Plan de cuidados de enfermería a paciente con obstrucción intestinal. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a paciente con obstrucción intestinal. Caso clínico

Autor principal: Cristian García Suerio

Vol. XVI; nº 14; 751

Plan de cuidados de enfermería a intestinal obstruction. Clinical case

Fecha de recepción: 16/06/2021

Fecha de aceptación: 27/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 751

AUTORES

• Cristian García Suerio. Diplomado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
• Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en Enfermería. 061 Aragón. España.
• Fernando Sola Palaín. Diplomado en Enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
• Tania Martínez Mur. Diplomada en Enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en gerontología social. Experto universitario cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
• Ana Royo Arilla. Graduada en Enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentes de tráfico. Hospital Clínico universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
• Cristina Martínez Baquero. Graduado en Enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos de enfermería. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
• José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en Enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria de los accidentes de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Varón de 81 años que acude por dolor abdominal , cólicos y espasmos abdominales difusos, cólico intestinal y aerofagia dolorosa.

El paciente refiere que de un tiempo a esta parte su patrón deposicional es irregular y que pueden pasar días desde la última deposición hasta que vuelve a tener ganas de ir al baño.

Cuando preguntamos al paciente si bebe abundantes líquidos refiere que muy pocos e incluso que hay días que no bebe nada. A la pregunta de si realiza deporte refiere que nada , y que tampoco realiza paseos ni suele salir a la calle prácticamente desde que se jubiló. Así mismo refiere no ingerir ni fruta ni verduras.

Indica que vive con su mujer y aunque ella sale a pasear él no tiene ganas.

Tras realización de pruebas ingresa en planta a cargo del Servicio de Digestivo.

Palabras clave: Obstrucción intestinal, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

An 81-year-old male presented with abdominal pain, diffuse abdominal cramps and spasms, intestinal colic, and painful aerophagia.

The patient reports that for some time now his stool pattern is irregular and that days may pass from the last bowel movement until he feels like going to the bathroom again.

When we ask the patient if he drinks plenty of fluids, he refers that very few and even that there are days when he doesn’t drink anything. To the question of whether he does sports, he says that he does not do anything, and that he does not take walks or usually go out practically since he retired. He also refers not to eat fruit or vegetables.

He indicates that he lives with his wife and although she goes out for a walk, he does not feel like it.

After conducting tests, he enters the plant in charge of the Digestive Service.

Keywords: Intestinal obstruction, NANDA, NIC, NOC, nursing care.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de           Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) hhps://cioms.ch/publications/product/pautas-éticas-internacionales-para-la-investigación relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Enfermedad actual:

Varón de 81 años que acude por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos, cólico intestinal y aerofagia dolorosa.

El paciente refiere que de un tiempo a esta parte su patrón deposicional es irregular y que pueden pasar días desde la última deposición hasta que vuelve a tener ganas de ir al baño.

Cuando preguntamos al paciente si bebe abundantes líquidos refiere que muy pocos e incluso que hay días que no bebe nada. A la pregunta de si realiza deporte refiere que nada, y que tampoco realiza paseos ni suele salir a la calle prácticamente desde que se jubiló. Así mismo refiere no ingerir ni fruta ni verduras.

Indica que vive con su mujer y aunque ella sale a pasear él no tiene ganas.

Refiere dolor en fosa ilíaca izquierda de intensidad moderada de cinco horas de evolución. Dolor no irradiado. No automedicado. No fiebre. No tos ni disnea. No náuseas, no vómitos. No disuria.

Refiere no haber realizado deposición hace 6 días. Niega otra sintomatología.

Se realizan pruebas diagnósticas y se decide su ingreso en planta a cargo del Servicio de Digestivo. Impresión diagnóstica: Obstrucción intestinal secundaria a fecaloma.

Posteriormente a su ingreso en planta se le realiza valoración enfermera utilizándose el modelo  de Virginia Henderson.

Antecedentes personales:

Alergias medicamentosas: No conocidas

Diverticulosis ( 2016 )

Hipertensión arterial ( 2014 )

Fibrilación auricular ( 2018 )

Antecedentes quirúrgicos: Gastroenterostomía ( 1993 ). Colecistectomía ( 2017 ). Duodenostomía . Síndrome prostático. Artrosplastia completa de rodilla izquierda ( 2019 ). Hernioplastia inguinoescrotal derecha ( 2017 ) .

Exploración general:

Tensión arterial: 170/71 mmHg

Frecuencia Cardíaca: 78 p.m.

Temperatura: 36 º C

Saturación de oxígeno : 94 %

Paciente consciente, orientado, hemodinámicamente estable y afebril.

Auscultación pulmonar: murmullo vesicular presente, no ruidos patológicos agregados. Sonoro a la percusión.

Auscultación cardíaca: rítmo regular. No soplos. No extraruidos.

Abdomen: hernia umbilical y cicatriz en línea media abdominal, y cicatrices de laparoscopía. Peristaltismo mínimo y dolor a la palpación profunda en hemiabdomen izquierdo. Timpánico a la percusión.

Extremidades: normotónicas, normotróficas.

Tratamiento recibido en urgencias:

 

• Nolotil ( IV )
• Primperan ( IV )

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

1.Necesidad de oxigenación

Sin alteración observada

2.Necesidad de nutrición e hidratación

  Se pauta dieta basal rica en fibra y sueroterapia para hidratar a la paciente

3.Necesidad de eliminación

  Sin alteración observada

4.Necesidad de moverse y mantener postura adecuada

  Se pauta levantar a la paciente mañana y tarde y a realizar paseos cortos por la habitación

  Durante la noche se realizan cambios posturales para mantener integridad de la piel

  Pañal para deposiciones durante la noche

5.Necesidad de descanso y sueño

  El paciente duerme y descansa durante toda la noche

6.Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

  La ropa es supervisada por sus familiares y esposa

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal

  Temperatura dentro de los parámetros normales.

8.Necesidad de higiene e integridad de la piel

   Mantiene una higiene corporal adecuada, piel integra.

9.Necesidad de evitar los peligros del entorno

   Se colocan barandillas durante la noche.

10.Necesidad de comunicarse

   Sin alteración observada

11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias

   Sin alteración observada.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizada

   Actualmente jubilado

13.Necesidad de participar en actividades recreativas

   Sin alteración observada

14.Necesidad de aprendizaje

  Se informa de la necesidad de realizar una dieta rica en  fruta y verdura así como la importancia de realizar paseos como mínimo uno al día ( si son más mejor  ) de veinte minutos a marcha rápida sin correr para facilitar así el peristaltismo intestinal y el progreso de la masa fecal hasta ser expulsada. De la misma forma se instruye al paciente en que debe de realizar una abundante ingesta de líquidos ( dos litros / día mínimo ) favoreciendo así la absorción de agua por las heces fecales a su paso por el colon previniendo el estreñimiento.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC

00002 Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos manifestado por estreñimiento

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC

• Estado nutricional: ingestión de nutrientes ( 1009 )

• Ingesta calórica ( 100901 )
• Ingestión proteica ( 100902 )
• Ingestión de grasas ( 100903 )
• Ingestión de hidratos de carbono ( 100904 )
• Ingestión de vitaminas ( 100905 )
• Ingestión mineral ( 100906 )
• Ingestión de hierro ( 100907 )
• Ingestión de calcio ( 100908 )

NIC

• Manejo de los trastornos de la alimentación ( 1030 )

• Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados para desarrollar un plan de tratamiento; implicar al paciente y/o ser querido, si procede.
• Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso señalado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal
• Establecer la cantidad de ganancia de peso diario que se desee, si procede
• Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo
• Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con el paciente y seres queridos, si procede
• Animar al paciente a discutir preferencias alimentarias con el dietista
• Desarrollar una relación de apoyo con el paciente
• Vigilar los parámetros fisiológicos (signos vitales y niveles de electrolitos) que sean necesarios
• Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si procede
• Vigilar la ingesta calórica diaria
• Establecer expectativas sobre conductas de alimentación adecuadas, de ingesta de comida / líquidos y de cantidad de actividad física
• Proporcionar apoyo y guía, si lo precisa
• Ayudar al paciente a evaluar adecuadamente las consecuencias de las opciones de alimentación y actividad física adoptadas
• Establecer un programa de tratamiento y un seguimiento de los cuidados (médico y asesoramiento) para el manejo en casa

• Manejo de líquidos / electrolitos ( 2080 )

• Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad
• Administrar líquidos, se está indicado
• Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar paja para beber y agua fresca), si resulta oportuno
• Administrar fibra según prescripción
• Proporcionar agua libremente con la alimentación
• Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina)
• Llevar un registro preciso de ingesta
• Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos
• Vigilar los signos vitales, si procede
• Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal)
• Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia del suplemento de electrolitos (irrigación GI)
• Valora las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e ictericia)
• Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima, si se expresan inquietudes

00027 Déficit de volumen de líquidos, relacionado con ingesta pobre hídrica manifestado por Sequedad de la piel y mucosas

Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio

NOC

• Hidratación ( 602 )

• Hidratación cutánea ( 060201 )
• Membranas mucosas húmedas ( 060202 )
• Ausencia de edema periférico ( 060203 )
• Ausencia de ojos hundidos ( 060208 )
• Diuresis dentro de los límites de la normalidad (DLN) ( 060211 )

NIC

• Manejo de líquidos ( 4120 )

• Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
• Monitorizar signos vitales, si procede.
• Controlar la ingesta de alimentos / líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
• Administrar terapia IV, según prescripción.
• Monitorizar el estado nutricional.
• Administrar líquidos, si procede.
• Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
• Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
• Favorecer la ingesta oral (Proporcionar pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas, cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), si procede.
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
• Animar al ser querido a que ayuda al paciente con las comidas, si procede.
• Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas con frecuencia), si procede.

• Manejo de la hipovolemia ( 4180 )

• Comprobar el estado de líquidos comprobando ingresos y egresos, si procede.
• Mantener una vía IV permeable.
• Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de líquidos.
• Administrar soluciones hipotónicas o isotónicas para la rehidratación intracelular o extracelular, según sea el caso.
• Iniciar la administración de líquidos prescrita, si procede.
• Promover la integridad de la piel (vigilar zonas de riesgo, realizar cambios posturales frecuentes, prevenir los cortes y suministrar una nutrición adecuada), cuando corresponda.
• Proporcionar una higiene bucal frecuente.
• Observar si hay indicios de deshidratación ( poca turgencia en la piel, retraso del llenado capilar, pulso débil o suave, sed severa, sequedad de membranas mucosas, disminución de la diuresis e hipotensión.
• Fomentar la ingestión oral de líquidos (distribuirlos durante las 24 h. y con las comidas), si está indicado.
• Mantener la posición adecuada que asegure la perfusión periférica.
• Observar si hay signos clínicos y síntomas de sobrehidratación / exceso de líquidos.
• Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal aguda (aumento de BUN y de los niveles de creatinina, mioglobinemia y disminución de la diuresis), si es el caso.

00011 Riesgo de  Estreñimiento relacionado con Actividad física insuficiente y        deshidratación manifestado por Cambios en el patrón intestinal. 

Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

NOC

• Nivel de movilidad ( 208 )

• Mantenimiento del equilibrio ( 020801 )
• Mantenimiento de la posición corporal ( 020802 )
• Deambulación: camina ( 020806 )

       NIC

• Entrenamiento intestinal ( 440 )

• Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas.
• Consultar al médico y al paciente respecto del uso de supositorios.
• Enseñar al paciente / familia, los principios de la educación intestinal.
• Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
• Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
• Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
• Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
• Disponer intimidad.
• Administrar supositorios, si está indicado
• Realizar dilatación rectal digital, si es preciso.
• Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
• Modificar el programa intestinal, si es necesario.

• Manejo del estreñimiento / impactación ( 450 )

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
• Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
• Consultar con el médico acerca de aumento / disminución de la frecuencia de sonidos intestinales.
• Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
• Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal y / o peritonitis.
• Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden se causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
• Establecer una pauta de aseo, si procede.
• Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
• Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
• Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
• Administrar laxantes o enemas, si procede.
• Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.
• Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019