Código Ictus: Diagnóstico radiológico mediante tomografía computarizada

Código Ictus: Diagnóstico radiológico mediante tomografía computarizada

Autora principal: Leticia Moreno Caballero

Vol. XVI; nº 1; 29

Code Stroke: Radiological diagnosis by computed tomography

Fecha de recepción: 27/10/2020

Fecha de aceptación: 05/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 29

Autor/es:

Leticia Moreno Caballero, Raquel Navas-Campo, Laura Sesé Lacámara, Miguel Costa Lorente, Carlota María Bello Franco, Juan Ramón y Cajal Calvo, Enrique Álvarez Arranz.

Centro de trabajo actual:

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

El ictus o accidente cerebrovascular, es un déficit neurológico agudo que se produce cuando hay una rotura u obstrucción en un vaso sanguíneo reduciéndose el flujo de sangre que llega al cerebro. Constituye uno de los principales motivos de morbilidad y hospitalización, siendo la segunda causa de mortalidad en la población española. El Código Ictus es un circuito de selección de pacientes y de traslado urgente de los mismos, que implica gran coordinación entre los distintos servicios para que el tiempo de realización de exploraciones complementarias y de inicio del tratamiento sea el mínimo posible. La tomografía computarizada (TC) multimodal es la prueba de imagen de elección debido a su disponibilidad y la velocidad de su realización. La exploración consta de TC simple, TC perfusión y angiografía mediante TC de troncos supraaórticos e intracraneal; que permiten un diagnóstico preciso del infarto isquémico y su extensión inicial, de la presencia de oclusión vascular y su localización, así como de la existencia de territorio recuperable. Es una herramienta indispensable para la valoración de los pacientes como candidatos a tratamiento fibrinolítico y/o endovascular.

Palabras clave:

Ictus, isquemia, infarto, tomografía computarizada, perfusión, neurorradiología.

ABSTRACT:

Stroke or cerebrovascular accident is an acute neurological déficit. It is caused by a break or obstruction in a blood vessel, reducing the flow of blood to the brain. It is one of the main reasons for morbidity and hospitalization, being the second cause of mortality in the Spanish population. The Stroke Code is a circuit for the selection of patients and their urgent transfer, which implies great coordination between the different services so that the performance of complementary examinations and the start of treatment is in the shortest possible time. Multimodal computed tomography (CT) is the imaging test of choice due to its availability and the speed of its performance. The examination consists of simple CT, perfusion CT, and CT angiography of the supra-aortic trunks and intracranial. These allow an accurate diagnosis of ischemic infarction and its initial extension, the presence of vascular occlusion and its location, as well as the existence of salvageable ischemic brain tissue. It is an essential tool for evaluating patients as candidates for fibrinolytic and/or endovascular treatment.

Keywords:

Stroke, ischaemia, infarction, computed tomography, perfusion, neuroradiology.

INTRODUCCIÓN

El ictus o accidente cerebrovascular, es un déficit neurológico agudo que se produce cuando hay una rotura u obstrucción en un vaso sanguíneo reduciéndose el flujo de sangre que llega al cerebro. Constituye uno de los principales motivos de morbilidad y hospitalización, siendo la segunda causa de mortalidad en la población española y una de las patologías que generan más exploraciones radiológicas en los servicios de urgencias en el mundo.

El correcto aporte de oxígeno y de glucosa son fundamentales para el funcionamiento del tejido cerebral y por ello, su interrupción puede ocasionar alteraciones funcionales que provocan muerte celular irreversible si no son intervenidas a tiempo.

En consecuencia y debido a su gran importancia, ante la sospecha clínica del cuadro, se ha establecido un circuito de selección de pacientes y de traslado urgente de los mismos, es el llamado Código Ictus. Es imprescindible la coordinación entre los distintos servicios de emergencias, los centros de urgencias y los servicios intrahospitalarios, para que, de esta manera, el tiempo de desplazamiento, la realización de exploraciones complementarias y el inicio del tratamiento sea el mínimo posible.

La clínica se manifiesta en función de la arteria afectada y de la extensión de tejido lesionado. Esto último, a su vez, depende de la localización de la oclusión arterial y del tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta el inicio del tratamiento.

Con la puesta en marcha del Código Ictus, el diagnóstico a través de pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM); y el tratamiento mediante fibrinolíticos endovenosos y la aparición de técnicas intervencionistas terapéuticas endovasculares; han evolucionado enormemente en los últimos años.

La TC multimodal permite un diagnóstico rápido del ictus isquémico debido a su disponibilidad y la velocidad de su realización. Se trata de una herramienta indispensable para la valoración de los pacientes como candidatos a tratamiento fibrinolítico y/o endovascular.

La exploración óptima consta de TC simple, TC perfusión y angiografía mediante TC (angio TC) de troncos supraaórticos (TSA) e intracraneal; que permiten un diagnóstico preciso del infarto isquémico y su extensión inicial, de la presencia de oclusión vascular y su localización, así como de la existencia de territorio salvable.

El tiempo es clave para su tratamiento. En pacientes con ictus de < 4,5h de evolución, la trombólisis endovenosa con activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) es de elección si se cumplen ciertos criterios clínico-radiológicos:

• No identificación de hemorragia intracraneal en la TC simple.
• Síntomas de hemorragia subaracnoidea aunque la TC no presente hallazgos.
• Ictus grave (criterios clínicos o de neuroimagen)

Entre las 4,5h- 8h, en caso de que se visualice tejido recuperable en los hallazgos radiológicos, hay dos opciones terapéuticas:

• Si el riesgo de sangrado es bajo y en las técnicas de imagen no se aprecia un gran vaso* trombosado: rt-PA como tratamiento de elección.
• Si hay mayor riesgo de sangrado y/o oclusión de un gran vaso*: Terapia endovascular +/- rt-PA.

* Se considera gran vaso a la arteria carótida interna intracraneal o al segmento M1 de la arteria cerebral media.

El rt-PA es efectivo en las 3 primeras horas desde el comienzo de la sintomatología. Sigue siéndolo hasta las 4,5 horas de evolución, pero asocia mayor riesgo de hemorragia. La opción intervencionista, o terapia endovascular, puede ser efectiva en pacientes seleccionados.

En función de su etiología, se divide en dos tipos:

  –Ictus isquémico (80%): Reducción brusca del flujo sanguíneo cerebral por oclusión arterial, la cual provoca una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias áreas cerebrales.

  –Ictus hemorrágico (20%): Rotura de un vaso arterial.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DEL ICTUS

La TC craneoencefálica es la técnica de imagen de elección tanto para la valoración inicial del ictus como para descartar otras posibles causas de la sintomatología. Su combinación junto con TC Perfusión y angio TC permite objetivar la localización de la oclusión arterial y la existencia de potencial tejido cerebral recuperable.

1. TC CRANEAL SIN CONTRASTE

Es imprescindible para la distinción etiológica inicial, ya que permite clasificar el ictus en:

• Hemorrágico: Se identifica como un área de hiperdensidad que corresponde a la hemorragia intraparenquimatosa. Es consecuencia de la extravasación de contenido sanguíneo al parénquima cerebral por pérdida de continuidad de la pared de un vaso arterial cerebral. Se asocia a un aumento de la presión intracraneal (PIC), que junto al daño lesional determina la gravedad del cuadro.

• La hemorragia intracraneal es una contraindicación absoluta para el tratamiento fibrinolítico.

• Isquémico: Se pueden visualizar signos precoces de infarto:

• Borramiento de los surcos de la convexidad
• Hipodensidad de ganglios de la base y/o parénquima.
• Signo de la arteria cerebral media hiperdensa (indicativo de trombo a ese nivel).
• Signo del ribete insular (pérdida de diferenciación entre la cápsula externa y la corteza insular).

Los cuales asocian un peor pronóstico:

• La pérdida de diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca, así como la hipodensidad, se correlacionan con mayor tiempo de evolución.
• La hipodensidad cortical precoz es altamente específica de isquemia irreversible.

Cuanto mayor volumen de tejido infartado encontremos, la evolución posterior es peor y aumenta el riesgo de transformación hemorrágica.

No obstante, la TC craneal sin contraste puede tener una limitada sensibilidad para la detección cambios muy precoces, siendo normal en la mayoría de los pacientes dentro de las primeras 2-3 horas del inicio de los síntomas.

Cuando se trata de un ictus en el territorio de la arteria cerebral media, se utiliza la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) para cuantificar la extensión del territorio infartado.

Escala ASPECTS

Se divide el territorio de la arteria cerebral media en 10 áreas y se valora topográficamente el grado/extensión de una lesión isquémica aguda (menor de 4,5h). Según la puntuación obtenida, se realiza o no tratamiento fibrinolítico. Ver Imagen nº1: Imágenes axiales de TC basal craneoencefálico para valoración de la escala ASPECTS (al final del artículo).

Por cada área que presente signos de isquemia aguda se restará 1 punto:

• ASPECTS >7: Menor probabilidad de transformación hemorrágica -> Fibrinolisis.
• ASPECTS = o <7: Elevada probabilidad de transformación (más de 1/3 parte de territorio afectado) -> NO fibrinolisis. Ver Imagen nº2: Imagen axial de TC basal craneoencefálico (al final del artículo).

            De esta manera, la puntuación de una TC craneal sin signos de lesión isquémica aguda es 10.

Técnica

El estudio se realiza desde el agujero occipital hasta el vértice craneal con secciones de 5 mm (cortes gruesos) y se activan las reconstrucciones de 0,625mm (cortes finos).

Reconstrucciones post-procesado

• 1º Paso: Una vez realizado el estudio, se envía a la estación de trabajo. Es recomendable realizar reconstrucciones multiplanares (MPR) axiales, con inclinación orbitomeatal y grosor de 3 mm.
• 2º Paso: Para la valoración de la escala ASPECTS, se modifica el nivel y ancho de ventana de 35-45 Unidades Hounsfield (UH) aproximadamente, en un plano ganglionar y en un segundo plano supraganglionar.

2. TC-PERFUSIÓN CRANEAL

Su objetivo es identificar el área central del infarto en la que el tejido cerebral es irrecuperable y el área de hipoperfusión o penumbra que rodea a esa zona central, que corresponde a tejido cerebral en riesgo, en el que todavía el daño cerebral no es definitivo (“mismatch”).

Consiste en la monitorización del primer paso del bolo de contraste yodado a través de la vascularización cerebral y el correspondiente cálculo de mapas hemodinámicos cuantitativos. Los parámetros estudiados para la evaluación de la perfusión cerebral son los siguientes:

– Tiempo de tránsito medio (TTM): Tiempo entre la entrada y salida del contraste.

– Flujo sanguíneo cerebral (FSC) – “cerebral blood flow” (CBF): Volumen de sangre x unidad de tiempo x unidad cerebral. El CBF normal en la sustancia gris es normalmente >70 mL/100g/min.

– Volumen sanguíneo cerebral (VSC) – “cerebral blood volumen” (CBV): Volumen de sangre x unidad de masa cerebral. El CBV normal es de aproximadamente 4-5 mL/100g. Se expresa por la ecuación CBV = CBF x MTT, y corresponde al área por debajo de la curva de intensificación normalizada.

Mediante algoritmos de postprocesado se obtienen mapas paramétricos a color cuya interpretación es la siguiente:

• TTM marcadamente aumentado, CBV y CBF disminuidos = ÁREA DE INFARTO ESTABLECIDO (Tejido cerebral con flujo cerebral con menos de 10ml/100gr/min).
• TTM con menor aumento, CBV normal y CBF disminuido = ÁREA DE PENUMBRA (Disminución de la actividad neuronal. Flujo cerebral con menos de 20ml/100gr/min).

La discrepancia o mismatch, consiste en la aproximación a la penumbra isquémica y se basa en la diferencia entre los mapas del CBV y del TTM. Se considera que existe discrepancia cuando el área con alargamiento del TTM es como mínimo un 20% superior al área con alteración del CBV. Esta indica que hay un volumen de tejido recuperable significativo.

Ver Imagen nº3: Imágenes axiales de TC de perfusión cerebral de distintos pacientes; e Imagen nº 4: Imágenes axiales de TC de perfusión cerebral con los distintos parámetros estudiados (al final del artículo).

Hay que prestar especial atención a las áreas de falsa penumbra, su detección es fundamental para evitar el tratamiento inadecuado de pacientes con una perfusión anómala o alterada sin ictus isquémico. Se define como un territorio vascular alterado que no se corresponde con la clínica. Sus causas pueden ser: Isquemia crónica no tratada, episodio obstructivo que da lugar a limitación del flujo sanguíneo, angulación del cráneo, variaciones en la anatomía cerebrovascular o disregulación vascular.

Técnica:

Se realizan cortes rápidos consecutivos sobre el parénquima cerebral en una misma posición anatómica (1 a 32 cortes, en aproximadamente 45 segundos) obtenidos inmediatamente después de la administración de un bolo de contraste intravenoso (50 ml a una velocidad de inyección de 4-5ml/s).

3. ANGIO-TC DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS (TSA) e INTRACRANEAL

Es fundamental para el estudio de la anatomía vascular, la detección de las enfermedades vasculares y para la selección de los pacientes con ictus agudo que se pueden beneficiar de tratamiento endovascular.

Se utiliza para la valoración del estado y la permeabilidad de las arterias carótidas primitivas, internas y externas y vertebrales en su recorrido cervical, así como las arterias intracraneales.

Es imprescindible establecer:

• Punto de oclusión:

Permite identificar la oclusión de arterias carótida interna, cerebral media (segmentos M1, M2 y M3) y anterior, o la trombosis del sistema vertebrobasilar. Ver Imagen nº5: Imágenes axial y coronal de angio-TC intracraneal, con reconstrucciones de máxima intensidad de proyección (MIP) (al final del artículo).

• Existencia de disección carotídea:

Es consecuencia de la entrada de sangre entre las capas de la pared arterial (subintimales o subadventiciales) de lo que deriva la formación de un hematoma intramural. Este puede producir estenosis de la luz arterial y presentarse como un ictus isquémico.

Es más frecuente en adultos relativamente jóvenes y su aparición puede ser espontánea o secundaria (traumatismo cervical o alteraciones en la pared arterial).

• Colateralidad

Cuando un vaso principal se encuentra obstruido, se desarrolla una circulación sanguínea colateral que se encarga de nutrir el tejido correspondiente. Se trata de un recurso propio del cerebro para ofrecer aporte sanguíneo mínimo a un territorio que cuenta con una perfusión disminuida y así intentar no comprometer su función.

Su presencia se asocia tanto a una mejor evolución como a un pronóstico más favorable del paciente.

Se establecen los siguientes grados según la escala clásica de Tan:

0: No se identifica circulación colateral.

1: Se visualizan algunos vasos colaterales periféricos en el territorio isquémico.

2: Hay una irrigación completa del territorio isquémico por las colaterales.

3: Flujo sanguíneo normal.

Ver Imagen nº6: Imagen axial de angio-TC intracraneal, con reconstrucción de máxima intensidad de proyección (MIP) (al final del artículo).

Técnica:

El estudio se lleva a cabo desde cayado aórtico hasta vértice craneal con técnica espiral y un grosor de corte de 0,625 mm. Se realiza un corte axial en el cayado aórtico, donde se coloca un localizador (ROI). Se administran 50 ml de contraste yodado en bolo a una velocidad de 4ml/s. Se repite el mismo corte cada segundo, hasta la llegada del contraste intravenoso, momento en el que se inicia la exploración.

Reconstrucciones post-procesado 

Una vez en la estación de trabajo, se realiza el post-procesado, con el objetivo de generar reconstrucciones 3D “volumen rendering” (VR), imágenes multiplanares (MPR) y de máxima intensidad de proyección (MIP) en planos axiales, sagitales y coronales, de los troncos supraaórticos y de las arterias intracraneales. Estas últimas son más apropiadas para la valoración de las arterias intracraneales, mientras las MPR y el VR son más apropiadas para un análisis detallado de la estenosis de las arterias carótidas.

Es importante establecer una ventana adecuada para discriminar correctamente entre el contraste endovenoso y el calcio.

Mediante una inclinación órbitomeatal, en los cortes axiales nos centraremos en el estudio de las arterias cerebrales medias, anteriores y posteriores, arteria basilar, arterias cerebelosas posteroinferiores, anteroinferiores y superiores. Como ya hemos indicado, también debe valorarse la colateralidad.

En los cortes coronales se evalúan las arterias carótidas en su trayecto cervical (bulbo carotídeo y arterias carótidas internas) e intracraneal, las arterias vertebrales, la arteria basilar y las arterias cerebrales medias.

Por último, en los cortes sagitales, nuestro estudio se enfoca en el trayecto cervical de las arterias carótidas internas y en la arteria basilar.

CONCLUSIONES

1. La TC multimodal es una técnica de diagnóstico imprescindible para las decisiones terapéuticas a las que son candidatos algunos pacientes con ictus isquémico agudo: Tratamiento fibrinolítico o endovascular.

1. La valoración radiológica de elección se realiza con la combinación de la TC simple, la angio-TC y la TC perfusión.

3. La TC simple es necesaria para excluir hemorragia cerebral y descartar otras causas de la sintomatología.

4. La TC perfusión permite valorar si hay tejido recuperable, delimitando el área de penumbra (TTP aumentado, CBF disminuido y CBV normal o aumentado), y el área de infarto establecido (CBV y CBF disminuidos).
5. La angio-TC determina la presencia y el sitio de oclusión arterial, valora la circulación colateral, y la presencia de enfermedad aterosclerótica carotidea.

Ver anexo

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