Inicio > Dermatología y Venereología > Fisiopatología de la dermatitis atópica

Fisiopatología de la dermatitis atópica

Fisiopatología de la dermatitis atópica

Autor principal: Andrés Coghi Brenes

XVI; nº 16; 828

Pathophysiology of atopic dermatitis

Fecha de recepción: 14/07/2021

Fecha de aceptación: 26/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 828 

Autor 1: Andrés Coghi Brenes, Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí y Torres, San José, Costa Rica.

Autora 2: Pamela Baralis Aragón, Investigador independiente, San José, Costa Rica

Autora 3: Lai Yi Melissa Ye Ng, Investigador Independiente, San José, Costa

Autor 4: Ricardo Fung Schmitz, Médico empresa, Upala Agrícola, Alajuela, Costa Rica.

Resumen

La dermatitis atópica es una patología multifactorial y compleja, se estima que afecta hasta un 20% de la población pediátrica mundial y un 3% de la adulta, en años recientes están cifras se han estabilizado en países desarrollados donde usualmente era más frecuente y por el otro lado se encuentran en aumento en países en vías de desarrollo donde la incidencia era más baja. La fisiopatología de la dermatitis atópica consiste en múltiples mecanismos como la disfunción de barrera epidérmica, alteraciones en la respuesta de inmunoglobulinas, fallas en la respuesta celular, causas genéticas y ambientales. Es de suma importancia entender estos mecanismos para poder brindar un manejo adecuado a los pacientes afectados por esta patología ya que no solo tiene repercusiones a nivel físico sino a nivel social y emocional.

Palabras clave

dermatitis, atópica, dermatología, fisiopatología, mecanismos, eccema

Abstract:

Atopic dermatitis is a multifactorial and complex disease, its estimated that affects up to 20% of pediatric patients worldwide and up to 3% of adults, in recent years this numbers have been stabilizing in developed countries where it used to be more common but and on the other side the data points a rise in cases in developing countries. The physiopathology of atopic dermatitis is highly complex and includes a vast array of mechanism such as epidermal barrier dysfunction, abnormal immunoregulatory responses, alterations in cell mediated responses, genetic mutations and environmental factors.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La dermatitis atópica es una patología cutánea inflamatoria crónica y es caracterizada por la presencia de lesiones cutáneas altamente pruríticas, eritema, descamación, xerosis y exudado. Su incidencia a nivel mundial se estima en un 20% para pacientes pediátricos y un 3% para adultos en países desarrollados. [1] Los pacientes con dermatitis atópica usualmente asocian una variedad de patologías conocidas como la marcha atópica (asma, alergias alimenticias y rinitis) lo que nos indica una posible causa fisiopatológica en común entre estas patologías. [2]

Fisiopatología

La fisiopatología de la dermatitis atópica es multifactorial y altamente compleja, no se ha descrito una etiología clara, pero si han sido investigados múltiples factores de riesgo para su desarrollo entre los cuales podemos incluir la difusión de barrera epidérmica, alteraciones genéticas o inmunológicas y factores ambientales.

Factores genéticos

El principal factor de riesgo genético conocido para el desarrollo de dermatitis atópica es la mutación con pérdida de función en el gen que codifica la FLG o filagrina una proteína asociada al complejo de diferenciación epidérmica localizado en el locus 1q21 cuya función no ha sido definida pero se cree que contribuye a la agregación de filamentos intermedios en el citoesqueleto de los queratinocitos para la formación de uniones estrechas, a la inhibición de la perdida transepidermica de agua ya que contribuye a la envoltura cornificada lipídica en los queratinocitos diferenciados lo cual es fundamental para la formación de una barrera lipídica que impida la perdida de agua transepidermica y por ultimo al ser una proteína rica en histidina su degradación en productos ácidos que es llamado el factor hidratante natural contribuye a la acidificación del estrato corneo que tiene un efecto antimicrobial y necesario para el funcionamiento adecuado de enzimas cutáneas. [3,4,6] Los portadores de dicha mutación tienen un riesgo triplicado de presentar dermatitis atópica. [6]

Junto con la FLG se han descrito otras alteraciones genéticas asociadas a la patogenia de la dermatitis atópica.

Mutaciones con pérdida de función en el gen SPINK5 el cual se encuentra localizado en 5q31-32 quien codifica el inhibidor linfoepitelial de tipo Kazal 1 (LEKTI-1) han ligadas en múltiples estudios a la dermatitis atópica. LEKTI es encontrada normalmente a nivel cutáneo, en las superficies mucosas, el timo entre otros lugares y tiene un efecto en la descamación de la piel y la creación de la barrera epidérmica. Cuando encontramos perdida de función en SPINK5 usualmente se ha ligado a la presencia de ictiosis vulgar, síndrome de netherton, atrofia severa, dermatitis atópica. [3,5,6]

Factores inmunológicos

En la dermatitis atópica está ampliamente descrito una desviación inmunológica a las respuestas th2 en las fases agudas, aunque la respuesta todavía se considera como bifásica ya que la cronicidad de la misma está ligada a el cambio entre respuestas th2 y th1 por lo que la severidad inicial de la enfermedad se asocia usualmente a IL-4 e IL-13, ambas interleucinas asociadas a la respuesta th2. [6,7] Los efectos de la IL-4 y la IL-13 están mediados por el factor de transcripción STAT6 (transductor de señal y activador de la transcripción 6) quien esta codificada en el cromosoma 12q13-14. [9]

En estudios recientes también se ha descrito el papel de las células productoras de IL-22 en la dermatitis atópica, estas usualmente incluyen células T como los CD4+ helper, CD8+ citotóxicos. La severidad de la dermatitis atópica se ha asociado al número de CD8+ citotóxicos productores de IL-22 pero su función específica no se ha determinado. [3,6]

Se ha descrito que la IgE, una inmunoglobulina usualmente ligada a los procesos patológicos de anafilaxis y reacciones alérgicas aguas, aunque actualmente también se ha encontrado evidencia que la asocia directamente a procesos crónicos como la dermatitis atópica, asma y rinitis, la llamada triada atópica. [3,7,8]

Anteriormente se había descrito que la auto sensibilización hacia IgE se producía en los ganglios linfáticos, pero actualmente se ha determinado que las células b productoras de IgE potenciadas por la influencia de IL-4 e IL-13 lo pueden hacen en distintos tejidos del cuerpo como la mucosa intestinal y respiratoria donde se encuentran muy cercanamente ligados a los mastocitos. Se ha descrito que los mastocitos activados por IgE son los principales productores de antígenos asociados a ir las fases agudas en las respuestas inflamatorias alérgicas. [3,8,9]

Disfunción de barrera epidérmica

La dermatitis atópica está muy cercanamente asociado a disfunciones en la barrera epidérmica como los aumentos en los niveles de enzimas proteolíticas, disminución en los niveles de ceramidas cutáneas y aumento en la perdida transepidermica de agua. [3]

Las bases de una barrera cutánea normal inician en el estrato corneo, el cual está formado por proteínas y lípidos organizados uniformemente en membranas laminares las cuales forman una barrera hidrofóbica constituida por hasta 20 capas de corneocitos los cuales difieren en composición de acuerdo a la zona corporal donde se encuentren. Estos lípidos hidrofóbicos son uno de los principales componentes en la prevención de perdida intraepidérmica de agua y una barrera antimicrobiana. [10]

Los daños causados a la barrera epidérmica pueden provenir de múltiples causas ya se genéticas como las mutaciones en la FLG que resultan en perdida de expresión completa o parcial de las proteínas de agregación de filamentos las cuales son cruciales para la estabilidad y el balance entre proteasas e inhibidores de proteasas. [9,10] Es importante que estos defectos en el mecanismo de protección y la disminución en los factores hidratantes naturales asociados a la FLG han demostrado una mayor adhesión de patógenos como en S. Aureus el cual está ligado a hipercolonizacion en pacientes con dermatitis atópica. La pérdida de FLG se ha descrito como uno de los agentes causales del aumento en la presentación de antígenos cutáneos debido al aumento del pH en el estrato corneo, ya que algunos de los péptidos que resultan en la degradación de la filagrina como el ácido trans-urocanico acidificaban el pH del estrato corneo lo cual impedía los sobrecrecimientos bacterianos. [3,9,11]

Es importante mencionar que estos mecanismos de disfunción epidérmica pueden causar un aumento en la penetración de alergenos que normalmente no podrían atravesar la capa hidrofóbica cutánea lo cual lleva a la sensibilización y promueve la inflamación localizada. De esa misma manera irritantes químicos pueden causar reacciones inflamatorias más rápidamente que en un individuo sin alteraciones cutáneas. [9,11]

Causas ambientales

Los factores ambientales juegan un rol importante en la patogenia de la dermatitis atópica. El estrés psicológico puede inducir cambios a nivel de la síntesis y degradación de glucocorticoides lo cual afecta directamente la producción de ácidos grasos como las ceramidas, el colesterol. [10,12] Esto por su parte tiene un efecto directo en la estructura y funcionamiento de la membrana protectora en el estrato corneo. Los defectos intrínsecos en la disfunción de barrera epidérmica pueden ser amplificados con el uso de jabones y detergentes ya que las propiedades químicas de los mismos afectan la integridad estructural de la capa hidrofóbica. [10,12,13]

El clima ha sido asociado en múltiples ocasiones a la severidad de la dermatitis atópica, se ha descrito que los climas más templados poseen menor incidencia infantil que en climas fríos. El mecanismo de dicha asociación no está claro, pero se especula que la temperatura tiene un efecto directo en los queratinocitos. La humedad también tiene una amplia gama de efectos en la piel de los pacientes con dermatitis atópica ya que más humedad puede aumentar la perdida transepidérmica de agua y empeorar los síntomas. [13,14]

El agua dura es un término utilizado para cuantificar el contenido minera del agua, usualmente iones de calcio y magnesio, la literatura indica que la exposición cutánea al agua dura puede empeorar los síntomas presentados por los pacientes con dermatitis atópica por una variedad de mecanismos como la irritación directa por el contacto de dichos elementos y la necesidad de más cantidad de jabón en el lavado diario cuando se utiliza agua dura. [13,14,15]

Medios terapéuticos

Dado que la dermatitis atópica es una enfermedad crónica y recidivante el manejo inicial de la misma es el cuidado e higiene, evitando agravantes en periodos asintomáticos y el tratamiento reactivo utilizado en las exacerbaciones, no se recomienda la utilización de jabones perfumados ya que afectan la composición lipídica de la barrera cutánea. [10,12] No se recomiendan los lavados de piel constantes y se deben evitan los lavados muy calientes y prolongados, la recomendación es un baño al día por no más de 15 minutos utilizando limpiadores no jabonosos. [10] Es fundamental la aplicación de humectantes cutáneos posterior a la ducha para mantener una barrea cutánea hidratada y optima ya que esto es una de las bases del tratamiento. La aplicación de hidratantes tópicos reduce la xerosis y disminuye la cantidad de fármacos necesarios para manejar un brote. Es importante que los hidrantes usados no contengan fragancias, colorantes o alérgenos. [10,12,15]

La piedra angular del tratamiento sintomático y de mantenimiento de la dermatitis atópica se basa en el uso de esteroides tópicos ya que su acción antiinflamatoria y anti proliferativa es fundamental para evitar las cadenas inflamatorias asociadas a esta patología. [10,15,16] Es importante considerar la potencia del fármaco utilizado depende del tipo de lesión, su localización y su extensión. De manera preventiva la utilización de dos aplicaciones semanales de esteroides tópicos entre periodos de remisión ha sido considerada adecuada y sin evidencian de atrofia cutánea. [10] No se deben utilizar esteroides de alta potencia en zonas como la cara o los pliegues corporales debido al riesgo de efectos secundarios. La literatura indica que los esteroides tienen un perfil de seguridad favorable cuando se utilizan diariamente por periodos cortos de tiempo o con uso intermitente por periodos extensos. [10,15,16,17]

Los inhibidores de la calcineurina son opciones tópicas aprobadas para el uso en dermatitis atópica severa o moderada más que todo cuando ésta afecta regiones como la cara o zonas intertriginosas ya que los esteroides tópicos de alta potencia no están recomendados en dichas zonas. [10] Entre los efectos secundarios de estos fármacos podemos encontrar quemazón en el sitio de aplicación que usualmente disminuye con varias aplicaciones y existe un riesgo teórico de neoplasias cutáneas. [10,16,17]

Conclusión

La dermatitis atópica es una patología multifactorial y altamente compleja, no se ha definido una causa clara para la misma, pero se conocen múltiples factores de riesgo para su desarrollo. Es de suma importancia debido a su alta prevalencia que el médico tratante se familiarice con sus mecanismos patológicos, presentación clínica y múltiples diagnósticos diferenciales para poder iniciar mediadas terapéuticas y brindar educación al paciente y su familia. La dermatitis atópica no es una patología fácil con un manejo simple y que funciona para la mayoría debido a eso los proveedores de salud debemos estar informados y preparados para poder brindar diagnóstico temprano y un manejo adecuado a la misma.

Bibliografia

  1. Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors. Annals of nutrition and metabolism. 2015;66(Suppl. 1):8-16.
  2. Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Annals of allergy, asthma & immunology. 2010 Aug 1;105(2):99-106.
  3. Adkinson Jr NF, Bochner BS, Burks AW, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, O’Hehir RE. Middleton’s allergy E-Book: Principles and practice. Elsevier Health Sciences; 2013 Sep 18.
  4. Dharmage SC, Lowe AJ, Matheson MC, Burgess JA, Allen KJ, Abramson MJ. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy. 2014 Jan;69(1):17-27.
  5. Zhao LP, Di Z, Zhang L, Wang L, Ma L, Lv Y, Hong Y, Wei H, Chen HD, Gao XH. Association of SPINK5 gene polymorphisms with atopic dermatitis in Northeast China. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012 May;26(5):572-7.
  6. Bussmann C, Weidinger S, Novak N. Genetics of atopic dermatitis. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2011 Sep;9(9):670-6.
  7. Liu FT, Goodarzi H, Chen HY. IgE, mast cells, and eosinophils in atopic dermatitis. Clinical reviews in allergy & immunology. 2011 Dec;41(3):298-310.
  8. Galli SJ, Tsai M. IgE and mast cells in allergic disease. Nature medicine. 2012 May;18(5):693-704.
  9. Furue M, Chiba T, Tsuji G, Ulzii D, Kido-Nakahara M, Nakahara T, Kadono T. Atopic dermatitis: immune deviation, barrier dysfunction, IgE autoreactivity and new therapies. Allergology international. 2017;66(3):398-403.
  10. Bolognia JL, Schaffer JV, Duncan KO, Ko CJ. Dermatology essentials E-book. Elsevier Health Sciences; 2014 Feb 26.
  11. Dharmage SC, Lowe AJ, Matheson MC, Burgess JA, Allen KJ, Abramson MJ. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy. 2014 Jan;69(1):17-27.
  12. Boothe WD, Tarbox JA, Tarbox MB. Atopic dermatitis: pathophysiology. Management of Atopic Dermatitis. 2017:21-37.
  13. Kantor R, Silverberg JI. Environmental risk factors and their role in the management of atopic dermatitis. Expert review of clinical immunology. 2017 Jan 2;13(1):15-26.
  14. Otsuka A, Nomura T, Rerknimitr P, Seidel JA, Honda T, Kabashima K. The interplay between genetic and environmental factors in the pathogenesis of atopic dermatitis. Immunological reviews. 2017 Jul;278(1):246-62.
  15. Thorsteinsdottir S, Stokholm J, Thyssen JP, Nørgaard S, Thorsen J, Chawes BL, Bønnelykke K, Waage J, Bisgaard H. Genetic, clinical, and environmental factors associated with persistent atopic dermatitis in childhood. JAMA dermatology. 2019 Jan 1;155(1):50-7.
  16. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink‐Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2012 Sep;26(9):1176-93.
  17. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, Krol A, Paller AS, Schwarzenberger K, Bergman JN, Chamlin SL, Cohen DE, Cooper KD, Cordoro KM. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014 Jul 1;71(1):116-32.
  18. Schneider L, Tilles S, Lio P, Boguniewicz M, Beck L, LeBovidge J, Novak N, Bernstein D, Blessing-Moore J, Khan D, Lang D. Atopic dermatitis: a practice parameter update 2012. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2013 Feb 1;131(2):295-9.