Colestasis en embarazo. Revisión Bibliográfica
Autor principal: Francisco Delgado Díaz
XVI; nº 16; 827
Cholestasis in pregnancy. Bibliographic review
Fecha de recepción: 17/07/2021
Fecha de aceptación: 27/08/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 827
Autores:
Francisco Delgado Díaz (Matrón)
Mónica Rodríguez Pérez (Matrona)
Resumen
La colestasis intrahepática del embarazo es un trastorno hepático que se produce en las mujeres embarazadas. La colestasis es una afección que impide la liberación la bilis desde las células del hígado. Como consecuencia, la bilis se acumula en el hígado, lo que perjudica su funcionamiento. Al impedirse la liberación de bilis o ralentizarse el flujo normal desde la vesícula biliar a los conductos biliares se produce una retención de esta sustancia, dando lugar a picor y coloración amarillenta de piel, ojos y mucosas. El picor suele comenzar en las palmas de las manos y las plantas de los pies y luego se extiende a otras partes del cuerpo.
A pesar de que en ocasiones la colestasis comience al principio del embarazo, cuando es más frecuente su aparición es en el segundo y tercer trimestre. La mayoría de las veces desaparece a los pocos días del parto.
La colestasis intrahepática del embarazo puede causar problemas al feto. Esta afección se asocia a un mayor riesgo de parto prematuro y de nacimiento de un bebé muerto. Además, se ha visto un sufrimiento fetal en tasa mayor a los partos normales.
La evaluación de la enfermedad se basa en analíticas seriadas y ecografías. El tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico.
Palabras clave: Embarazo, picor, bilis, feto.
Abstract
Intrahepatic cholestasis of pregnancy is a liver disorder that occurs in pregnant women. Cholestasis is a condition that prevents the release of bile from the liver cells. As a result, bile accumulates in the liver, impairing its function. When the release of bile is prevented or the normal flow from the gallbladder to the bile ducts is slowed down, bile retention occurs, resulting in itching and yellowing of the skin, eyes and mucous membranes. The itching usually starts on the palms of the hands and soles of the feet and then spreads to other parts of the body.
Although cholestasis sometimes begins early in pregnancy, it most often appears in the second and third trimester. Most of the time it disappears within a few days after delivery.
Intrahepatic cholestasis of pregnancy can cause problems for the fetus. This condition is associated with an increased risk of premature delivery and stillbirth. In addition, fetal distress has been seen at a higher rate than normal deliveries.
Evaluation of the disease is based on serial blood tests and ultrasound. The treatment of choice is ursodeoxycholic acid.
Keywords: Pregnancy, itching, bile, fetus.
Introducción
La colestasis intrahepática del embarazo es el trastorno hepático más común relacionado con el embarazo en las mujeres. Suele desarrollarse en el tercer trimestre del embarazo y se presenta con prurito y niveles elevados de ácido biliar y/o alanina aminotransferasa. Los síntomas y signos clínicos se resuelven rápidamente después del parto; sin embargo, existe un alto riesgo de que este problema vuelva a aparecer en futuros embarazos.
Normalmente, los ácidos biliares fluyen del hígado al intestino para ayudar a digerir los alimentos, sin embargo, en los casos de colestasis esta circulación se altera, haciendo que la bilis se acumule en el hígado y en el torrente sanguíneo. Cuando los niveles de bilis en la sangre alcanzan un determinado punto, se produce el picor.
Los niveles elevados de hormonas gestacionales y las predisposiciones genéticas son factores importantes para el desarrollo de la colestasis en el embarazo; entre estas últimas, las mutaciones en las proteínas de transporte hepatobiliar desempeñan un papel importante. Los síntomas clínicos y bioquímicos de la colestasis incluyen prurito y aumento de los niveles de ácidos biliares totales. Los niveles séricos de ácidos biliares deben controlarse en las pacientes con PCI durante todo el embarazo, ya que las concentraciones altas hacen que la colestasis pase a ser grave, asociándose a un mayor riesgo de complicaciones fetales.
El manejo terapéutico está dirigido a reducir los síntomas clínicos, normalizar la bioquímica materna y prevenir las complicaciones para el feto. El tratamiento farmacológico de la colestasis intrahepática del embarazo consiste en la administración de ácido ursodesoxicólico para disminuir los niveles de ácidos biliares y reducir el prurito. Si el tratamiento fracasa, debe considerarse la posibilidad de una inducción del parto. La colestasis se asocia a un mayor riesgo de complicaciones perinatales (parto prematuro, trastornos respiratorios, incluso mortinatos).
En cuanto a la prevalencia, la colestasis intrahepática del embarazo es una de las enfermedades hepáticas más comunes relacionadas con el embarazo. La enfermedad se resuelve espontáneamente tras el parto; sin embargo, tiende a reaparecer de forma más grave en el 45-90% de los embarazos posteriores. En nuestro entorno, la probabilidad de colestasis en el embarazo está en torno al 0,2-0,5%.
¿Por qué se produce?
En algunas personas, cuando los niveles de hormonas como el estrógeno aumentan durante el embarazo, el flujo de bilis en el hígado se detiene o se ralentiza. Esta ralentización es la que hace que la bilis pueda pasar al torrente sanguíneo.
El motivo por el que es más frecuente en el tercer trimestre es debido a que en ese momento los niveles de hormonas son máximos.
Síntomas.
El primer y principal síntoma de la colestasis intrahepática del embarazo es un fuerte prurito, que se produce en el segundo/tercer trimestre del embarazo (normalmente después de las 30 semanas). Este prurito suele empeorar en la mayoría de los casos por la tarde/noche. La localización del prurito suele ser muy frecuente en las manos o pies. No obstante, el picor se puede extender por otras partes del cuerpo. Que el prurito se acentúe en la noche hace que se produzca dificultad en el sueño y cansancio, y acaba así repercutiendo en la vida diaria de la paciente.
En las semanas posteriores a la aparición del prurito puede aparecer ictericia.
A veces, en los pacientes con PCI se observan heces grasas debidas a trastornos de la absorción, especialmente a la malabsorción de lípidos. Como consecuencia, se produce una escasez de vitaminas liposolubles.
La resolución espontánea de los síntomas en un plazo de 2-3 semanas tras el parto es característica de la colestasis intrahepática del embarazo. Por lo tanto, la enfermedad es un problema médico debido a los riesgos para el feto.
El riesgo de muerte fetal intraútero aumenta en las mujeres con embarazo de colestasis cuando las concentraciones de ácidos biliares en sangre son altas.
Diagnóstico y tratamiento.
El diagnóstico principalmente se realiza mediante la medición de los marcadores hepáticos y niveles biliares en sangre. El picor también es básico para el diagnóstico.
Los parámetros bioquímicos y el bienestar del feto deben controlarse a lo largo del curso de la enfermedad. Los pacientes deben seguir una dieta ligera y baja en grasas. Los parámetros bioquímicos como las transaminasas, los ácidos biliares totales y el perfil de coagulación sanguínea deben analizarse una vez a la semana. Debe realizarse una ecografía abdominal para examinar el hígado. La evaluación del bienestar fetal debe consistir en la monitorización de los movimientos fetales, la cardiotocografía (CTG) y las ecografías fetales.
El tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico que mejora el funcionamiento del hígado y reduce los niveles de biliares en la sangre. Puede ser necesario acompañar de vitamina k por alteración del patrón de coagulación. También debe existir tratamiento ante la sintomatología más marcada, que suele ser el prurito. Se recomienda el uso de antihistamínicos y soluciones tópicas para mejorar el picor. Como medida no farmacológica se aconseja duchas con agua fría durante la tarde/ noche (ya que es el momento en el que se intensifica este prurito en la gestante).
Objetivos
Revisar la bibliografía actual sobre la colestasis durante el embarazo, recabando información sobre su prevalencia y afectación en la salud materna y fetal.
Método
Para realizar la revisión se han incluido estudios y artículos en los que se trata el manejo de la retención placentaria en los últimos 5 años, presentes en las bases de datos: PubMed, Cochrane Library, la revista Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing.
Resultados
Tras analizar la bibliografía más reciente se sabe que la colestasis del embarazo provoca un aumento de los niveles de ácidos biliares en sangre, lo que puede conllevar complicaciones para la futura madre y el bebé. El aumento de hormonas durante el embarazo, sobre todo la progesterona, son los principales causantes de este problema. La progesterona actúa como relajante en el cuerpo, causando así en el embarazo un enlentecimiento del vaciado del tracto digestivo o de la circulación de la orina por los uréteres.
Es clave el control de la enfermedad a lo largo de todo el embarazo, ya que el nivel de ácidos biliares es fluctuante, siendo mayor en el tercer trimestre. Esta oscilación puede hacer necesario que el tratamiento se instaure antes o después.
Un correcto diagnóstico y tratamiento conseguirá frenar las posibles complicaciones, entre las que se incluyen: aumento de la tasa de parto prematuro, aumento de la mortalidad neonatal, problemas respiratorios en el neonato.
Un parto de gestante con colestasis debe considerarse de riesgo. La bibliografía nos indica que un diagnóstico de colestasis debe suponer una finalización del parto. El resultado obstétrico siempre es mejor si se consigue parto vaginal, por tanto, será de elección la vía vaginal para la finalización del parto. Diversos estudios indican que se debe inducir el parto en torno a la semana 38 a 39 de gestación. La administración de prostaglandinas vía vaginal será de elección para la inducción del parto. Al ser considerado de riesgo, se recomienda que la monitorización sea continua, ya que los elevados niveles de ácidos biliares suponen un riesgo para el bienestar del feto intraparto. Por este mismo motivo, se recomienda avisar a servicios de neonatología para que en caso de ser posible, estén presentes en el momento del parto, por si fuese necesaria la asistencia.
Conclusión
Se ha visto que elevados niveles de ácidos biliares en el torrente sanguíneo materno pueden tener consecuencias tanto en la gestante como en el feto, es por ello que se deberá considerar de riesgo a las gestantes que padezcan dicha enfermedad, planteándose incluso una inducción de parto. La finalización del parto solucionará el problema, ya que viene dado por el enelntecimiento del flujo de los ácidos biliares por acción de las hormonas durante la gestación.
A pesar de que se conoce el impacto de la colestasis tanto en la salud de la madre como del feto, no existe consenso amplio a la hora de establecer cifras de riesgo en la analítica para control de la colestasis. Así también, la falta de consenso para establecer el momento de la inducción hace que sea necesario un aumento de la bibliografía y los estudios acerca de la colestasis en el embarazo.
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