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Cribado escolar de la tuberculosis mediante la prueba de tuberculina

Cribado escolar de la tuberculosis mediante la prueba de tuberculina

Autora principal: Sabela Pardo Díaz

Vol. XVI; nº 14; 750

School screening for tuberculosis using the tuberculin test

Fecha de recepción: 20/06/2021

Fecha de aceptación: 27/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 750

Autora:

Sabela Pardo Díaz, enfermera de Atención Primaria.

Servicio Navarro de Salud, Pamplona, España.

RESUMEN

La principal medida preventiva frente a la enfermedad de la tuberculosis es el diagnóstico temprano. A pesar del descenso en la incidencia en nuestro medio en los últimos años, los nuevos casos de tuberculosis plantean nuevos desafíos relacionados con problemáticas sociales y el aumento de la frecuencia de cepas resistentes a los tuberculostáticos. Para seguir avanzando en el control de esta enfermedad es necesario actualizar medidas de control, y una de ellas es incluir el cribado con tuberculina en el programa de salud del niño sano. Con esto se consigue detectar aquellos casos en que pueda existir una infección tuberculosa latente, además de determinar la prevalencia de infección tuberculosa en niños en nuestro medio. Con el estudio de contactos se pretende interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad.

La prueba de tuberculina es una prueba con gran sensibilidad, sencilla de realizar y de rápido diagnóstico.

Palabras clave: enfermedad tuberculosis, prueba tuberculina, cribado escolar

ABSTRACT

The main preventive measure against tuberculosis disease is early diagnosis. Despite the decrease in the incidence in our environment in recent years, new cases of tuberculosis pose new challenges related to social problems and the increase in the frequency of strains resistant to tuberculosis. To continue advancing in the control of this disease, it is necessary to update control measures, and one of them is to include tuberculin screening in the healthy child health program. With this, it is possible to detect those cases in which there may be a latent tuberculosis infection, in addition to determining the prevalence of tuberculosis infection in children in our environment. The contact study is intended to interrupt the chain of disease transmission.

The tuberculin test is a test with great sensitivity, simple to perform and quick diagnosis.

Keywords: tuberculosis disease, tuberculin test, school screening

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

La Organización Mundial de la Salud considera la tuberculosis uno de los mayores problemas de Salud Publica a nivel mundial. Se trata de una enfermedad infecciosa cuya principal vía de transmisión es la vía aérea.

La principal medida preventiva frente a la tuberculosis es el diagnóstico temprano y la curación de todos los casos de tuberculosis.

La Prueba de la Tuberculina es el método estándar para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente. Es una forma sencilla de saber si tenemos tuberculosis o si nuestro sistema inmune ha entrado alguna vez en contacto con el bacilo.

Aunque la tuberculosis es menos frecuente en los niños que en los adultos, el riesgo de progresión de la infección y de que se produzca una enfermedad generalizada es mucho mayor.

Los grupos de niños que corren un mayor riesgo de contraerla son:

  • Los niños que viven en un hogar con un adulto con una tuberculosis activa o un alto riesgo de contraerla.
  • Los niños infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) u otra afección que debilite el sistema inmunitario.
  • Los niños nacidos en un país con una alta prevalencia de tuberculosis.
  • Los niños que visiten un país donde la tuberculosis sea endémica y tengan un contacto prolongado con las personas que vivan allí.
  • Los niños de comunidades que generalmente reciben atención médica inadecuada.
  • Los niños que viven en un refugio o con alguien que haya estado en la cárcel.

Por lo general, la tuberculosis se contagia cuando un adulto infectado tose y esparce la bacteria en el aire. Estos gérmenes son inhalados por el niño, que luego se infecta.

No es habitual que los niños menores entre diez y doce años aproximadamente con tuberculosis de los pulmones infecten a otras personas, ya que suelen tener muy pocas bacterias en su mucosidad y, además, tienen una tos relativamente ineficaz.

Realizar la prueba de tuberculina de manera protocolizada en los colegios es una manera fácil y rápida de detectar casos y así evitar la propagación de la enfermedad. Son muchas CCAA que incluyen en su Cartera de Servicios esta medida epidemiológica, como es el caso de Navarra, donde se realiza de forma anual en los niños de 14 años, junto con la inmunización de la vacuna frente al Tétanos.

OBJETIVOS

Los objetivos que se pretenden al realizar la prueba de tuberculina en el medio escolar son:

  1. Vigilancia atenta de los niños expuestos a Mycobacterium tuberculosis y evitar que se produzca la infección con el tratamiento postexposición.
  2. Detección temprana de una tuberculosis latente, que permitirá́ el tratamiento de la infección y evitará, con mucha probabilidad, el desarrollo de enfermedad.
  3. Diagnóstico de enfermedad tuberculosa e instaurar un tratamiento antituberculoso correcto y precoz.
  4. Estudios epidemiológicos de prevalencia.

METODO

Para la elaboración de la presente revisión bibliográfica se realizó una revisión sistemática cualitativa por las principales bases de datos de ciencias de la salud: Scielo, Elsevier y Google Académico. Al mismo tiempo, se realiza una comparación y lectura crítica de protocolos y de guías de práctica clínica de diferentes servicios españoles de salud.

DISCUSION

La aplicación del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en el medio escolar requiere la colaboración entre Atención Primaria, Atención Especializada y vigilancia epidemiológica.

Los cribados actuales de la enfermedad tuberculosa en la infancia son:

– cribado en niños de 2 y 6 años:  sólo cuando concurran factores de riesgo: convivientes con adultos de riesgo, procedencia o estancia en países de alta prevalencia, condiciones higiénicas deficientes, etc.

– Cribado en todos los adolescentes, normalmente a los 14 años. (No se realizará la prueba de la tuberculina en los casos documentados de tuberculina previa positiva)

La prueba de la tuberculina es sencilla. Se utiliza un derivado proteico purificado (PPD) de antígenos del bacilo tuberculoso.

Se llama “técnica de Mantoux”: se inyectan 0,1 ml de PPD RT-23 (2 unidades de tuberculina) por medio de una punción en la parte superficial de la piel (intradérmica) de la cara anterior del antebrazo con una aguja fina y se tiene que elevar la piel unos 6-10 mm de diámetro (formando una pápula).

La zona de inyección no se debe manipular (no hay que frotar ni rascar, no aplicar cremas ni sustancias irritantes, no cubrir con apósitos, …). Se puede lavar y secar de forma suave si fuese necesario.

A las 48-72 horas, la enfermera debe leer la prueba. La lectura se realizará mediante la técnica de Sokal.

La prueba de tuberculina debe ser rigurosa, el material debe conservarse refrigerado a 4 ºC, sin congelar y preservado de la luz.  La tuberculina es un preparado de color transparente, y se desecha si presentara turbidez. Se debe utilizar aguja del calibre 26. Con el brazo levemente flexionado, tensando la piel suavemente hacia atrás y en la zona del tercio medio de cara anterior del antebrazo izquierdo, se realiza una inyección intradérmica de 0,1 ml del preparado comercial que corresponde a 2 unidades (UT) de PPD RT-23. El derivado proteico purificado utilizado en nuestro medio, que es bioequivalente a las 5 UT del preparado PPD- S, es la tuberculina estándar internacional. En el momento de inyectar la solución, se debe producir una pápula de 6 a 10 mm.

La prueba de Mantoux debe leerse entre las 48 y 72 h, cuando consigue la máxima induración. Se anotará el resultado en milímetros en la historia clínica del paciente y siempre debe recogerse además la fecha de la lectura. Si no hay induración, deberá́ anotarse 0 mm en lugar de negativo y la fecha de la lectura. La induración con vesiculación o necrosis se interpretará siempre como positiva.

Para la lectura se recomienda utilizar la técnica del Sokal: se traza una línea con un bolígrafo de punta media desde el borde del antebrazo en dirección hacia la induración. La punta del bolígrafo debe deslizarse suavemente mientras se hace una tracción en la piel en dirección contraria. Se debe parar cuando la punta del bolígrafo alcanza el margen de la induración, apreciándose un aumento de la resistencia.
Se practica la misma maniobra en el lado opuesto. De esta forma, se obtienen los milímetros de la induración (diámetro) y se mide con una regla milimetrada, flexible, transparente y graduada Se registrará la induración (no el eritema) siempre en milímetros.

Los resultados posibles son:

  1. Con induración ≥ 5 mm en: niños en contacto íntimo con casos índice o sospechosos de tuberculosis, niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica y niños con condiciones de inmunodepresión o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
  2. Con induración ≥ 10 mm en el resto, incluidos:

Niños con riesgo aumentado de tuberculosis diseminada: Menores de 4 años, con malnutrición, linfoma, enfermedad de Hodgkin, diabetes e insuficiencia renal crónica

Niños con aumento de la exposición ambiental a adultos de riesgo para la tuberculosis: nacidos o hijos de padres nacidos en regiones del mundo con alta prevalencia de tuberculosis.

Niños con exposición frecuente a adultos: infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, drogadictos, vagabundos, cuidadores de instituciones, institucionalizados, presidiarios e inmigrantes y trabajadores en granjas. Seroconversores de la prueba de la tuberculina en los últimos 2 años.

  1. Con induración ≥ 15 mm: niños > 4 años sin ningún contacto ni factor de riesgo

Resultados falsos negativos:

Factores relacionados con la persona

Periodo ventana (entre exposición y la conversión: 4-12 semanas)

Tuberculosis diseminadas o con afectación de las serosas (miliar, meningitis, etc.)

Coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana Infecciones virales: sarampión, parotiditis, varicela y gripe

Infecciones bacterianas: fiebre tifoidea, brucelosis, tifus, lepra, tos ferina

Infecciones parasitarias intestinales en los 2 meses previos

Vacunas con virus vivos atenuados los 2 meses previos: sarampión, rubeola, parotiditis, polio oral, varicela y fiebre amarilla. Vacuna tifoidea oral

Tratamiento inmunodepresor, tratamiento discutible con corticoides

Enfermedades neoplásicas de órganos linfoides Insuficiencia renal crónica
Malnutrición, depleción proteica grave
Edad: neonatos, ancianos

Factores relacionados con la técnica

Inyección demasiado profunda

Almacenamiento y conservación inadecuada

Antígeno caducado o contaminación

Diluciones incorrectas

Lectura errónea

Permanencia > 30 min en la jeringa

Resultados falsos positivos

Infección por otras micobacterias no tuberculosas

Vacunación previa con bacilo Calmette-Guerin

Error en la lectura

CONTRAINDICACIONES:

No presenta ninguna, salvo lesiones cutáneas extensas que no dejan zonas indemnes para la administración de la PT.

VACUNACIÓN:

La vacunación con BCG se debe valorar en los contactos menores de 15 años que conviven con un enfermo en el que existen dudas razonables de abandono voluntario del tratamiento, o el enfermo padece una tuberculosis pulmonar crónica o elimina bacilos durante más de un año. En todos los casos, la vacunación con BCG debe ser individualizada, protocolizada y recomendada por un profesional de la salud.

CONCLUSION

El programa del niño sano y el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud incluyen la realización de pruebas de tuberculina sistemáticas a diferentes edades.

La prueba de tuberculina o de Mantoux, es el método principal de diagnóstico de la infección tuberculosa latente entre los escolares y en Atención Primaria.

 La prueba de tuberculina debe ser rigurosa y realizada por un profesional de la salud, así mismo, el resultado y la fecha de realización deberán constar siempre por escrito.

Afortunadamente, la mayoría de los niños expuestos a la tuberculosis no se enferman. Cuando las bacterias llegan a sus pulmones, el sistema inmunitario del cuerpo ataca y previene una mayor diseminación. Estos niños han desarrollado una infección sin síntomas que solamente se detecta mediante una prueba cutánea positiva. Sin embargo, el niño sin síntomas igual debe recibir tratamiento para evitar que alguna vez se produzca una enfermedad activa.

BIBLIOGRAFIA

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  3. Programa de Salud Infantil. AEPap. 2009
  4. Espinosa Arévaloa, R. Vázquez Gallardoa, P. Gayoso Diza La prueba de tuberculina en los controles del niño sano. ¿Debemos cambiar nuestra práctica? Vol.65. Núm.3 Pág 225-228. Septiembre 2006 Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-la-prueba-tuberculina-controles-del-articulo-13092158
  5. Arteaga Bonilla Ricardo, Arteaga Michel Ricardo. Interpretación de la prueba de tuberculina en niños escolares vacunados con BCG y no vacunados. Rev. bol. ped. [Internet]. 2007 Jun [citado 2021 Mayo 17] ; 46( 2 ): 119-122. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752007000200008&lng=es.
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