Inicio > Gastroenterología > Colecistitis acalculosa aguda: revisión actualizada del abordaje diagnóstico y terapéutico

Colecistitis acalculosa aguda: revisión actualizada del abordaje diagnóstico y terapéutico

Colecistitis acalculosa aguda: revisión actualizada del abordaje diagnóstico y terapéutico

Autora principal: Dra. Valeria López Hernández

Vol. XVIII; nº 11; 530

Acute Acalculous Cholecystitis: an updated review of the diagnostic and therapeutic approach

Fecha de recepción: 04/05/2023

Fecha de aceptación: 12/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 530

Autores:

Dra. Valeria López Hernández  ͣ

Dra. María Paula Chacón León ᵇ

Dra. Mariel López Sánchez  ͨ

Dra. Elky Mariela Garay López d

Dr. Andrés Castillo Amoretty e

Dra. Marcela Estrada Valverde f

Dra. Mariana Araya Alcázar g

ͣ  Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-9649-1523

ᵇ Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-8118-0641

ͨ  Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-6323-8140

d  Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0009-0000-9781-1229

e Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-0679-5392

f  Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-4460-6279

g  Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-4851-5664

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no hubo conflicto de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La colecistitis aguda acalculosa (CAA) se define como una inflamación de la vesícula biliar sin evidencia de litos. Corresponde a un 5-10% de los casos de colecistitis aguda y se presenta en un 0.2 a 0.4% de los pacientes agudamente enfermos. Tiene una etiología multifactorial que está relacionada principalmente con isquemia y colestasis de la vesícula biliar. Tiene un curso más fulminante que la colecistitis aguda calculosa ya que progresa a gangrena, perforación o empiema hasta en un 50% de los pacientes. Su diagnóstico se basa en la presentación clínica, estudios de imagen y laboratorios. La presentación clínica consiste en síntomas inespecíficos como dolor en cuadrante superior derecho, fiebre, vómitos y signos al examen físico con alta sensibilidad y especificidad como el Signo de Murphy. El diagnóstico definitivo se establece con estudios de imagen como el ultrasonido o en casos especiales con la tomografía axial computarizada. Una vez realizado el diagnóstico se define un tratamiento según la severidad del cuadro y las características del paciente. El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica temprana sin embargo en pacientes de alto riesgo se opta por otras opciones terapéuticas como drenajes y tratamiento médico inicial. En esta revisión bibliográfica se resume la información más actualizada del abordaje diagnóstico y terapéutico de la colecistitis aguda acalculosa.

Palabras Clave: colecistitis acalculosa aguda, colecistectomía laparoscópica, colecistitis alitiásica, vesícula biliar, colecistectomía por laparotomía

Abstract

Acute acalculous cholecystitis (AAC) is defined as an inflammation of the gallbladder without evidence of lithiasis. It corresponds to 5-10% of acute cholecystitis cases and occurs in 0.2 to 0.4% of acutely ill patients. It has a multifactorial etiology that is mainly related to gallbladder ischemia and cholestasis. It has a more fulminant course than acute calculous cholecystitis since it progresses to gangrene, perforation or empyema in up to 50% of patients. Its diagnosis is based on clinical presentation, imaging and laboratory studies. The clinical presentation consists of non-specific symptoms such as right upper quadrant pain, fever, vomiting and signs on physical examination with high sensitivity and specificity such as Murphy’s sign. The definitive diagnosis is established with imaging studies such as ultrasound or in special cases with computed axial tomography. Once the diagnosis is made, a treatment is defined according to the severity of the case and the patient’s characteristics. The treatment of choice is early laparoscopic cholecystectomy; however, in high-risk patients, other therapeutic options such as drainage and initial medical treatment are chosen. This literature review summarizes the most updated information on the diagnostic and therapeutic approach to acute acalculous cholecystitis.

Keywords: acute acalculous cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy, acalculous cholecystitis, gallbladder, laparotomy cholecystectomy

Introducción

La colecistitis aguda (CA) es responsable de un 3-10% de todos los casos de dolor abdominal, en Estados Unidos se diagnostica en 200 mil personas por año. La colelitiasis es responsable del 90-95% de los casos de colecistitis aguda; por otro lado, la colecistitis aguda alitiásica (CAA) del restante 5-10% (1,2). La colecistitis aguda alitiásica (CAA) se define como la inflamación de la vesícula biliar sin evidencia de litos. Su diagnóstico se basa en estudios de imagen, signos clínicos y estudios de laboratorio. Es una patología de etiología multifactorial que puede complicarse con isquemia, alteraciones en la secreción biliar e infecciones (1,2).  La CAA se presenta con mayor frecuencia en pacientes agudamente enfermos como, pacientes intubados, en coma, bajo anestesia, post operados, en centros de trauma y en unidades de cuidados intensivos. Según Gallaher y Charles (1), la CAA ocurre en 0.2 a 0.4% de los paciente agudamente enfermos, típicamente en pacientes mayores de 50 años y es 3 veces más común en hombres. La CAA tiene un curso más fulminante que la colecistitis aguda litiásica y progresa a gangrena, perforación o empiema hasta en un 50% de los pacientes, por lo que se debe instaurar un tratamiento oportuno médico o quirúrgico, individualizando el caso de cada paciente (2,3). El propósito de esta revisión es discutir el conocimiento actual y más actualizado del abordaje diagnóstico y terapéutico de la colecistitis aguda alitiásica.

Metodología

La búsqueda para esta revisión se realizó en las bases de datos de Pubmed, Elsevier y Google Scholar; bajo las palabras “acute acalculous cholecystitis” y “acute cholecystitis”. Se incluyeron artículos originales, revisiones bibliográficas y guías de práctica clínica. Los criterios de inclusión fueron artículos desde el 2010 hasta el 2022, en idiomas inglés y español. En total se revisaron 19 publicaciones con los criterios mencionados para obtener la información necesaria para cumplir con los objetivos de esta revisión.

Etiología y Fisiopatología

La etiología de la CAA es multifactorial. Se ha relacionado con estasis biliar e isquemia de la pared vesicular, produciendo una respuesta inflamatoria local. En el curso de la enfermedad se puede presentar lesión endotelial, isquemia, estasis, distensión de la vesícula, aumento en la concentración de sales biliares y eventualmente necrosis del tejido vesicular. Posteriormente, pueden cursar con infecciones secundarias por patógenos entéricos como Escherichia Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Proteus spp y Bacteroides fragilis (2,4,5).

Patogénesis

Lesión por Isquemia y Reperfusión

La arteria cística es una rama terminal de la arteria hepática por lo que lla pared de la vesícula es más susceptible a isquemia y necrosis cuando hay hipoperfusión. La isquemia genera una activación de la fosfolipasa A2, superóxido dismutasa y aumenta la cantidad de peróxidos lípidos produciendo necrosis de la pared de la vesícula. Se considera que la lesión por reperfusión puede ser la causa principal y algunos autores argumentan que la CAA se podría denominar colecistitis isquémica aguda (1,6).

Colestasis

La colestasis aumenta la presión intraluminal de la vesícula, disminuye la perfusión de la pared y produce isquemia. La colestasis en la CAA se produce por diferentes factores que contribuyen a alteraciones en la eliminación de la bilis, ya sea alterando la contracción de la vesícula o la concentración de la bilis. La nutrición parenteral, el ayuno prolongado y la obstrucción intestinal pueden producir alteraciones en la excreción de la bilis. La administración de anestesia intraoperatoria afecta la contracción de la vesícula y la función del esfínter de Oddi llevando a colestasis. Fármacos como tiazidas, ceftriaxone, octeótrido, eritromicina, ampicilina y anticonceptivos orales inhiben la contracción del músculo liso de la vesícula produciendo colestasis. Alteraciones en el metabolismo de lípidos a causa de Diabetes Mellitus y enfermedad cerebrovascular, aumentan la viscosidad de la bilis alterando su excreción y produciendo colestasis. Virus y parásitos como Hepatitis A y E, Echinococcus y Epstein Barr invaden la pared de la vesícula alterando su contracción y llevando a colestasis. La alteración de la composición química de la bilis puede estimular la membrana mucosa de la vesícula produciendo daños que aumentan el riesgo de perforación (1,6).

Infecciones Bacterianas

Las infecciones bacterianas causadas principalmente por bacterias Gram negativas como Escherichia Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Leptospira se producen por una colonización retrógrada hacia la vía biliar que genera una respuesta inflamatoria llevando a aumento de la presión intraluminal e isquemia. El uso inapropiado de opioides, lesiones, espasmos del esfínter de Oddi y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) aumentan el riesgo de infección (1,6).

Anormalidades Anatómicas

Se ven frecuentemente en casos de CAA en niños. La colecistitis aguda en niños inicialmente se considera como CAA en la mayoría de casos. Alteraciones congénitas en el desarrollo de la vía biliar como cuello vesicular largo, torsión de la vesícula, quistes y estenosis del lumen de la vesícula causan alteraciones en el vaciamiento de la bilis llevando a colestasis. (1,6)

Tipos de CAA

Al igual que en la colecistitis calculosa, se puede dividir según los hallazgos patológicos en 4 tipos: colecistitis simple, colecistitis aguda supurativa, colecistitis gangrenosa y perforación de la vesícula (1,4).

Factores de Riesgo

Los principales factores de riesgo para CAA son: periodos de ayuno prolongados, nutrición parenteral total, pérdida de peso significativo, leucemia mieloide aguda, estenosis ampular, quemaduras, reanimación cardiopulmonar, parto, quiste del colédoco, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, hemobilia, inmunosupresión, trauma mayor, ventilación mecánica, sepsis, vasculitis y múltiples transfusiones. Ver tabla 1: Factores de riesgo de la colecistitis aguda acalculosa (anexos) (5).

Sospecha clínica y abordaje diagnóstico

La incidencia de la CA ha ido en incremento en las últimas décadas, por lo que debe ser sospechada en todos los pacientes con clínica de dolor abdominal superior inespecífico, y su diagnóstico debe ser rápido y certero por el alto riesgo de complicaciones isquémicas (6).

Su abordaje diagnóstico va a estar basado en 3 pilares: clínica, laboratorios y pruebas de gabinete.

Clínica

Los signos y síntomas sugestivos de una CA son: dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho (CSD) o en epigastrio, súbito asociado a la ingesta de comidas con alto contenido graso, una duración aproximada de seis horas, fiebre, ictericia, vómitos y náuseas; dichos síntomas tienen una especificidad y sensibilidad relativamente baja para realizar un diagnóstico (1,7); sin embargo, al examen físico, el signo de Murphy positivo (cese de la respiración a la palpación profunda del CSD por el dolor) se ha descrito que tiene una sensibilidad de un 62% y una especificidad de 96% para colecistitis aguda, por lo que se considera patognomónico para CA (2).

Laboratorios

Es necesario solicitar múltiples exámenes de laboratorio tales como, hemograma completo que típicamente evidencia leucocitosis con desviación a la izquierda con predominio neutrofílico (1) y aumento de células inmaduras; pruebas de función hepática que, en caso de presentar CA en un paciente sin patologías de fondo, están sin alteraciones o con ligera elevación; niveles séricos de bilirrubinas directa <3md/dL en casos severos (7); lipasa puede hallarse con niveles normales o levemente elevados; (2), proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación se encuentra elevación ligera o moderada (6); dichos laboratorios se emplean para realizar diagnóstico diferencial con patologías como: pancreatitis aguda, perforación de víscera hueca, úlcera péptica o un proceso infeccioso (2).

No existe ningún hallazgo clínico o resultado en las pruebas sanguíneas que puedan descartar o diagnosticar colecistitis por sí solos, pero dichas pruebas son para el apoyo diagnóstico y de referencia. Para el diagnóstico certero se utilizan pruebas de imágenes (1,2).

Pruebas de gabinete

El estándar de oro para el diagnóstico de CA y su manejo inicial va a estar dado por el ultrasonido de la vesícula biliar, mediante criterios que demuestren inflamación vesicular como se describe en la Tabla 2. (2). La sensibilidad y especificidad puede variar en este estudio ya que el ultrasonido es operador dependiente y el gas abdominal que presente el paciente tiene un rol muy importante a la hora de valorar la ventana acústica. Se ha demostrado que el gas no interfiere en otros estudios tales como la tomografía axial computarizada (TAC), este método es el recomendado cuando hay sospecha diagnóstica pero no se puede realizar el diagnóstico mediante ultrasonido, asimismo se puede usar en pacientes con abundante tejido adiposo, o usarla en casos que la clínica no sea específica y se requiera para descartar otras patologías (1, 6, 7).

Otro estudio de importancia es la gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA); es un estudio de medicina nuclear,  en el cual se administra por vía intravenosa tecnecio 99 (análogo del ácido iminodiacético) que actúa como un radio-marcador que es absorbido por los hepatocitos y excretado en la bilis, en pacientes sanos se espera ver el paso de tecnecio 99 en un lapso de 30 a 60 minutos, por lo que si no se logra visualizar o se logra confirmar obstrucción en el conducto cístico se utiliza como diagnóstico, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 90% para colecistitis aguda; sin embargo, sigue siendo de segunda línea en el diagnóstico (1,2).

Cuando se confirma el diagnóstico de la colecistitis aguda, el siguiente paso en el manejo es valorar el tratamiento el cual va a estar dado según su grado de severidad. Para establecer la severidad se utiliza la clasificación de Tokyo 2018 (ver Tabla 3 en anexos) para colecistitis aguda, la cual combina criterios clínicos, de laboratorio y de imagen para determinar la severidad y lograr dar un manejo más individualizado (8, 9).

Tratamiento

El abordaje terapéutico para la colecistitis acalculosa va a depender tanto del grado de severidad, el momento del diagnóstico como de la presencia o no de factores de riesgo y la morbi-mortalidad quirúrgica (1).  De acuerdo a esos factores se podrá elegir una estrategia terapéutica eficaz según las pautas de Tokyo 2018 (1). A pesar que la colecistectomía laparoscópica temprana es considerada el tratamiento definitivo para paciente con colecistitis aguda, aquellos pacientes con múltiples comorbilidades o inestabilidad hemodinámica que se definen de alto riesgo quirúrgico deberán ser sometidos a procedimientos menos invasivos como drenajes o tratamiento médico inicial (10). Ver Imagen 1: Algoritmo terapéutico para colecistitis aguda acalculosa (al final del artículo).

Tratamiento Médico

De acuerdo a las pautas de Tokio 2018, el tratamiento médico para la colecistitis aguda debe de reservarse exclusivamente para aquellos pacientes que son diagnosticados tempranamente y se encuentran en una etapa leve de la enfermedad (1). Estos pacientes serán sometidos inicialmente a estrategias conservadoras. Sin embargo, si con dicho tratamiento no se logra un alivio de los síntomas e incluso se agrava la condición del paciente en un periodo de 72 horas, se deberá optar por realizar un procedimiento quirúrgico como medida terapéutica adyuvante o como tratamiento definitivo para la resolución del cuadro y minimizar el riesgo de complicaciones como gangrena y perforación de la vesícula biliar (1,11) Dentro de las estrategias conservadoras para el tratamiento de la colecistitis se encuentran medidas de soporte, analgesia y antibioticoterapia (12).

Inicialmente se buscará la estabilización del paciente con reposo digestivo (ayuno, descompresión gastrointestinal), hidratación intravenosa, así como reposición electrolítica ante un desbalance ácido-base por un posible trastorno hidroelectrolítico, el cual se puede presentar en aquellos pacientes que hayan manifestado vómitos como parte de su cuadro clínico de colecistitis (1,12). De igual manera, debido a la clínica dolorosa del cuadro se deberá brindar manejo de dolor, principalmente con fármacos tipo AINES (anti-inflamatorios no esteroideos) u opioides, en casos de falla terapéutica o contraindicaciones para los primeros (12).

Estos pacientes también deben recibir tratamiento antibiótico intravenoso debido a que concomitante al proceso inflamatorio de la colecistitis puede ocurrir una infección bacteriana secundaria a la obstrucción del conducto cístico o estasis biliar y llevar al desarrollo de complicaciones como empiema o abscesos perivesiculares con manifestaciones sistémicas de sepsis (2,12). Los gérmenes más frecuentemente encontrados en la vía biliar son E. coli, enterococos, Klebsiella y enterobacterias, por lo que se deben brindar antibióticos de amplio espectro que cubran agentes gram-negativos, anaerobios y enterococos, como cefalosporinas de tercera generación (monoterapia o en combinación con metronidazol), piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam o quinolonas (monoterapia o en combinación con metronidazol) (2,6,12) Durante la administración de esta terapia es importante monitorizar dinámicamente valores de laboratorios como indicadores de infección, factores bioquímicos, así como los signos vitales y el estado general del paciente (1).

Tratamiento Quirúrgico

El tratamiento de elección y definitivo para la colecistitis aguda acalculosa es la colecistectomía (10,12), con el objetivo de evitar recurrencias y complicaciones de la patología biliar (11). Dicho procedimiento se puede realizar  vía laparoscópica, abierta o parcial y la técnica se deberá seleccionar en función del riesgo quirúrgico (1).

La técnica laparoscópica es la cirugía abdominal electiva que se realiza con más frecuencia en EEUU debido a su alto grado de seguridad y sus múltiples beneficios entre los cuales se incluyen menor dolor, menos complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria más corta, periodo de recuperación más corto, menores requerimientos de analgesia postoperatoria y una mejor respuesta metabólica al trauma (1,12,13). Sin embargo, en algunos pacientes adultos mayores o con múltiples comorbilidades podría aumentar el riesgo de morbi-mortalidad (13). De igual manera, la técnica se dificulta en pacientes que presentan mayor grado de inflamación y fibrosis, y se asocia a mayor cantidad de complicaciones relacionadas a lesiones de la vía biliar y lesiones vasculo-biliares en comparación con la técnica abierta (12,14).

Siguiendo las recomendaciones en las pautas de Tokyo 2018, después de haber evaluado la gravedad del cuadro de colecistitis aguda como leve o moderada, la cirugía se podría realizar inmediatamente si la condición general y hemodinámica del paciente lo permite (14). En aquellos casos de colecistitis aguda grave o severa en donde el estado de los pacientes está muy deteriorado, la estrategia terapéutica, ya sea médica o quirúrgica, deberá de seleccionarse en base a la clínica, las comorbilidades y las complicaciones del paciente (15). De cualquier modo, la principal recomendación es realizar una intervención quirúrgica temprana en pacientes con bajo riesgo quirúrgico o pacientes con sospecha de colecistitis gangrenosa o perforación vesicular, siempre y cuando la condición del caso lo permita (12). Sin embargo, se ha descrito la posibilidad de diferir la intervención quirúrgica 72 horas después de iniciado el cuadro en pacientes con alto riesgo quirúrgico y sin complicaciones mientras se brinda tratamiento médico adecuado y se valoran métodos alternativos menos invasivos (12).

Uno de los métodos alternativos en el manejo de colecistitis aguda acalculosa para pacientes con alto riesgo quirúrgico que no son candidatos para la colecistectomía, son procedimientos de drenaje de la vesícula biliar, los cuales se suelen acompañar de terapia antibiótica para el control y prevención de sepsis (12,15). Entre las opciones está el drenaje por colecistostomía percutánea, preferiblemente de manera transhepática (PT-GBD por sus siglas en inglés) y el drenaje endoscópico que podría ser transpapilar (ET-GBD, por sus siglas en inglés) o guiado por ultrasonido (EUS-GBD, por sus siglas en inglés) (15). Ver Imagen 2. Representación de técnicas endoscópicas para el drenaje de la vesícula biliar (16).

El PT-GBD es la primera alternativa a la colecistectomía utilizada en estos pacientes (1,10), en donde se coloca un catéter de manera percutánea guiado por imagen vía transhepática hasta el lumen de la vesícula biliar (2,10,17,18). Entre sus beneficios está que descomprime rápidamente la vesícula biliar, lo que favorece el drenaje y disminuye la inflamación, se asocia a menor trauma, menor tiempo de recuperación y puede utilizarse como tratamiento único (1). Es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local y al lado de la camilla del paciente (17).  Contraindicaciones para esta técnica son ascitis, coagulopatía no tratada  o un acceso difícil (10). El procedimiento tiene una eficacia clínica del 90% y la tasa de complicaciones y efectos adversos es baja aunque pueden ocurrir peritonitis, colecistitis recurrente, sangrado, neumotórax, migración del catéter, fuga y disminución en la calidad de vida (10,12,17).

Aunque la técnica de drenaje más utilizada es el drenaje percutáneo, en los últimos años se ha observado un aumento en la evidencia sobre la eficacia del drenaje endoscópico (17). Múltiples estudios compararon los métodos de drenaje y describieron que las técnicas endoscópicas pueden estar asociadas a tasas comparables de eficacia pero mejores resultados clínicos y menor tasa de efectos adversos y reintervención que la técnica percutánea (10). Por ese motivo se sugiere que se realice drenaje endoscópico sobre drenaje percutáneo cuando esté disponible la experiencia (10). La elección del método endoscópico que se decida realizar dependerá de la decisión y experiencia del personal responsable del procedimiento (12).

El tratamiento endoscópico está indicado en pacientes con colecistitis aguda grado II y III con alto riesgo quirúrgico, en aquellos que el drenaje percutáneo haya fallado o haya dificultad para realizarlo por dificultad en el acceso (12,17). También está indicada en pacientes que hayan tenido PT-GBD para la internalización del drenaje de la vesícula biliar (17). Contraindicaciones para el procedimiento endoscópico son hallazgos de imagen compatibles con necrosis o perforación de la vesícula biliar (17, intolerancia a la sedación e inestabilidad hemodinámica (1,17). En el caso de las últimas dos situaciones, estos pacientes se pueden beneficiar de un drenaje percutáneo bajo anestesia local (17).

Una de las técnicas de drenaje endoscópico es el drenaje endoscópico transpapilar (ET-GBD). Este se realiza mediante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), en donde se busca implantar un catéter en la vesícula a través de la canulación del conducto cístico (10,12). Después de implantado el extremo del catéter dentro de la vesícula biliar, existen dos posibilidades: se extrae el otro extremo del catéter a través de la nariz (drenaje endoscópico nasobiliar) o se deja en el lumen duodenal (stent). Con cualquier método se permite el drenaje e irrigación de la vesícula biliar (10,12). Este procedimiento ha demostrado 82% de efectividad clínica con efectos adversos presentados en el 18% de los casos. Entre ellos se incluyen pancreatitis post-CPRE, colecistitis recurrente, sangrado, perforación del conducto cístico o de la vesícula biliar, peritonitis, fuga biliar, oclusión y migración de stent (10).

La otra técnica endoscópica es el drenaje endoscópico guiado por ultrasonido (EUS-GBD). Para este procedimiento se debe localizar la vesícula biliar por medio de ultrasonografía endoscópica (12). Posteriormente se perfora la pared vesicular desde el bulbo duodenal o el cuerpo gástrico, se dilata el punto de punción y se implanta stent para permitir el drenaje transmural desde la vesícula hacia el lumen gástrico o intestinal (10,19). Los stents utilizados actualmente con mayor nivel de evidencia son stents metálicos que se oponen al lumen (LAMS, por sus siglas en inglés).  Con este método se ha logrado 86.4% de efectividad clínica con menor tasa de efectos adversos (10), entre los cuales están neumoperitoneo, fuga biliar, sangrado, perforación, migración del stent y colecistitis recurrente (10,17).

Múltiples estudios han comparado ambas modalidades en pacientes con colecistitis aguda los cuales no son compatibles para colecistectomía. Se ha demostrado mayor tasa de éxito tanto técnico como clínico con el uso de EUS-GBD sobre ET-GBD. De igual manera la incidencia de efectos adversos y el riesgo de recidiva se ha evidenciado menor con la técnica de EUS-GBD.  A pesar de eso las pautas de Tokyo 2018 consideran ambos métodos endoscópicos ET-GBD y EUS-GBD como procedimientos alternativos, igualmente efectivos a la colecistectomía laparoscópica temprana en centros donde se disponga de la experiencia (10).

Conclusiones

La colecistitis aguda acalculosa es una patología con una incidencia importante en la actualidad. Se debe de pensar como diagnóstico diferencial en casos de dolor abdominal agudo ya que su curso puede llegar a ser fulminante en casos de perforación y gangrena. Su tratamiento radica en un diagnóstico temprano y va a estar dado por clínica, exámenes analíticos y estudios de imágenes. El tratamiento dependerá del grado de severidad y de factores de riesgo asociados a morbi-mortalidad quirúrgica. Entre las estrategias terapéuticas está el manejo médico con medidas de soporte y el manejo quirúrgico, ya sea con técnicas de drenaje o tratamiento definitivo con colecistectomía. El abordaje terapéutico deberá basarse en las pautas de Tokyo 2018. El pronóstico de los pacientes que padecen de colecistitis acalculosa aguda va estar dado por su presentación clínica y manejo brindado, utilizando los métodos adecuados según su presentación.

Ver anexo

Bibliografía

  1. Fu Y, Pang L, Dai W, Wu S, Kong J. Advances in the study of acute acalculous cholecystitis: A comprehensive review. Dig Dis [Internet]. 2022;40(4):468–78. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1159/000520025
  2. Gallaher JR, Charles A. Acute cholecystitis: A review: A review. JAMA [Internet]. 2022;327(10):965–75. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2022.2350
  3. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Simeone DM, Upchurch GR Jr. Greenfield’s surgery: Scientific principles & practice. 5a ed. Saint Paul, MN, Estados Unidos de América: LWW; 2012. 973 p.
  4. Jones MW, Ferguson T. Acalculous Cholecystitis. StatPearls Publishing; 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459182/
  5. Afdhai N. Acalculous cholecystitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. In: UptoDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2023.
  6. Cárdenas Quirós MF. Colecistitis aguda alitiásica. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2018;3(6):3–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.31434/rms.v3i6.128
  7. Rebibo L. Sabbagh C. et al. Tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda litiásica. Elsevier Masson. Vol 32, Num:2.  2016. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(16)77943-8
  8. Mansilla S, Cubas S, Martínez M, Almada M, Machado F, Canessa C. Opciones terapéuticas para la colecistitis aguda: de las guías de Tokio 2018 a la práctica clínica. Revista Médica del Uruguay. 2022 Sep;38(3) disponible en https://doi.org/10.29193/rmu.38.3.6.
  9. Bailón Fernandez J. Lozano Vera R.  Barragán Villafuerte P. Mora Lino K. Tratamiento y complicaciones de colecistitis calculosa aguda. Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las Ciencias. Vol. 3 núm., 2, abril, ISSN: 2588-0748, 2018, pp. 296-317. disponible en:                   http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/341
  10. Luo X, Sharaiha R, Teoh AY. Endoscopic Management of Acute Cholecystitis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics. 2022 Jul 1;32(3):527-43 disponible en https://doi.org/10.1016/j.giec.2022.02.004
  11. Mansilla S, Cubas S, Martínez M, Almada M, Machado F, Canessa C. Opciones terapéuticas para la colecistitis aguda: de las guías de Tokio 2018 a la práctica clínica. Revista Médica del Uruguay. 2022 Sep;38(3) disponible en https://doi.org/10.29193/rmu.38.3.6.
  12. López AP, Valenzuela JE, Álvarez FC. Protocolo terapéutico del cólico biliar y la colecistitis aguda. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2016 Apr 1;12(8):467-71 disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030454121630021X
  13. Díaz-Garza JH, Aguirre-Olmedo I, García-González RI, Castillo-Castañeda A, Romero-Beyer NA. Complicaciones asociadas a colecistectomía laparoscópica electiva. Salud Jalisco. 2018 Oct 24;5(3):144-9 disponible en  https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenI.cgi?IDARTICULO=82778
  14. Wakabayashi G, Iwashita Y, Hibi T, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, Umezawa A, Asai K, Suzuki K, Mori Y. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato‐biliary‐pancreatic Sciences. 2018 Jan;25(1):73-86 disponible en https://doi.org/10.1002/jhbp.517
  15. Sato M, Endo K, Harada A, Shijo M. Risk Factors of Postoperative Complications in Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis. JSLS: Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 2020 Oct;24(4) disponible en doi: 10.4293/JSLS.2020.00049
  16. Saumoy M, Yang J, Bhatt A, Bucobo JC, Chandrasekhara V, Copland AP, Krishnan K, Kumta NA, Law RJ, Pannala R, Parsi MA. Endoscopic therapies for gallbladder drainage. Gastrointestinal endoscopy. 2021 Oct 1;94(4):671-84 disponible en https://doi.org/10.1016/j.gie.2021.05.031
  17. Teh JL, Rimbas M, Larghi A, Teoh AY. Endoscopic ultrasound in the management of acute cholecystitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2022 Nov 17:101806 disponible en https://doi.org/10.1016/j.bpg.2022.101806
  18. Morales-Maza J, Rodríguez-Quintero JH, Santes O, Hernández-Villegas AC, Clemente-Gutiérrez U, Sánchez-Morales GE, Mier S, Pantoja JP, Mercado MA. Colecistostomía percutánea como tratamiento de colecistitis aguda:¿ qué ha pasado en los últimos 5 años? Revisión de la literatura. Revista de Gastroenterología de México. 2019 Oct 1;84(4):482-91 disponible en https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2019.06.004
  19. Sharma P, McCarty TR, Chhoda A, Costantino A, Loeser C, Muniraj T, Ryou M, Thompson CC. Alternative uses of lumen apposing metal stents. World J Gastroenterol 2020; 26(21): 2715-2728 [PMID: 32550749 DOI: 10.3748/wjg.v26.i21.2715]