Cirugía de urgencia en pacientes anticoagulados: estrategias de reversión y control
Autora principal: Gloriana Sánchez Montero
Vol. XX; nº 14; 834
Emergency surgery in anticoagulated patients: reversal and control strategies
Fecha de recepción: 12 de junio de 2025
Fecha de aceptación: 15 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 14; 834
Autores:
Gloriana Sánchez Montero, Médico General, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. Código Médico: 19516. Odontóloga General, en Clínica Médica Sánchez. Alajuela, Costa Rica. Código Odontóloga: 472212. ORCID: 0009-0004-4868-9297
Daniela Quirós Trejos, Médico General, en DRIPSS Brunca. Heredia, Costa Rica. ORCID: 0000-0001-6127-7634. Código Médico: 17837
María Rebeca Sánchez Calderón, Médico General, en Hospital Dr. Maximiliano Peralta Jiménez. Cartago Costa Rica. ORCID: 0009-0008-2580-4503. Código Médico:13548
Cristian Ismael Gómez Saborío, Médico General, en Hospital San Rafael. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0009-0005-6839-6632. Código Médico: 17766
María José Víquez Angulo, Médico General, Investigadora Independiente. San Jose, Costa Rica. ORCID: 0009-0006-4989-2849. Código Médico: 19542
Daniela Consumi Cordero, Médico General, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-3655-9343
Resumen
La cirugía de urgencia en pacientes anticoagulados representa un desafío clínico complejo que exige una valoración integral y estrategias de manejo precisas para equilibrar el riesgo de hemorragia con el de trombosis. Existen dos grandes grupos de anticoagulantes: los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, y los anticoagulantes orales directos, como dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán. Estos últimos han ganado popularidad por su perfil farmacocinético estable y menor requerimiento de monitoreo. No obstante, condiciones específicas como la insuficiencia renal o la presencia de válvulas cardíacas mecánicas aún requieren el uso de warfarina. En contextos quirúrgicos urgentes, es fundamental conocer el tipo de anticoagulante, la última dosis administrada y la función renal y hepática del paciente. Para revertir la anticoagulación, se emplean vitamina K y concentrados de complejo de protrombina para warfarina, o agentes específicos como idarucizumab y andexanet alfa para los anticoagulantes orales directos. Alternativas como el carbón activado y los concentrados no específicos también tienen utilidad en escenarios sin acceso a terapias dirigidas. Durante la cirugía, se aplican técnicas hemostáticas mecánicas y farmacológicas, junto con una monitorización viscoelástica precisa. Posteriormente, la reintroducción de la anticoagulación debe realizarse mediante un análisis de riesgo-beneficio individualizado. Este abordaje requiere la colaboración de equipos multidisciplinarios, incluyendo cirujanos, hematólogos, anestesiólogos, intensivistas y farmacéuticos clínicos, para garantizar una atención segura y efectiva. El uso de algoritmos clínicos puede facilitar decisiones fundamentadas y mejorar los desenlaces en este tipo de pacientes.
Palabras clave
Fibrilación auricular, reversión farmacológica, función renal, hemorragia intracraneal, vitamina K, concentrado de protrombina.
Abstract
Emergency surgery in anticoagulated patients represents a complex clinical challenge that requires a comprehensive assessment and precise management strategies to balance the risk of bleeding with that of thrombosis. There are two major groups of anticoagulants: vitamin K antagonists, such as warfarin, and direct oral anticoagulants, such as dabigatran, apixaban, rivaroxaban, and edoxaban. The latter have gained popularity due to their stable pharmacokinetic profile and reduced monitoring requirements. However, specific conditions such as renal failure or the presence of mechanical heart valves still require the use of warfarin. In urgent surgical settings, it is essential to know the type of anticoagulant, the last dose administered, and the patient’s renal and liver function. To reverse anticoagulation, vitamin K and prothrombin complex concentrates are used for warfarin, or specific agents such as idarucizumab and andexanet alfa for direct oral anticoagulants. Alternatives such as activated charcoal and nonspecific concentrates are also useful in settings without access to targeted therapies. During surgery, mechanical and pharmacological hemorrhage techniques are applied, along with precise viscoelastic monitoring. Subsequently, reintroduction of anticoagulation should be performed using an individualized risk-benefit analysis. This approach requires the collaboration of multidisciplinary teams, including surgeons, hematologists, anesthesiologists, intensivists, and clinical pharmacists, to ensure safe and effective care. The use of clinical algorithms can facilitate informed decisions and improve outcomes in these patients.
Keywords
Atrial fibrillation, pharmacological reversal, renal function, intracranial hemorrhage, vitamin K, prothrombin concentrate.
Introducción
El uso creciente de anticoagulantes, en particular de los anticoagulantes orales directos y los antagonistas de la vitamina K, ha transformado el abordaje clínico de múltiples condiciones médicas, pero también ha generado nuevos desafíos en el contexto de la cirugía de urgencia. Este fenómeno se ha vuelto especialmente relevante debido al envejecimiento progresivo de la población y al aumento concomitante de enfermedades crónicas que incrementan la probabilidad de eventos agudos que requieren intervención quirúrgica inmediata. En estos pacientes, la anticoagulación previa representa un reto clínico importante, ya que eleva significativamente el riesgo de hemorragias intraoperatorias y posoperatorias, sin dejar de lado la posibilidad de eventos tromboembólicos graves al suspender o revertir la anticoagulación. Así, se hace necesario adoptar estrategias de tratamiento que logren equilibrar eficazmente la prevención de la trombosis con el control del sangrado1,2.
El impacto clínico de la anticoagulación en la cirugía de emergencia ha sido ampliamente documentado. Diversos registros clínicos han resaltado que los pacientes anticoagulados sometidos a procedimientos quirúrgicos urgentes enfrentan una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas. En particular, el registro RADOA subraya la importancia de considerar cuidadosamente el momento y tipo de reanudación de los anticoagulantes tras la cirugía, destacando que el uso de anticoagulación profiláctica postoperatoria se asocia con un bajo riesgo de trombosis, lo cual refuerza la necesidad de estrategias individualizadas para cada paciente1.
Adicionalmente, el estudio ACES, desarrollado en el marco de los ensayos multicéntricos de la Eastern Association for the Surgery of Trauma, encontró que la incidencia de complicaciones hemorrágicas perioperatorias y la mortalidad quirúrgica no dependen tanto del tipo de anticoagulante utilizado, sino más bien del estado clínico del paciente y de la naturaleza específica de la intervención quirúrgica requerida. Este hallazgo sugiere que el foco terapéutico debe centrarse en la fisiopatología y el estado funcional del paciente, más que en el fármaco anticoagulante per se2,3.
En términos de pronóstico y manejo terapéutico, el mismo registro RADOA ha evidenciado que, si bien las tasas de mortalidad hospitalaria no presentan diferencias significativas entre los pacientes tratados con anticoagulantes orales directos o antagonistas de la vitamina K, aquellos que utilizan estos últimos tienden a requerir más intervenciones hemostáticas y soporte clínico para controlar el sangrado. Esta observación refuerza la idea de que el manejo de los pacientes anticoagulados en cirugía de urgencia debe ajustarse a las características individuales del paciente y a la naturaleza de la cirugía, más que aplicar un protocolo estandarizado en todos los casos1.
Un ejemplo concreto de esta complejidad se observa en pacientes con prótesis valvulares mecánicas que reciben tratamiento con antagonistas de la vitamina K. En estos casos, la anticoagulación con warfarina resulta esencial para prevenir eventos tromboembólicos catastróficos, pero al mismo tiempo incrementa el riesgo de hemorragia durante y después de la intervención quirúrgica. Esto obliga a una vigilancia estricta del índice internacional normalizado (IIN) y al tratamiento riguroso de los factores de riesgo hemorrágico, como la disfunción renal, la hipertensión mal controlada o la presencia de úlceras gastrointestinales4.
El objetivo de este artículo de revisión es analizar las estrategias actuales de reversión y control de la anticoagulación en pacientes que requieren cirugía de urgencia, evaluando su efectividad, seguridad y aplicabilidad clínica, con el fin de optimizar el manejo perioperatorio, minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas, y favorecer una toma de decisiones individualizada y basada en la evidencia.
Metodología
Para el desarrollo de esta investigación sobre las estrategias de reversión y control de la anticoagulación en pacientes que requieren cirugía de urgencia, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar las intervenciones más utilizadas en el manejo perioperatorio, evaluar su seguridad y eficacia, y explorar su aplicabilidad clínica en diferentes contextos quirúrgicos. Esta revisión incluyó aspectos clave como los tipos de anticoagulantes orales utilizados (antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes orales directos), los riesgos hemorrágicos y tromboembólicos asociados, las estrategias de reversión disponibles y los protocolos actuales de manejo multidisciplinario.
Para garantizar la calidad y relevancia de la información seleccionada, se consultaron bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su amplio alcance en medicina interna, cirugía de urgencia y hematología. Se establecieron criterios de inclusión y exclusión rigurosos. Se incluyeron estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran específicamente la anticoagulación en cirugía urgente, los métodos de reversión farmacológica y no farmacológica, y los desenlaces clínicos relacionados. Se excluyeron estudios con metodología poco clara, reportes de caso aislados sin revisión por pares, y publicaciones duplicadas.
Para la búsqueda, se utilizaron palabras clave como: Fibrilación auricular, reversión farmacológica, función renal, hemorragia intracraneal, vitamina K, concentrado de protrombina.
La búsqueda inicial identificó 35 fuentes relevantes, incluyendo revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, guías clínicas actualizadas y estudios multicéntricos. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis detallado que permitió extraer información sobre los efectos de los distintos anticoagulantes en el contexto quirúrgico, las estrategias de reversión disponibles (como el uso de vitamina K, concentrados de complejo protrombínico o andexanet alfa), así como los enfoques de manejo perioperatorio recomendados según el tipo de cirugía y condición del paciente.
El análisis se efectuó mediante un enfoque cualitativo y comparativo. Los hallazgos fueron organizados en categorías temáticas, lo cual permitió identificar tendencias en la práctica clínica, factores de riesgo asociados a eventos adversos y los beneficios de un enfoque personalizado y multidisciplinario. Esta estrategia metodológica proporciona una visión estructurada del manejo de la anticoagulación en cirugía de urgencia, subrayando la importancia de la toma de decisiones basada en la evidencia y de protocolos estandarizados para optimizar los resultados clínicos.
Contexto clínico y tipos de anticoagulantes
El uso de anticoagulantes orales se ha diversificado con el tiempo, destacando dos grandes grupos: los antagonistas de la vitamina K y los anticoagulantes orales directos. Dentro de los primeros, la warfarina es el representante clásico y actúa inhibiendo la enzima epóxido reductasa de la vitamina K, lo cual reduce la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X, esenciales para la formación de coágulos. Esta inhibición conlleva un efecto anticoagulante eficaz, pero debido a su estrecho margen terapéutico y a su alta sensibilidad a interacciones con alimentos y medicamentos, la warfarina exige una monitorización continua y ajustes frecuentes de la dosis5,6.
En contraste, los anticoagulantes orales directos comprenden fármacos como dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán. Dabigatrán actúa como inhibidor directo de la trombina, bloqueando su capacidad para convertir el fibrinógeno en fibrina, un paso clave en la formación de trombos7. Por otro lado, apixabán, rivaroxabán y edoxabán son inhibidores del factor Xa, lo cual interfiere en la conversión de protrombina a trombina, inhibiendo así la cascada de coagulación. Estos agentes presentan un perfil farmacocinético más estable y predecible, lo que elimina la necesidad de monitoreo rutinario de la coagulación5,6.
Desde el punto de vista farmacocinético, la warfarina destaca por su vida media prolongada y su metabolismo hepático, características que generan variabilidad en la respuesta del paciente debido a factores genéticos y dietéticos. En cuanto a los anticoagulantes orales directos, dabigatrán presenta un inicio de acción rápido y se elimina principalmente por vía renal, lo que limita su uso en pacientes con insuficiencia renal. Apixabán y rivaroxabán, en cambio, son metabolizados por el hígado y eliminados parcialmente por vías renal y fecal, lo que los hace menos sensibles a la función renal, aunque pueden interactuar con fármacos que afectan al sistema enzimático del citocromo P450. Edoxabán comparte un perfil similar, con eliminación renal parcial y un efecto anticoagulante también predecible6,7.
En cuanto a las indicaciones clínicas, tanto los antagonistas de la vitamina K como los anticoagulantes orales directos se utilizan para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular y para el tratamiento o prevención de trombosis venosa profunda. Sin embargo, los anticoagulantes orales directos se han posicionado como la opción preferida debido a su facilidad de administración y a un menor riesgo de hemorragia intracraneal8,9.
En lo referente al perfil de seguridad, la warfarina está asociada a un riesgo elevado de hemorragia grave, particularmente de tipo intracraneal, en comparación con los anticoagulantes orales directos10,11. Aunque estos últimos también conllevan riesgo de sangrado, el perfil varía entre ellos: rivaroxabán ha mostrado una mayor incidencia de hemorragias gastrointestinales, mientras que apixabán parece ser el más seguro en este aspecto9,10.
No obstante, la selección del anticoagulante más adecuado debe considerar múltiples variables clínicas. Aunque los anticoagulantes orales directos presentan ventajas claras como la eliminación de restricciones dietéticas y la ausencia de controles rutinarios, existen situaciones en las que no son recomendables. Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o con insuficiencia renal avanzada aún requieren warfarina, dado que la evidencia sobre la seguridad de los DOAC en estos contextos es limitada5,7. Finalmente, es imprescindible que la elección del anticoagulante sea individualizada, considerando la edad, función renal, comorbilidades y posibles interacciones farmacológicas del paciente6,8.
Evaluación preoperatoria en cirugía urgente
La correcta gestión de la anticoagulación en el contexto de una cirugía de urgencia requiere una evaluación integral que comience con un historial médico detallado. Este historial debe incluir información precisa sobre el tipo de anticoagulante que el paciente utiliza, las comorbilidades presentes y cualquier antecedente de eventos hemorrágicos o trombóticos. Estos elementos permiten prever posibles complicaciones y adaptar las estrategias terapéuticas a las condiciones individuales del paciente12.
Uno de los aspectos más importantes a considerar en este escenario es el momento de la última dosis del anticoagulante. Este dato influye directamente en la evaluación del riesgo hemorrágico durante la cirugía. En el caso del edoxabán, por ejemplo, se ha observado que las tasas de interrupción del tratamiento en situaciones de urgencia varían significativamente, lo que repercute en los desenlaces hemorrágicos y trombóticos. La falta de uniformidad en este aspecto pone de manifiesto la necesidad de protocolos claros y ajustados al contexto clínico13.
Además del historial médico, resulta esencial evaluar la función renal y hepática del paciente. Estas funciones son determinantes para el metabolismo y la eliminación de los anticoagulantes, especialmente en el caso de los anticoagulantes orales directos. La presencia de deterioro en alguno de estos sistemas puede provocar una acumulación del fármaco en el organismo, incrementando así el riesgo de sangrado. En particular, la depuración de creatinina es una medida clave para valorar la función renal. En pacientes con una depuración reducida, puede ser necesario ajustar la dosis del anticoagulante o modificar el momento de su suspensión antes del procedimiento quirúrgico13.
Asimismo, la realización de estudios de laboratorio es indispensable para una evaluación precisa del estado de coagulación. En los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K, el IIN sigue siendo una herramienta fundamental para conocer el grado de anticoagulación y planificar intervenciones de reversión si es necesario14. En el caso de los anticoagulantes orales directos, pruebas como el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), el ensayo antifactorXa y el tiempo de trombina ofrecen información valiosa sobre la actividad anticoagulante y permiten orientar las decisiones clínicas en el contexto perioperatorio15.
Estratificación del riesgo hemorrágico y quirúrgico
En los procedimientos considerados inmediatos, la necesidad de una respuesta clínica rápida obliga a tomar decisiones aceleradas respecto al manejo de la anticoagulación, con el objetivo de minimizar el riesgo de sangrado y asegurar el éxito quirúrgico. En estos casos, suele ser indispensable recurrir a la suspensión abrupta del anticoagulante o al uso de agentes de reversión específicos que permitan una hemostasia adecuada en el menor tiempo posible16.
En contraste, los procedimientos quirúrgicos que pueden diferirse ofrecen un margen de maniobra más amplio. Esta ventana temporal permite adoptar un enfoque más pausado y planificado, en el que es posible reducir la necesidad de medidas de reversión agresiva. De este modo, se favorece la eliminación fisiológica del anticoagulante en función de su vida media y del estado funcional del paciente, disminuyendo con ello tanto el riesgo de complicaciones hemorrágicas como el de eventos trombóticos asociados al retiro abrupto del tratamiento17.
La magnitud del sangrado es otro componente fundamental que influye en la toma de decisiones. Las hemorragias leves, que no comprometen la estabilidad hemodinámica ni afectan órganos vitales, generalmente no requieren ajustes significativos en el esquema de anticoagulación. Sin embargo, las hemorragias graves o potencialmente mortales exigen una intervención urgente, que puede incluir la reversión total del efecto anticoagulante con fármacos específicos, así como medidas de soporte intensivo. Es importante destacar que el riesgo de sangrado se incrementa considerablemente en pacientes que reciben terapia antitrombótica triple, lo cual subraya la necesidad de una evaluación estricta y una monitorización continua de estos casos4.
En este escenario complejo, la decisión de revertir la anticoagulación no puede ser tomada de forma aislada, sino que debe surgir del balance entre los riesgos inherentes a una posible hemorragia y los peligros asociados a la trombosis. Este dilema es especialmente crítico en procedimientos quirúrgicos de alto riesgo, donde una complicación hemorrágica puede resultar letal, pero en los que también existe un riesgo significativo de eventos tromboembólicos si se interrumpe bruscamente la anticoagulación17.
Las guías clínicas recomiendan analizar cuidadosamente esta relación riesgo-beneficio antes de proceder con la reversión, especialmente en pacientes con condiciones que incrementan el riesgo trombótico, como la presencia de válvulas cardíacas mecánicas o la colocación reciente de stents coronarios. En estos casos, la interrupción total de la anticoagulación puede precipitar eventos adversos graves, por lo que se deben considerar estrategias intermedias o reversión parcial, siempre que el estado clínico lo permita14,18.
Estrategias de reversión para antagonistas de vitamina K
Una de las opciones más comunes es la administración intravenosa de vitamina K, la cual se emplea principalmente en escenarios no urgentes. Su utilidad radica en su capacidad para inducir una reversión sostenida de los efectos anticoagulantes de la warfarina. No obstante, su acción es gradual y puede tardar desde varias horas hasta incluso días en restaurar completamente la actividad de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Esta característica limita su empleo en contextos de emergencia, donde se requiere una acción rápida para controlar el sangrado o permitir una intervención quirúrgica19.
En situaciones críticas, donde se necesita una reversión inmediata, el concentrado de 4F-PCC representa la opción preferente. Este agente contiene los factores II, VII, IX y X, esenciales para la coagulación, y ha demostrado ser altamente eficaz en revertir los efectos de los antagonistas de la vitamina K en casos de hemorragia mayor aguda o en pacientes que requieren cirugía urgente. Se prefiere sobre el plasma fresco congelado (PFC) debido a su acción más rápida, menor carga de volumen y menor riesgo de reacciones transfusionales19,20. El 4F-PCC puede corregir el IIN en un plazo que varía entre 30 minutos y 2 horas, dependiendo del esquema de dosificación empleado21,22
Respecto a las estrategias de dosificación, se ha observado que los regímenes de dosis fijas permiten una administración más ágil y se asocian con una menor incidencia de eventos tromboembólicos en comparación con los esquemas ajustados al IIN o al peso corporal. Sin embargo, estas estrategias pueden ser menos eficaces para alcanzar niveles muy bajos de IIN en situaciones donde se requiere una corrección extrema. Por tanto, la elección del régimen debe balancear la urgencia clínica, el perfil de riesgo trombótico del paciente y los objetivos terapéuticos21,23.
En aquellos entornos donde el 4F-PCC no está disponible, o cuando se requiere un aporte complementario de factor VII, el PFC continúa siendo una alternativa válida. No obstante, su uso está limitado por varias desventajas, entre las que se incluyen la necesidad de administrar volúmenes elevados, el riesgo de sobrecarga hídrica y una acción más lenta para normalizar el IIN. Por lo general, el PFC requiere varias horas para inducir una reducción significativa del IIN, lo que lo hace subóptimo en situaciones de emergencia19,20.
Estrategias de reversión para anticoagulantes orales directos
Uno de los agentes más estudiados es el idarucizumab, diseñado específicamente para revertir los efectos del dabigatrán. Su eficacia ha sido comprobada en escenarios clínicos críticos, como hemorragias graves, incluso en presencia de insuficiencia renal. Este anticuerpo monoclonal permite una corrección rápida de los parámetros de coagulación, lo que representa una ventaja considerable en situaciones que requieren intervención inmediata24.
Por otro lado, andexanet alfa se ha consolidado como la opción preferida para la reversión de los inhibidores del factor Xa, como el apixabán y el rivaroxabán. Su mecanismo de acción consiste en actuar como un señuelo molecular, que se une al inhibidor del factor Xa, neutralizando así su efecto anticoagulante. En estudios clínicos, andexanet alfa ha demostrado una reducción significativa de la actividad anti-FXa y una eficacia hemostática satisfactoria en aproximadamente el 80 % de los pacientes con hemorragias potencialmente mortales25.
Cuando no se dispone de agentes de reversión específicos, se recurre a alternativas no específicas que también han mostrado utilidad en contextos de urgencia. El carbón activado, por ejemplo, puede ser efectivo si se administra en las primeras horas posteriores a la ingestión del anticoagulante, ya que disminuye su absorción en el tracto gastrointestinal, reduciendo la concentración plasmática del fármaco26. Asimismo, los concentrados complejos de protrombina, aunque no diseñados específicamente para revertir los anticoagulantes orales directos, han mostrado resultados comparables en la reversión de la anticoagulación en pacientes con hemorragia intracraneal. Esto los convierte en una opción práctica cuando los recursos son limitados o se requiere una intervención inmediata27.
Un elemento fundamental que influye en la eficacia de las estrategias de reversión es la función renal del paciente. Esto es particularmente relevante en aquellos tratados con dabigatrán, ya que este fármaco se elimina predominantemente por vía renal. En presencia de insuficiencia renal, el riesgo de hemorragia aumenta significativamente, y la eliminación del anticoagulante se vuelve más lenta, lo que complica aún más su manejo24. Además, el tiempo transcurrido desde la última dosis del anticoagulante es un factor determinante para el éxito de la reversión. Intervenciones más tempranas, realizadas antes de que el anticoagulante haya alcanzado su máxima concentración plasmática o antes de que se haya eliminado completamente, suelen asociarse con mejores resultados hemostáticos y menor incidencia de complicaciones25.
Consideraciones intraoperatorias y posoperatorias
Durante la cirugía en pacientes anticoagulados, el control hemostático constituye una prioridad para minimizar la morbilidad perioperatoria y garantizar un desenlace clínico favorable. Entre las técnicas quirúrgicas empleadas para lograr una hemostasia efectiva, destacan los métodos mecánicos como la compresión directa de la vasculatura, que se utilizan ampliamente en escenarios donde el sangrado activo representa una amenaza inmediata para la estabilidad del paciente. Esta estrategia se complementa con la administración de agentes farmacológicos vasoconstrictores, los cuales reducen el flujo sanguíneo en la zona quirúrgica y, por ende, la pérdida de sangre28.
Además de estos métodos, se incorporan agentes fisiológicos que facilitan la formación de coágulos, junto con elementos físicos que promueven la agregación plaquetaria. Estas sustancias potencian la capacidad natural del organismo para sellar los vasos lesionados y forman parte del arsenal terapéutico orientado a controlar la hemorragia intraoperatoria. No obstante, la eficacia de estos métodos depende en gran medida de una adecuada monitorización de los parámetros de coagulación28.
En este sentido, la monitorización viscoelástica en el punto de atención ha ganado terreno como herramienta diagnóstica de gran utilidad. Esta modalidad permite evaluar en tiempo real el estado de la coagulación del paciente, lo que facilita una administración dirigida de factores de coagulación y hemoderivados29. De manera complementaria, los cuestionarios de evaluación estandarizada de la coagulación han demostrado ser más sensibles que las pruebas convencionales para identificar trastornos subyacentes y permiten estimar el riesgo de hemorragia preoperatoria de forma más precisa30. Asimismo, pruebas clásicas como el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y la medición de la actividad del factor anti-Xa siguen siendo fundamentales para ajustar el tratamiento anticoagulante durante el periodo perioperatorio31.
Una vez que se ha logrado el control hemostático, surge la necesidad de valorar cuidadosamente el momento y las condiciones para reintroducir la anticoagulación. Esta decisión debe basarse en un análisis de riesgo-beneficio que contemple la probabilidad de eventos tromboembólicos si se suspende el tratamiento, frente al riesgo de hemorragia si se reanuda de forma prematura28. En los casos en que la hemorragia esté directamente relacionada con el uso de anticoagulantes, las estrategias de reversión disponibles deben considerarse como parte de la gestión clínica integral29.
Para estandarizar el abordaje de estas situaciones complejas, se ha propuesto el uso de algoritmos clínicos que guíen tanto la suspensión como la reintroducción de la anticoagulación. Estos algoritmos permiten tomar decisiones basadas en la evidencia, ajustadas a las características del procedimiento quirúrgico y del paciente, lo que a su vez mejora la calidad del tratamiento perioperatorio y optimiza los resultados clínicos30.
Abordaje multidisciplinario
El manejo de pacientes anticoagulados que requieren cirugía de urgencia demanda una coordinación rigurosa entre múltiples disciplinas, siendo el equipo quirúrgico uno de los pilares fundamentales en esta atención integral. Dicho equipo tiene la responsabilidad de evaluar no solo la urgencia del procedimiento quirúrgico, sino también el riesgo de hemorragia asociado con el estado anticoagulante del paciente. Esta evaluación permite establecer un equilibrio entre la necesidad de una intervención oportuna y el peligro de complicaciones hemorrágicas. Un ejemplo clínico significativo es el de las fracturas de cadera, donde se recomienda una intervención quirúrgica dentro de las primeras 24 horas. Esta conducta se ha asociado con una reducción en la morbilidad y la mortalidad, incluso en pacientes que reciben anticoagulantes, ya que las demoras pueden conllevar a resultados clínicos adversos32.
En paralelo, los especialistas en hematología aportan una experticia crucial en el manejo de la terapia anticoagulante, particularmente en la utilización de agentes de reversión y tratamientos hemostáticos. Dentro de estas estrategias, los concentrados del complejo de protrombina se utilizan con frecuencia para contrarrestar los efectos de los antagonistas de la vitamina K y reducir así el riesgo de hemorragia en escenarios quirúrgicos. Además, el momento de reintroducción de la anticoagulación tras la cirugía constituye un punto crítico. Según el registro RADOA, los anticoagulantes suelen reiniciarse antes en el contexto posquirúrgico que en episodios de hemorragia espontánea grave, con un bajo riesgo asociado de eventos trombóticos1.
El rol del anestesiólogo en este contexto es también esencial. Este profesional es responsable de garantizar la estabilidad hemodinámica del paciente y minimizar el riesgo de sangrado intraoperatorio. Para ello, colabora estrechamente con el equipo quirúrgico en la elaboración de un plan anestésico individualizado que contemple el estado anticoagulante del paciente33. Asimismo, la implementación de estrategias perioperatorias destinadas a reducir la pérdida sanguínea y evitar transfusiones innecesarias ha sido respaldada por consensos clínicos recientes sobre el tratamiento de la sangre en cirugía34.
Una vez concluida la intervención, la monitorización en unidades de cuidados intensivos se torna indispensable, especialmente en pacientes con hemorragias graves o múltiples comorbilidades. Estas unidades permiten mantener la estabilidad hemodinámica, vigilar signos de sangrado activo y responder de manera inmediata ante complicaciones posoperatorias. Protocolos estructurados como «Code GI Bleed» ilustran la eficacia de una activación rápida y una coordinación multidisciplinaria para abordar las hemorragias gastrointestinales severas, y son extrapolables a otros contextos de sangrado posquirúrgico35.
Finalmente, la participación de los farmacéuticos clínicos añade un componente esencial a este enfoque colaborativo. Estos profesionales se encargan de optimizar la dosificación y el momento de administración de los anticoagulantes y sus agentes de reversión, además de proporcionar educación tanto a pacientes como al personal médico sobre el uso seguro y efectivo de dichos medicamentos36.
Conclusiones
La cirugía de urgencia en pacientes anticoagulados exige un enfoque individualizado, donde el tipo de anticoagulante, la función renal y hepática, y el momento de la última dosis deben guiar la estrategia de reversión y el control del sangrado.
Los agentes de reversión específicos y no específicos, junto con técnicas quirúrgicas y anestésicas adecuadas, permiten una hemostasia efectiva, pero deben seleccionarse según la urgencia del procedimiento, el perfil farmacológico del anticoagulante y el riesgo trombótico del paciente.
Un abordaje multidisciplinario coordinado mejora significativamente los resultados clínicos, siendo crucial la participación conjunta de cirujanos, hematólogos, anestesiólogos, intensivistas y farmacéuticos en la planificación perioperatoria y la reanudación segura del tratamiento anticoagulante.
Referencias
1. Last J, Birschmann I, Lindau S, Konstantinides S, Grottke O, Nowak-Göttl U, et al. Anticoagulant Management After Emergency Surgery or Major Bleeding in Anticoagulated Patients—Results of the Prospective RADOA Registry. Pharmaceuticals [Internet]. 26 de enero de 2025;18(2):170. Disponible en: https://doi.org/10.3390/ph18020170
2. O’Meara L, Zhang A, Baum JN, Cooper A, Decker C, Schroeppel T, et al. Anticoagulation in emergency general surgery: Who bleeds more? The EAST multicenter trials ACES study. Journal Of Trauma And Acute Care Surgery [Internet]. 23 de junio de 2023;95(4):510-5. Disponible en: https://doi.org/10.1097/ta.0000000000004042
3. O’Meara L, Zhang A, Baum JN, Cooper A, Decker C, Schroeppel T, et al. Anticoagulation in emergency general surgery: Who bleeds more? The EAST multicenter trials ACES study. Journal Of Trauma And Acute Care Surgery [Internet]. 23 de junio de 2023b;95(4):510-5. Disponible en: https://doi.org/10.1097/ta.0000000000004042
4. Björn R, Lehto J, Malmberg M, Anttila V, Airaksinen KEJ, Gunn J, et al. Antithrombotic Medication and Major Complications After Mechanical Aortic Valve Replacement. The American Journal Of Cardiology [Internet]. 4 de agosto de 2023;204:185-94. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2023.07.097
5. Olie RH, Winckers K, Rocca B, Cate HT. Oral anticoagulants beyond Warfarin. The Annual Review Of Pharmacology And Toxicology [Internet]. 27 de septiembre de 2023;64(1):551-75. Disponible en: https://doi.org/10.1146/annurev-pharmtox-032823-122811
6. Ferri N, Colombo E, Tenconi M, Baldessin L, Corsini A. Drug-Drug Interactions of Direct Oral Anticoagulants (DOACs): From Pharmacological to Clinical Practice. Pharmaceutics [Internet]. 24 de mayo de 2022;14(6):1120. Disponible en: https://doi.org/10.3390/pharmaceutics14061120
7. Roberti R, Iannone LF, Palleria C, Curcio A, Rossi M, Sciacqua A, et al. Direct Oral Anticoagulants: From Randomized Clinical Trials to Real-World Clinical Practice. Frontiers In Pharmacology [Internet]. 26 de mayo de 2021;12. Disponible en: https://doi.org/10.3389/fphar.2021.684638
8. Ballestri S, Romagnoli E, Arioli D, Coluccio V, Marrazzo A, Athanasiou A, et al. Risk and Management of Bleeding Complications with Direct Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation and Venous Thromboembolism: a Narrative Review. Advances In Therapy [Internet]. 16 de octubre de 2022;40(1):41-66. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s12325-022-02333-9
9. Lau W, Torre C, Man K, Stewart H, Seager S, Van Zandt M, et al. Comparative Effectiveness and Safety Between Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, and Rivaroxaban Among Patients With Atrial Fibrillation. Annals Of Internal Medicine [Internet]. 31 de octubre de 2022;175(11):1515-24. Disponible en: https://doi.org/10.7326/m22-0511
10. Schaefer J, Errickson J, Kong X, Ali MA, Chipalkatti N, Haymart B, et al. A Comparison of Bleeding Events Among Patients on Apixaban, Rivaroxaban, and Warfarin for Atrial Fibrillation and/or Venous Thromboembolism. Blood [Internet]. 2 de noviembre de 2023;142(Supplement 1):135. Disponible en: https://doi.org/10.1182/blood-2023-184457
11. Martinez E, Ore J, Durazo C, Gonzalez N, Salas Y, Navarro E, et al. Abstract 4146403: Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists for Cardiovascular Interventions: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation [Internet]. 12 de noviembre de 2024;150(Suppl_1). Disponible en: https://doi.org/10.1161/circ.150.suppl_1.4146403
12. Porto G, Wessell D, Alvarado A, Arnold PM, Buchholz AL. Anticoagulation and Spine Surgery. Global Spine Journal [Internet]. 1 de enero de 2020;10(1_suppl):53S-64S. Disponible en: https://doi.org/10.1177/2192568219852051
13. Colonna P, Souza J, Saxena M, Vanassche T, Santamaria A, Jin J, et al. Management of edoxaban therapy in patients undergoing emergency/urgent procedures: a subanalysis of the global, prospective, observational, multinational EMIT-AF/VTE programme. EP Europace [Internet]. 1 de mayo de 2024;26(Supplement_1). Disponible en: https://doi.org/10.1093/europace/euae102.236
14. Pankratz C, Cintean R, Boitin D, Hofmann M, Dehner C, Gebhard F, et al. Early Surgical Care of Anticoagulated Hip Fracture Patients Is Feasible—A Retrospective Chart Review of Hip Fracture Patients Treated with Hip Arthroplasty within 24 Hours. Journal Of Clinical Medicine [Internet]. 5 de noviembre de 2022;11(21):6570. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcm11216570
15. Wall P, Mitchell B, Ta C, Kent W. Review of perioperative outcomes and management of hip fracture patients on direct oral anticoagulants. EFORT Open Reviews [Internet]. 1 de julio de 2023;8(7):561-71. Disponible en: https://doi.org/10.1530/eor-22-0060
16. Cao D, Amabile N, Chiarito M, Lee VT, Angiolillo DJ, Capodanno D, et al. Reversal and removal of oral antithrombotic drugs in patients with active or perceived imminent bleeding. European Heart Journal [Internet]. 29 de marzo de 2023;44(20):1780-94. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad119
17. Lester W, Bent C, Alikhan R, Roberts L, Gordon‐Walker T, Trenfield S, et al. A British Society for Haematology guideline on the assessment and management of bleeding risk prior to invasive procedures. British Journal Of Haematology [Internet]. 22 de marzo de 2024;204(5):1697-713. Disponible en: https://doi.org/10.1111/bjh.19360
18. Brophy J. After DES implantation, DAPT for 1 y vs. ≤6 mo increased major bleeding in patients with high baseline bleeding risk. Annals Of Internal Medicine [Internet]. 1 de abril de 2022;175(4):JC45. Disponible en: https://doi.org/10.7326/j22-0012
19. Robinson D, McFadyen J, Merriman E, Wee TC, Baker R, Tran H. Updated recommendations for warfarin reversal in the setting of four‐factor prothrombin complex concentrate. The Medical Journal Of Australia [Internet]. 25 de noviembre de 2024; Disponible en: https://doi.org/10.5694/mja2.52538
20. Petrucci K, Haddad N, Bonderski V, Bullard H, Patel G. 1139: FOUR-FACTOR PROTHROMBIN COMPLEX CONCENTRATE FOR REFRACTORY BLEEDING IN TRAUMA AND CARDIAC SURGERY. Critical Care Medicine [Internet]. 15 de diciembre de 2022;51(1):567. Disponible en: https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000910292.26693.c1
21. Alwakeal A, Maas MB, Naidech AM, Jahromi BS, Potts MB. Fixed- Versus Variable-Dose Prothrombin Complex Concentrate for the Emergent Reversal of Vitamin K Antagonists: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine [Internet]. 14 de febrero de 2024;52(5):811-20. Disponible en: https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000006212
22. Rhoney DH, La M, Merz M, Cook A, Owusu KA, Roels C, et al. Inactivated Four-Factor Prothrombin Complex Concentrate Dosing Practices for Reversal of Warfarin-Related Intracranial Hemorrhage. Neurocritical Care [Internet]. 20 de noviembre de 2020;35(1):130-8. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s12028-020-01153-5
23. Condeni M, Weant K, Neyens R, Eriksson EA, Miano TA. Safety and efficacy of fixed versus variable-dose prothrombin complex concentrate for emergent reversal of vitamin K antagonists: A systematic review and meta-analysis. The American Journal Of Emergency Medicine [Internet]. 10 de diciembre de 2023;77:91-105. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2023.11.066
24. Kutner S, Scaturo N, Williams B. Idarucizumab (PRAXBIND®) as a sole reversal agent in an unstable hemorrhagic shock patient on an unknown anticoagulant with elevated protime/international normalized ratio (PT/INR). The American Journal Of Emergency Medicine [Internet]. 6 de febrero de 2021;46:800.e1-800.e3. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.01.086
25. Milling T, Middeldorp S, Xu L, Koch B, Demchuk A, Eikelboom JW, et al. Final Study Report of Andexanet Alfa for Major Bleeding With Factor Xa Inhibitors. Circulation [Internet]. 20 de febrero de 2023;147(13):1026-38. Disponible en: https://doi.org/10.1161/circulationaha.121.057844
26. Pozzi A, Lucà F, Gelsomino S, Abrignani MG, Giubilato S, Di Fusco SA, et al. Coagulation Tests and Reversal Agents in Patients Treated with Oral Anticoagulants: The Challenging Scenarios of Life-Threatening Bleeding and Unplanned Invasive Procedures. Journal Of Clinical Medicine [Internet]. 23 de abril de 2024;13(9):2451. Disponible en: https://doi.org/10.3390/jcm13092451
27. Chaudhary R, Singh A, Chaudhary R, Bashline M, Houghton DE, Rabinstein A, et al. Evaluation of Direct Oral Anticoagulant Reversal Agents in Intracranial Hemorrhage. JAMA Network Open [Internet]. 4 de noviembre de 2022;5(11):e2240145. Disponible en: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.40145
28. Gordon E, Trager M, Samie F, Humphreys TR. Part 2: Management of Intraoperative and Perioperative Bleeding. Journal Of The American Academy Of Dermatology [Internet]. 1 de mayo de 2024; Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2024.01.097
29. Erdoes G, Faraoni D, Koster A, Steiner ME, Ghadimi K, Levy JH. Perioperative Considerations in Management of the Severely Bleeding Coagulopathic Patient. Anesthesiology [Internet]. 2 de marzo de 2023;138(5):535-60. Disponible en: https://doi.org/10.1097/aln.0000000000004520
30. Spahn D, Kaserer A. Management of severe peri-operative bleeding. European Journal Of Anaesthesiology [Internet]. 1 de marzo de 2023;40(4):223-5. Disponible en: https://doi.org/10.1097/eja.0000000000001804
31. Maier C, Sniecinski R. Anticoagulation Monitoring for Perioperative Physicians. Anesthesiology [Internet]. 9 de septiembre de 2021;135(4):738-48. Disponible en: https://doi.org/10.1097/aln.0000000000003903
32. Farhan-Alanie MM, Eardley WGP. The management of anticoagulated fragility femoral fracture patients. Hip International [Internet]. 23 de septiembre de 2024; Disponible en: https://doi.org/10.1177/11207000241282303
33. Parks AL, Fang MC. Periprocedural anticoagulation. Annals Of Internal Medicine [Internet]. 1 de abril de 2023d;176(4):ITC49-64. Disponible en: https://doi.org/10.7326/aitc202304180
34. Coccolini F, Shander A, Ceresoli M, Moore E, Tian B, Parini D, et al. Strategies to prevent blood loss and reduce transfusion in emergency general surgery, WSES-AAST consensus paper. World Journal Of Emergency Surgery [Internet]. 16 de julio de 2024;19(1). Disponible en: https://doi.org/10.1186/s13017-024-00554-7
35. Baugh C, Sodickson AD, Kivlehan SM, Chen PC, Perencevich ML, Jesudian AB. A Novel Multidisciplinary Team Activation for Patients with Severe Gastrointestinal Bleeding: Creation of the Code GI Bleed Protocol. Clinical And Experimental Gastroenterology [Internet]. 1 de abril de 2023;Volume 16:55-8. Disponible en: https://doi.org/10.2147/ceg.s404247
36. Mithoowani S, Bungard TJ, Castellucci L, De Witt K, Dowlatshahi D, Lin K, et al. Multidisciplinary Guidance for the Management of Severe Bleeding on Oral Anticoagulation: An Algorithm for Practicing Clinicians. Thrombosis And Haemostasis [Internet]. 8 de noviembre de 2024b;. Disponible en: https://doi.org/10.1055/a-2464-2887
Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.