Colecistitis en el embarazo: revisión del tema y de la evidencia actual
Autora principal: Jazmín Ariana Alas Hernández
Vol. XVI; nº 14; 749
Cholecystitis in pregnancy: a review of the topic and current evidence
Fecha de recepción: 22/06/2021
Fecha de aceptación: 27/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 749
Autor:
Jazmín Ariana Alas Hernández. Médica general en Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El manejo de las pacientes embarazadas que presentan síntomas abdominales relacionados o no a patológicas obstétricas es un tema delicado. La colelitiasis se define como la presencia de cálculos o litos en la vesícula biliar, esta puede ser detectada en un 1-3% de los embarazos y presentan enfermedad sintomática alrededor de un 8%, entre los factores de riesgo se pueden incluir embarazo, niveles altos de colesterol, triglicéridos y obesidad.
La presentación clásica de la colecistitis incluye nausea, con o sin vomito, ictericia, fiebre y dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho.
El diagnóstico del dolor abdominal en el embarazo siempre resulta un reto, el abordaje inicial debe incluir una historia clínica y examen físico detallado, siempre tomando en cuenta el bienestar de la madre como el fetal, identificar esta patología puede requerir exámenes de laboratorio, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética y colangiopancreatografia retrograda endoscópica.
El manejo de la colelitiasis va a depender de la sintomatología y de las complicaciones que se presenten, es importante realizar intervenciones en el estilo de vida, además del manejo farmacológico del dolor, como opción terapéutica definitiva puede utilizarse cirugía laparoscópica y la colangiopancreatografia retrograda endoscópica.
PALABRAS CLAVE
Colecistitis, Vesícula biliar, Embarazo.
ABSTRACT
The management of pregnant patients with abdominal symptoms related or not to obstetric pathologies is a delicate matter. Cholelithiasis is defined as the presence of stones in the gallbladder, this can be detected in 1-3% of pregnancies and around 8% have symptomatic disease, risk factors may include pregnancy, high cholesterol levels and triglycerides and obesity.
The classic presentation of cholecystitis includes nausea, with or without vomiting, jaundice, fever, and cramping pain in the right upper quadrant. The diagnosis of abdominal pain in pregnancy is always a challenge, the initial approach must include a medical history and detailed physical examination, always taking into account the well-being of the mother as well as the fetal one, identifying this pathology may require examinations of laboratory, ultrasound, computed tomography, magnetic resonance imaging and endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
The management of cholelithiasis will depend on the symptoms and complications that occur, it is important to perform interventions in the lifestyle, in addition to pharmacological pain management, laparoscopic surgery and cholangiopancreatography can be used as a definitive therapeutic option endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
KEYWORDS
Cholecystitis, Gallbladder, Pregnancy.
METODO
Se hizo una búsqueda en pubMed entre 21 de enero 2021 al 23 de enero 2021, para identificar estudios relacionados con manejo de la colecistectomía en el contexto de la paciente embarazada, se incluyeron estudios aleatorizados de pruebas controladas, ensayos abiertos, series de casos, revisiones bibliográficas e informes de casos, se utilizaron como motores de búsqueda los términos, cholecystitis, pregnancy, como filtro de las búsquedas se colocó antigüedad menor cinco años. Producto de dicha búsqueda se obtuvieron 53 resultados, de los cuales se descartaron 28 ya que no concordaban con el propósito de esta investigación, de los 25 restantes se leyó su resumen y se dejaron 17 para ser utilizados en esta revisión.
INTRODUCCION
El manejo de las pacientes embarazadas que presentan síntomas abdominales relacionados o no a patológicas obstétricas es un tema delicado, el diagnóstico, manejo y complicaciones implican todo un reto, ya que existen aspectos técnicos y fisiológicos a considerar, buscando siempre el bienestar para la madre y el feto (1,2).
La colelitiasis se define como la presencia de cálculos o litos en la vesícula biliar y la colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar debido al bloqueo del conducto cístico por un cálculo, si el cálculo se encuentra en el conducto colédoco se le llamara coledocolitiasis (3).
El objetivo de la presente revisión es resumir el tema y revisar las nuevas tendencias en el manejo de la paciente embarazada con colecistitis.
EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Se calcula que en Estados Unidos un 2% de los embarazos presentan algún tipo de emergencia no obstétrica que amerita cirugía, la colecistitis en la segunda causa de cirugía en la paciente embarazada (4). La prevalencia de colelitiasis es de alrededor de 14.3%, en adultos jóvenes, aumentado a un 25% después de los 60 años (5), esta puede ser detectada en un 1-3% de los embarazos y presentan enfermedad sintomática alrededor de un 8% (6).
Los factores de riesgo incluyen para desarrollar litos niveles altos de colesterol y triglicéridos, historia familiar, etnia, género femenino, mayor de 40 años, obesidad, cirugía bariátrica, perdida acelerada de peso, el embarazo es un factor de riesgo importante ya que la alta paridad aunado a obesidad incrementan la posibilidad de verse afectada por la presencia de litos en la vesícula, además debido a la fisiología del embarazo en la que se reduce la motilidad de la vesícula biliar producto de la progesterona es posible el desarrollo de cálculos biliares principalmente en el segundo y tercer trimestre (5,7).
SIGNOS Y SINTOMAS
La presentación clásica de la colecistitis incluye nausea, con o sin vomito, ictericia, fiebre y dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho, el dolor se suele dar cuando el lito obstruye intermitentemente la salida del conducto cístico o el cuello de la vesícula (8), que en algunas ocasiones se puede irradiar al hombro derecho (9,10), la sintomatología es la misma en la paciente embarazada a la no embarazadas (6).
A la exploración física también se puede examinar el signo de Murphy que corresponde a la presencia de dolor cuando se presiona directamente la vesícula, pero dependiendo de la edad gestacional y de la presencia de un panículo adiposo puede ser complicado (10).
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del dolor abdominal en el embarazo siempre resulta un reto, el abordaje inicial debe incluir una historia clínica y examen físico detallado, siempre tomando en cuenta el bienestar de la madre como el fetal (11), identificar esta patología puede requerir exámenes de laboratorio y evidenciarse hiperbilirrubinemia, leucocitosis que en el contexto de una paciente embarazada puede resultar fisiológico además de elevación de la fosfatasa alcalina (9).
Dado que los exámenes de laboratorio resultan inespecíficos es necesario realizar pruebas radiológicas que apoyen el diagnóstico. Al igual que con la población en general el ultrasonido resulta la modalidad principal para evaluar la vesícula biliar y la primera línea diagnóstica en la paciente embarazada con dolor abdominal (5,9), entre los hallazgos se puede observar engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3mm, liquido alrededor de la vesícula, presencia de cálculos biliares y aumento de la perfusión vascular (6, 10,12).
En caso de que los hallazgos ultrasonográficos sean pocos claros o se esté pensando en complicaciones puede ser necesario ampliar con otras técnicas diagnósticas. La radiación ionizante se ha ligado desde hace mucho tiempo con la perdida fetal, defectos congénitos, discapacidad intelectual, restricción del crecimiento o microcefalia, el riesgo para feto es excesivamente grande sobre todo en el primer trimestre, sin embargo, no se han observado complicaciones con exposiciones menores a 50mGy, una tomografía computarizada (TC) de abdomen, pelvis suele resultar en una exposición de 1-30mGy. A pesar de la relativa seguridad de las imágenes hoy en día la TC solo se recomienda en caso de que otras modalidades no sean suficientes o no estén disponibles y deben de ser ajustadas al límite de la exposición permitida al feto (9,13).
En el TC se suele identificar los cálculos biliares, pero es menos sensible que el ultrasonido, además que es una herramienta más útil para valorar las complicaciones de la enfermedad biliar (8).
Otra herramienta diagnóstica disponible para esta patología es la resonancia magnética, no se han reportado afectos adversos por el uso en paciente embarazada, además tiene la ventaja que no es operador dependiente y provee imágenes de más confianza, especialmente de los tejido blandos (13), por estas razones la resonancia es considerada por muchos actualmente como la modalidad diagnóstica de elección en la paciente grávida, sin embargo otros recomiendan utilizar solo si se tiene dificultades diagnósticas en la paciente embaraza con patología abdominopélvica debido al costo y duración del estudio (8,11).
En caso de que la colecistitis sea sospechada y no ha sido confirmada por imágenes se puede justificar el uso de la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) y en caso de demostrar la presencia de coledocolitiasis está indicado la intervención terapéutica ya que resulta efectiva para la extracción de litos de los ductos biliares, respecto al uso de radiación ionizante durante el procedimiento la literatura actual señala que puede ser utilizada de forma segura durante embarazo (10,14).
El diagnóstico diferencial de esta patología siempre debe ser considerado entre opciones que se pueden mencionar el reflujo gastroesofágico, ulcera gástrica, síndrome del intestino irritable, pancreatitis; además de esto en el contexto de la paciente embarazada se debe considerar síndrome de HELLP, infección del tracto urinario y pielonefritis (7,9).
TRATAMIENTO
El manejo de la colelitiasis va a depender de la sintomatología y de las complicaciones que se presenten. En términos generales es importante realizar intervenciones en el estilo de vida y modificaciones dietéticas incidiendo principalmente en la prevención de factores de riesgo modificables como lo son dietas altas en triglicéridos, colesterol y carbohidratos, altas ingestas de alimentos, además de incentivar el ejercicio físico para un adecuado control del peso (3,7).
También es fundamental realizar un manejo farmacológico de esta patología fundamentalmente en lo que se refiere a control del dolor y los demás síntomas que se presenten, entre opciones terapéuticas se pueden mencionar los medicamentos anti inflamatorios no esteroideos (AINES) y la morfina; sin embargo en el contexto de la paciente embarazada estos medicamentos deben evitarse ya que los AINES aumentan el riesgo de oligohidramnios y cierre prematuro del ducto arterial respecto a la morfina se contraindica ya que puede estimular el esfínter de Oddi y aumentar las molestias abdominales (3,15).
Entre opciones terapéuticas recomendables en el embarazo se puede mencionar hidrocodona con acetaminofén o la codeína con acetaminofén ambas no han evidenciado efectos teratogénicos en el embarazo (7).
Muchos están de acuerdo que el embarazo no es el momento ideal para realizar una cirugía no obstétrica, sin embargo, las emergencias pueden suceder en cualquier grupo de la población (4), tradicionalmente la enfermedad biliar se ha manejado de forma conservadora para evitar dañar a la madre y el feto, a pesar de esto el manejo no quirúrgico se asocia a mayores tasas de mortalidad, recurrencia de los síntomas y reingresos hospitalarios (6,14).
La cirugía laparoscópica puede ser realizada de forma segura durante el embarazo (6), es el tratamiento de elección en cualquier trimestre, esta ha demostrado menor tiempo de estancia hospitalaria, menores tiempos quirúrgicos, menor complicaciones y disminución de aborto espontaneo o de parto pretérmino (9,16).
La decisión de realizar una cirugía laparoscópica o una abierta se debe de basar en la experiencia del personal, la infraestructura, la historia de éxito del centro, sin embargo, la vía laparoscópica es la forma más apropiada (17).
La CPRE es una importante opción terapéutica en los pacientes con enfermedad biliar y que presentan una complicación como la enfermedad pancreática, la CPRE es bastante efectiva para extraer los litos del conducto biliar y puede ser realizada en el embarazo con seguridad (14).
CONCLUSIONES
El manejo de las pacientes embarazadas que presentan síntomas abdominales relacionados o no a patológicas obstétricas es un tema delicado, la presentación clásica de la colecistitis incluye nausea, con o sin vomito, ictericia, fiebre y dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho, el dolor se suele dar cuando el lito obstruye intermitentemente la salida del conducto cístico o el cuello de la vesícula.
El diagnóstico del dolor abdominal en el embarazo siempre resulta un reto, el abordaje inicial debe incluir una historia clínica y examen físico detallado, siempre tomando en cuenta el bienestar de la madre como el fetal, dado que los exámenes de laboratorio resultan inespecíficos es necesario realizar pruebas radiológicas que apoyen el diagnóstico, el ultrasonido resulta la modalidad principal para evaluar la vesícula biliar y la primera línea diagnóstica en la paciente embarazada con dolor abdominal, entre los hallazgos se puede observar engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3mm, liquido alrededor de la vesícula, presencia de cálculos biliares y aumento de la perfusión vascular, otras opciones de diagnóstico incluyen tomografía computarizada, resonancia magnética y colangiopancreatografía retrograda endoscópica.
El manejo de la colelitiasis va a depender de la sintomatología y de las complicaciones que se presenten, es importante realizar intervenciones en el estilo de vida, además del manejo farmacológico del dolor, entre opciones que se pueden recomendar en la paciente embarazada estan hidrocodona con acetaminofén o la codeína con acetaminofén ambas no han evidenciado efectos teratogénicos en el embarazo, como opción terapéutica definitiva puede utilizarse cirugía laparoscópica y la colangiopancreatografía retrograda endoscópica.
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