Clasificación y uso correcto de los laxantes

Clasificación y uso correcto de los laxantes

Autora principal: Alba Sancho Sánchez

Vol. XIX; nº 17; 735

Classification and correct use of laxatives

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 03/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 735

Autor principal: Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resto de autores: Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Carmen Celada Suárez Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sainz Sánchez, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: El estreñimiento es una patología frecuente que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. La identificación del tipo específico de estreñimiento es crucial para un tratamiento efectivo. Las medidas generales, que incluyen cambios en la dieta, aumento de la ingesta de líquidos, ejercicio regular y el establecimiento de hábitos de defecación, son fundamentales para el manejo inicial del estreñimiento. Estas estrategias no solo son efectivas para aliviar los síntomas, sino que también son esenciales para prevenir la recurrencia del estreñimiento. Si las medidas generales fracasan, disponemos de múltiples tipos de laxantes: los formadores de masa, los laxantes osmóticos, laxantes estimulantes y laxantes lubricantes. Generalmente son bien tolerados, pero pueden aparecer efectos secundarios que en la mayoría de ellos serán molestias gastrointestinales.

Palabras clave: estreñimiento, laxantes, dieta.

 Abstract: Constipation is a common pathology that has a significant impact on patients’ quality of life. Identifying the specific type of constipation is crucial for effective treatment. General measures, including dietary changes, increasing fluid intake, regular exercise, and establishing bowel habits, are essential for the initial management of constipation. These strategies are not only effective in relieving symptoms but are also essential in preventing constipation from recurring. If general measures fail, multiple types of laxatives are available: bulk-forming laxatives, osmotic laxatives, stimulant laxatives, and lubricating laxatives. They are generally well tolerated, but side effects may occur, most of which will be gastrointestinal discomfort.

Keywords: constipation, laxatives, diet.

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El estreñimiento, se define como una alteración en el ritmo deposicional, definido clínicamente como una dificultad para la expulsión de las heces, una frecuencia de deposiciones menor de tres veces por semana o la presencia de heces duras y difíciles de expulsar, asociado a una falta de deseo o necesidad de defecar.

Se trata de una entidad prevalente en la población general presente entre el 12 – 20% y hasta en un 80% de los casos en pacientes con tratamiento con opiodes. Afecta a personas de todas las edades con un pico de prevalencia en la infancia y en el anciano. Este trastorno gastrointestinal puede ser agudo o crónico, y su etiología es multifactorial, incluyendo factores dietéticos, estilo de vida, condiciones médicas subyacentes y uso de ciertos medicamentos.

La infancia es una época vital importante para desarrollar un buena aprendizaje y mecanismos de la fase voluntaria de la defecación para evitar algunos tipos de estreñimientos en la edad adulta.

Reprimir el deseo consciente de la defecación, una dieta inadecuada, déficit de actividad física, obesidad y tratamientos farmacológicos, son las principales causas del estreñimiento crónico, también aparece en enfermedades como la disbiosis intestinal, la celiaquía, la enfermedad de Hirschprung o neuropatías entéricas.

La escala de heces de Bristol, es una herramienta clínica que nos permite clasificar las heces en 7 categorías distintas basadas en su forma y consistencia. Nos permite monitorizar y valorar el éxito o fracaso del tratamiento de una forma muy sencilla. La Escala de Bristol se clasifica en siete puntos:

• Tipo 1: Heces separadas en bolitas duras, como nueces (difíciles de pasar).
• Tipo 2: Heces en forma de salchicha, pero grumosas.
• Tipo 3: Heces como una salchicha, pero con grietas en la superficie.
• Tipo 4: Heces como una salchicha o serpiente, suaves y blandas.
• Tipo 5: Heces en fragmentos blandos con bordes definidos (fáciles de pasar).
• Tipo 6: Heces en pedazos blandos y esponjosos con bordes irregulares.
• Tipo 7: Heces acuosas, sin partes sólidas (completamente líquidas).

No solo nos permite monitorizar y valorar el estreñimiento, sino también la diarrea. Por ejemplo, en pacientes con estreñimiento, nuestro objetivo debería ser lograr heces del tipo 3 o 4. Por lo contrario, en pacientes con diarrea, el tratamiento debería ir a evitar heces del tipo 6 o 7.

ETIOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO

FACTORES DIETÉTICOS

Seguir una alimentación baja en fibra es una de las causas más comunes de estreñimiento. La fibra alimenticia, encontrada en frutas, verduras, legumbres y cereales integrales, aumenta el volumen y suaviza las heces, facilitando su paso a través del intestino. La escasa ingesta de líquidos también puede contribuir al estreñimiento al hacer las heces más duras y difíciles de expulsar.

ESTILO DE VIDA

La falta de actividad física puede ralentizar el tránsito intestinal. El ejercicio regular ayuda a mantener la motilidad intestinal. Además, hábitos como ignorar el impulso de defecar pueden llevar a un estreñimiento crónico.

PATOLOGÍAS MÉDICAS PREVIAS

El estreñimiento puede ser un síntoma de diversas enfermedades, como por ejemplo el hipotiroidismo, el Parkinson y la esclerosis múltiple, también trastornos gastrointestinales como el síndrome del intestino irritable.

MEDICAMENTOS

Presentar un tratamiento crónico con algunos grupos farmacológicos pueden causar estreñimiento como efecto secundario. Entre ellos se incluyen los opioides, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antipsicóticos y suplementos de hierro.

El estreñimiento puede clasificarse en varios tipos según su etiología y características clínicas. Los principales tipos son:

ESTREÑIMIENTO PRIMARIO

El estreñimiento primario o funcional, no está asociado a enfermedades subyacentes. Se subdivide en tres categorías:

• Estreñimiento de tránsito normal: se caracteriza por una frecuencia de evacuación normal, pero con dificultades al defecar o sensación de evacuación incompleta. Las heces pueden ser duras o secas, y los pacientes pueden experimentar molestias abdominales.

• Estreñimiento de tránsito lento: en este caso, el tiempo que tardan las heces en atravesar el colon es más largo de lo normal. Los pacientes suelen tener menos de tres evacuaciones por semana y las heces son generalmente duras. Este tipo de estreñimiento es más común en mujeres jóvenes y puede estar asociado a una disfunción del músculo liso del colon o de los nervios que controlan el movimiento intestinal.

• Trastorno de la evacuación: ocurre debido a una disfunción en el mecanismo de defecación. Puede deberse a problemas en los músculos del suelo pélvico, a una contracción paradójica del esfínter anal durante la defecación (anismo) o a una protrusión de la pared rectal hacia la vagina (rectocele).

ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO

El estreñimiento secundario es causado por condiciones médicas subyacentes o el uso de ciertos medicamentos. Las causas comunes incluyen:

• Enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipercalcemia.
• Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesiones medulares.
• Enfermedades gastrointestinales: Síndrome del intestino irritable, enfermedad de Hirschsprung.
• Causa farmacológica: opioides, antidepresivos, suplementos de hierro, antipsicóticos.

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El manejo del estreñimiento inicialmente es con medidas no farmacológicas. Estas medidas generales pueden ser suficientes para aliviar los síntomas en muchos casos y son esenciales para un tratamiento integral. Los pilares fundamentales del tratamiento no farmacológico son:

• Aumento de la ingesta de fibra: la fibra dietética es fundamental para la formación de heces blandas y voluminosas, lo que facilita su paso a través del intestino. Se recomienda una ingesta diaria de fibra de 25-30 gramos para adultos. La fibra la encontramos en alimentos como las frutas, verduras, legumbres y cereales integrales. Los suplementos de fibra, como el psyllium, también pueden ser efectivos.

• Incremento de la ingesta de líquidos: una hidratación adecuada es crucial para prevenir y tratar el estreñimiento. Los líquidos ayudan a mantener las heces blandas y facilitan su paso a través del colon. Se recomienda consumir al menos 1.5-2 litros de agua al día y consumir alimentos ricos en agua.

• Ejercicio físico habitual: el ejercicio físico regular estimula la motilidad intestinal. Actividades como caminar, correr, nadar y ejercicios de resistencia son beneficiosos. Se sugiere realizar al menos 30 minutos de actividad física moderada unos cinco días a la semana.

• Establecer una rutina de defecación: establecer hábitos regulares de defecación es fundamental para el tratamiento del estreñimiento. Se recomienda intentar evacuar a la misma hora cada día, preferiblemente después de una comida, cuando el reflejo gastro-cólico es más fuerte. No se debe ignorar el impulso de defecar ni demorarlo o postponerlo.
• Modificaciones dietéticas: además del aumento de fibra, es importante evitar alimentos que puedan contribuir al estreñimiento, como aquellos bajos en fibra, altos en grasa y alimentos procesados. El consumo de probióticos también puede ser beneficioso para algunos individuos al mejorar la flora intestinal y la función digestiva. Sobre todo los lactobacilos y las bifidobacterias, mejoran la frecuencia de las deposiciones y la consistencia de las heces sobre todo en el estreñimiento funcional o primario.

• Estrategias comportamentales: para pacientes con trastornos de la evacuación, las técnicas de bioretroalimentación pueden ser útiles. Estas técnicas implican el uso de dispositivos que proporcionan retroalimentación sobre la actividad muscular del suelo pélvico y ayudan a los pacientes a aprender a coordinar los músculos durante la defecación.

• Tratamiento psicológico: el estrés y la ansiedad pueden exacerbar el estreñimiento. Técnicas de manejo del estrés, terapia cognitivo-conductual y otras intervenciones psicológicas pueden ser beneficiosas, especialmente para pacientes con síndrome del intestino irritable y otros trastornos funcionales del intestino.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los laxantes son una opción terapéutica común para el manejo del estreñimiento. Tenemos muchos tipos distintos y pueden clasificarse en varias categorías según su mecanismo de acción:

LAXANTES FORMADORES DE MASA

Los laxantes formadores de masa actúan aumentando el volumen y contenido de agua de las heces, facilitando así su tránsito a través del intestino. Son considerados de primera línea para el manejo del estreñimiento crónico y funcional debido a su eficacia y perfil de seguridad favorable. Este grupo de laxantes contienen fibra, de este modo es como se absorbe el agua y se expande en el intestino, así aumentando el volumen de las heces. De esta manera se estimula el peristaltismo intestinal y favorece la defecación. Al crear heces más voluminosas y blandas, se reduce el esfuerzo necesario durante la defecación y son más fáciles de expulsar. En este grupo tenemos varios fármacos:

• Psyllium: es una fibra soluble derivada de la cáscara de las semillas de Plantago ovata. Es uno de los laxantes formadores de masa más utilizados.

• Metilcelulosa: se trata de una fibra sintética derivada de la celulosa vegetal. Se disuelve en agua y forma un gel que aumenta el volumen de las heces. A diferencia de algunas fibras naturales, la metilcelulosa no fermenta en el intestino, lo que puede reducir la producción de gases y la distensión abdominal, por lo que es muy bien tolerada.

• Policarbofilo Cálcico: se trata de una fibra sintética, se encuentra en productos como FiberCon. Este producto causa menos gases en comparación con otras fibras.

• Salvado de trigo: es una fibra insoluble que se encuentra en la capa externa del grano de trigo.

Los laxantes formadores de masa son recomendados para el tratamiento descrito anteriormente, aunque también para el estreñimiento inducido por el uso de opioides, y el síndrome del intestino irritable con predominancia de estreñimiento. Es un tratamiento efectivo como medida preventiva para evitar el estreñimiento en pacientes que requieren un mayor aporte de fibra en su dieta.

Generalmente, se recomienda iniciar con una dosis baja y aumentarla gradualmente para minimizar los efectos secundarios. Es fundamental asociar una ingesta abundante de líquidos, al menos 1’5L al día, para evitar la obstrucción intestinal.

Por lo general, este grupo de laxantes suele ser seguros, aunque no están exentos de efectos secundarios, entre ellos: distensión abdominal, debido a la fermentación de la fibra soluble; flatulencias y calambres abdominales, debido al aumento de volumen intestinal.

Habría que destacar que este grupo farmacológico debería estar limitado en pacientes con obstrucción intestinal o disfagia. Los laxantes formadores de masa son menos propensos a causar dependencia y efectos secundarios graves. Su uso a largo plazo es generalmente seguro.

LAXANTES OSMÓTICOS

Los laxantes osmóticos es otro grupo farmacológico que actúan reteniendo agua en el lumen intestinal mediante la creación de un gradiente osmótico. Al atraer agua hacia el intestino, aumentan el contenido de agua en las heces, lo que incrementa su volumen y mejora la motilidad intestinal. Este aumento en la cantidad de agua facilita el paso de las heces y reduce el esfuerzo necesario para la defecación. Su aplicación está aceptada tanto para estreñimiento agudo como crónico. Entre los laxantes osmóticos se encuentran:

• Polietilenglicol: también habitualmente conocido como macrogol. Se trata de un polímero de etilenglicol que se disuelve en agua y retiene líquidos en el intestino.

• Lactulosa: es un disacárido sintético compuesto por fructosa y galactosa. No se digiere ni se absorbe en el intestino delgado, llegando intacta al colon donde es fermentada por la flora intestinal. Durante la fermentación se producen ácidos orgánicos que aumentan la presión osmótica y atraen agua al colon. La lactulosa es utilizada en el tratamiento de la encefalopatía hepática, una complicación grave de las enfermedades hepáticas. En esta condición, la lactulosa reduce la absorción de amoníaco en el intestino por lo que disminuye la concentración sanguínea de amoníaco.

• Sorbitol: se trata un alcohol de azúcar que actúa como un laxante osmótico similar a la lactulosa. Se encuentra en frutas y se utiliza como edulcorante en muchos productos. Al igual que la lactulosa, no se absorbe en el intestino delgado y atrae agua al colon.

• Sales de magnesio: como por ejemplo el hidróxido de magnesio y el citrato de magnesio, también se utilizan para preparar el intestino antes de procedimientos diagnósticos como la colonoscopia.

Los laxantes osmóticos son una opción eficaz para el tratamiento del estreñimiento crónico. Pueden utilizarse a largo plazo y son adecuados para pacientes que no han respondido a otros tipos de laxantes. Como todos los fármacos pueden presentar efectos secundarios entre los cuales encontramos:

• Distensión abdominal: especialmente con la lactulosa y el sorbitol, debido a la fermentación en el colon.
• Desequilibrio electrolítico: el uso prolongado de sales de magnesio puede causar hipermagnesemia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
• Diarrea: si la dosis es superior a la indicada por el profesional.

En este caso, los laxantes osmóticos están contraindicados en algunos pacientes como los pacientes con insuficiencia renal que deberían evitar las sales de magnesio debido al riesgo de acumulación de magnesio. Y como en el caso anterior, también están contraindicados en pacientes con obstrucción intestinal.

LAXANTES ESTIMULANTES

Estos laxantes estimulantes, actúan directamente sobre el intestino para aumentar la motilidad intestinal y estimular el acto de defecación. Son conocidos por su eficacia rápida y su capacidad para inducir una evacuación intestinal completa. Actúan estimulando las terminaciones nerviosas en la mucosa intestinal, lo que produce un aumento de las contracciones musculares del intestino y acelera el tránsito de las heces a través del colon. Además, estos laxantes pueden aumentar la secreción de agua y electrolitos en el intestino, lo que ablanda las heces y facilita su expulsión.

Tenemos distintos laxantes en este grupo, los presentamos a continuación:

• Bisacodilo: es uno de los laxantes estimulantes más comunes. Actúa directamente sobre la mucosa del colon para aumentar la motilidad y la secreción de agua y electrolitos. Está disponible en varias fórmulas farmacéuticas como en comprimidos orales, supositorios y enema.

• Senósidos: también conocidos como sen, son compuestos derivados de las hojas y frutos de la planta Cassia senna.

• Picosulfato de Sodio: es un laxante estimulante que se convierte en su forma activa por acción de las bacterias colónicas. Estimula la motilidad del colon y aumenta la secreción de agua y electrolitos. Habitualmente se usa combinado con otros tipos de laxantes para la preparación intestinal previa a una colonoscopia.

• Aceite de Ricino: laxante estimulante derivado de las semillas de Ricinus communis. Su principal componente activo es el ácido ricinoleico, que estimula la motilidad intestinal. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios potenciales, su uso está limitado.

Debido a su potencial para causar dependencia y efectos secundarios, los laxantes estimulantes generalmente se recomiendan para un uso a corto plazo y para episodios agudos. Su uso prolongado puede llevar a una disminución de la motilidad intestinal natural, conocida como”colon catártico”, y a la necesidad de dosis crecientes para lograr el mismo efecto. Por esto mismo, es un grupo farmacológico útil en ancianos, ya que de manera fisiológica tienen una disminución de la motilidad intestinal. Presenta efectos secundarios como:

• Calambres abdominales: debido a la estimulación intensa de las contracciones intestinales.
• Diarrea: especialmente con dosis altas, lo que puede llevar a deshidratación y desequilibrios electrolíticos.
• Náuseas y vómitos: pueden ocurrir debido a la acción irritante sobre el intestino.

Los laxantes estimulantes están contraindicados en pacientes con obstrucción intestinal debido al riesgo de perforación y en Enfermedad Inflamatoria Intestinal debido al riesgo de exacerbar la inflamación.

LAXANTES LUBRICANTES

Los laxantes lubricantes actúan creando una capa oleosa en la superficie de las heces y en la mucosa intestinal. Esa capa disminuye la resistencia entre las heces y la pared intestinal, de este modo facilitando el paso a través del colon. Al recubrir las heces, estas retienen agua manteniéndolas blandes y fáciles de expulsar. Su uso está indicado para el alivio a corto plazo del estreñimiento, especialmente en situaciones donde se desea minimizar el esfuerzo durante la defecación. Entre ellos encontramos:

• Aceite mineral: es el laxante lubricante más utilizado. Se administra por vía oral o rectal y actúa directamente en el intestino para facilitar la evacuación de las heces.
• Glicerina: se utiliza principalmente en forma de supositorios. Al ser administrada rectalmente, la glicerina atrae agua al intestino y lubrica las heces, facilitando su paso.

Los laxantes lubricantes son efectivos para el alivio rápido del estreñimiento. Se utilizan cuando es necesario evitar el esfuerzo durante la defecación, como en pacientes con hemorroides, fisuras anales o después de una cirugía abdominal. También se pueden usar en preparación intestinal en combinación con otros.

Los laxantes lubricantes, especialmente el aceite mineral, se utilizan con precaución en niños y adultos mayores, algunos de los efectos secundarios son:

• Malabsorción de vitaminas liposolubles: el uso prolongado de aceite mineral puede interferir con la absorción de vitaminas A, D, E y K.
• Calambres abdominales y náuseas: algunos pacientes pueden experimentar estos síntomas con el uso de laxantes lubricantes.
• Riesgo de aspiración pulmonar: el aceite mineral presenta un riesgo significativo de aspiración pulmonar, especialmente en niños pequeños y ancianos. La aspiración puede llevar a una neumonía lipídica.

Los laxantes lubricantes están contraindicados en pacientes con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa u otras enfermedades inflamatorias intestinales debido al riesgo de empeorar la condición y en casos de obstrucción intestinal, ya que puede aumentar el riesgo de perforación intestinal.

LAXANTES EMOLIENTES

Los laxantes emolientes, contienen sustancias surfactantes que disminuyen la tensión superficial entre las partículas sólidas y líquidas en las heces. Esa reacción provoca que el agua y la grasa penetren en las heces, de tal forma que las ablandan y facilitan el paso a través del intestino y facilitando la expulsión. Son útiles en situaciones donde se desea evitar el esfuerzo durante la defecación. A diferencia de otros laxantes, no estimulan la motilidad intestinal directamente ni aumentan significativamente el contenido de agua en el intestino. En este grupo encontramos los siguientes agentes:

• Docusato Sódico: es el más utilizado. Hay distintas presentaciones como cápsulas, comprimidos y solución oral.
• Docusato Cálcico: es otra forma de docusato. Funciona similar al docusato sódico, pero contiene calcio en lugar de sodio. Está disponible en cápsulas y es menos común que el docusato sódico.
• Docusato Potásico: es una variante menos común que los otros dos. Se utiliza principalmente en pacientes que requieren una ingesta controlada de sodio o calcio. Está disponible en forma de cápsulas.

Los laxantes emolientes se utilizan fundamentalmente para prevenir el estreñimiento en pacientes que deben evitar el esfuerzo durante la defecación. Esto incluye a pacientes con hemorroides, fisuras anales, y posquirúrgicos de alguna cirugía abdominal. Este tipo de laxantes son seguros tanto para niños como para ancianos.

Los efectos adversos de este grupo, al igual que en los anteriores se encontrarían los Calambres Abdominales, náuseas y Diarrea si no se usan dosis adecuadas. El docusato puede aumentar la absorción de otros medicamentos en el intestino, lo que puede alterar sus efectos. Se debe tener precaución al usar docusato junto con otros medicamentos. Están indicados para uso a corto plazo y prevención de estreñimiento en situaciones específicas.

CONCLUSIÓN

El estreñimiento es una afección común con una etiología multifactorial. El manejo efectivo requiere un enfoque holístico que incluya cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y atención a las condiciones médicas subyacentes. La selección adecuada de laxantes, basada en el mecanismo de acción y las necesidades del paciente, es crucial para el alivio efectivo de los síntomas.

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