados sobre el scalp para permitir la craneotomía puede coadyuvar a la alteración de los potenciales de base. Los PESS del hemilado izquierdo estaban igualmente abolidos.
A su vez, a lo largo de la cirugía, los PEM transcraneales de las extremidades superiores disminuyen significativamente de amplitud, respecto de los de base, debido al notable cambio de volumen de la masa cerebral por la resección, lo que impide el contacto de la bóveda ósea craneana con el encéfalo (foto 8) y dificulta, en consecuencia, la transmisión del estímulo eléctrico transcraneal hasta la corteza. La estimulación cortical directa es, en estas condiciones, pues, la única forma efectiva de evocar Potenciales motores y monitorizar, por tanto, el funcionamiento de corteza y vía de proyección motoras.
A modo de conclusión insistimos en la importancia de la MNIO en las cirugías con compromiso de estructuras elocuentes del Sistema Nervioso, y más específicamente en la utilidad de guiar la resección de tumores cercanos a áreas elocuentes motoras con este tipo de técnicas: Potenciales Motores evocados por estimulación cortical directa y Mapeo funcional motor cortical y subcortical. El Umbral de 6 mA en el Mapeo funcional subcortical motor, para guiar la resección, parece suficiente para conseguir exéresis casi completas sin secuelas postquirúrgicas.
Bibliografía
- Mirela, VS. Intraoperative Neurophisiology. 2010. New York: Demos Medical
- Nuwer, M.R. Intraoperative Monitoring of Neural Function. Amsterdam: Elsevier
- Sociedad Española de Neurofisiología Clínica. Técnicas Neurofisiológicas en Monitorización Inraoperatoria. 2014. Valencia: SENFC
- Sociedad Española de Neurofisiología Clínica. Recomendaciones para la realización de Potenciales Evocados. 2013. Valencia: SENFC