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Colesteatoma del conducto auditivo externo. A propósito de un caso

Colesteatoma del conducto auditivo externo. A propósito de un caso

El colesteatoma es un problema del oído que tiene un crecimiento lento y progresivo, pudiendo destruir el hueso de su alrededor y otras estructuras del oído, llevando incluso a la sordera.

Los colesteatomas del conducto auditivo externo (CAE) son una patología infrecuente. Su presentación clínica habitual suele ser en forma de masa que erosiona el CAE, normalmente en sus porciones inferior o anterior, con una membrana timpánica generalmente conservada y un oído medio intacto.

Los colesteatomas se pueden clasificar en congénitos, adquiridos y postquirúrgicos, siendo los adquiridos los más frecuentes (98% de los casos): Colesteatoma congénito: es raro, y surge típicamente en niños, Colesteatoma adquirido: aparecen después del nacimiento, frecuentemente como resultado de enfermedades crónicas del oído medio. Puede ser primario o secundario.

Los factores que predisponen a padecer un colesteatoma adquirido incluyen: tener antecedentes personales de otitis media recurrente o secreción mantenida en el oído medio, malformaciones craneofaciales, historia familiar de patología crónica del oído medio o colesteatoma, colocación de tubos de timpanostomía, diferentes síndromes (síndrome de Turner, síndrome de Down…) o la existencia de paladar hendido.

* Adriana Lourdes  Cango Apolo. ** Cristian  Alfonso  Galarza  Sanchez,  *** Santiago Andres Ludeña Poma, ***Gibelly Celena Minga Minga, ***Jenny Micaela Naula Pineda, ***Paulo Andres Quezada Figueroa***Valeria Dolores Satama Andrade, ***Evelyn Gabriela Vera Laines. **** Sonick Gabriel  Samaniego  Armijos

Hospital provincial “Vicente Corral Moscoso”, Cuenca-Ecuador

Universidad Nacional de Loja-Ecuador

*Medico  General

**Medico  Internista

***Medicina General – Ciclo VIII

****Sonick Gabriel  Samaniego  Armijos

RESUMEN

El colesteatoma del conducto auditivo externo es una  condición  caracterizada por la acumulación patológica de material queratinizado en el oído externo. Se caracteriza por erosionar un área del conducto, con necrosis y secuestro óseo. El diagnóstico diferencial apropiado es importante, ya que nos servirá para diferenciar  la presentación clínica, el comportamiento biológico y las complicaciones asociadas entre esta patología y otras patologías semejantes a la misma. Esto puede verse reflejado en cambios en el manejo terapéutico de estos pacientes.

En el siguiente estudio se presenta un caso de Colesteatoma  del conducto auditivo externo, para su diagnóstico se incluyeron parámetros de  la historia clínica: como los signos y síntomas que presento, además de exámenes de laboratorio como biometría hemática completa, con cuyos resultados se procedió a realizar una  TAC Axial computarizada de cráneo.

PALABRAS CLAVE: CCAE Colesteatoma de conducto auditivo externo

SUMMARY

Cholesteatoma of the external auditory canal is a condition characterized by the pathological accumulation of keratinized material in the outer ear. It is characterized by eroding an area of ​​the canal, with necrosis and bone sequestration. The appropriate differential diagnosis is important, since it will serve to differentiate the clinical presentation, the biological behavior and the associated complications between this pathology and other pathologies similar to it. This can be reflected in changes in the therapeutic management of these patients.

In the following study we present a case of Cholesteatoma of the external auditory canal, for its diagnosis we included parameters of the clinical history: as the signs and symptoms that I present, in addition to laboratory tests such as complete blood count, with whose results we proceeded to Perform a CT scan of the skull.

KEY WORDS: CCAE Cholesteatoma of external auditory canal

INTRODUCCIÓN

El colesteatoma del conducto auditivo externo (CCAE) se define como una acumulación de queratina que produce osteítis y erosión ósea de las paredes del mismo (generalmente, en sus porciones inferior o anterior); el tímpano y el oído medio en ocasiones no se encuentran afectados. (Cheda, Muñoz, & Caballero, 2017)

La acumulación de queratina puede causar infección, otorrea, destrucción ósea, pérdida auditiva, parálisis del nervio facial, fístula laberíntica y complicaciones intracraneales, tales como, el absceso epidural y subdural, el absceso cerebral, la meningitis y la tromboflebitis del seno lateral. (Noa, Abraham, Cordero, & Quintero, 2013)

El colesteatoma, histológicamente, está formado por la matriz constituida por epitelio escamoso queratinizado bien diferenciado, enzimas proteolíticas que incluyen las metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que inducen la proliferación y migración de los queratinocitos (células que sintetizan la queratina, precursora de esta, presentes en la capa basal de la piel) y la perimatriz, formada por tejido conectivo: fibras colágenas, fibras elásticas y células inflamatorias. La enzima colagenasa se produce por los queratinocitos y se considera responsable de la erosión ósea, más activa en los niños, y de los colesteatomas gigantes, infiltrantes, típicos de la infancia. (Noa, Abraham, Cordero, & Quintero, 2013)

El CCAE constituye una patología poco frecuente; su diagnóstico es fundamentalmente clínico y se apoya en los estudios de imagen. Sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente. Se estima que el CCAE es responsable de 0.1-0.5% de la patología otológica, con una incidencia aproximada de 0.3 casos al año por cada 100,000 habitantes; esto es, sesenta veces menor a su equivalente más cercano, el colesteatoma del oído medio. Su origen puede ser espontáneo o surgir a partir de algún padecimiento o procedimiento quirúrgico realizado previamente.6 Los CCAE espontáneos son ligeramente menos frecuentes, constituyendo aproximadamente el 48% de los casos. (Alvo, Jara, Rubio, Scott, & Naser, 2013)

Clasificación del colesteatoma

Ha sido muy discutida desde sus inicios. Clásicamente, se reconocen 3 formas clínicas:

  • El que se desarrolla detrás de una membrana timpánica (MT) intacta, conocido como colesteatoma congénito (CC).
  • El que se inicia por bolsas de retracción: de la pars fláccida o membrana de Shrapnell, con historia de otorrea ausente o escasa, subligamentosas o mesotimpánicas posterosuperiores o anterosuperiores, que por dificultades al eliminar las escamas de queratina de las bolsas de retracción, acaban convirtiéndose en el colesteatoma adquirido primario.
  • El colesteatoma adquirido secundario a perforación marginal de la MT en la pars fláccida o en la pars tensa, con presencia frecuente de otorrea fétida, tejido de granulación o pólipos.

Se describe otra clasificación clínica según Tos, que se basa en el sitio de aparición predilecto del colesteatoma, lo cual se considera un factor de gran importancia para el proceder quirúrgico y el pronóstico:

– Colesteatoma del ático: se define como una retracción de la pars fláccida, que se puede extender hacia el ático, el aditus ad antrum o conducto timpanomastoideo, y eventualmente hacia antro, mastoides o a la cavidad timpánica.

– Colesteatoma sinusal: se define como una retracción posterosuperior o una perforación de la pars tensa, que se extiende hacia el seno timpánico y más allá de este.

– Colesteatoma por retracción total y adherencia de la pars tensa a la pared interna de la caja timpánica, que envuelve y cierra el orificio timpánico de la trompa de Eustaquio (TE), que también puede extenderse al ático. Tos3 también propuso una clasificación otoscópica, la cual divide el colesteatoma en: el ático, en la pars tensa I (marginal) y en la pars tensa II (central). Posteriormente se adicionó a esta, una cuarta categoría que incluye el colesteatoma detrás de una MT intacta. (Noa, Abraham, Cordero, & Quintero, 2013)

Síntomas

 Otalgia severa pero este dolor no se intensifica al movilizar el pabellón y el CAE debido a la distensión de la membrana por el líquido dentro del oído medio.

Signos

A la otoscopía se ve un CAE sano, sin secreción, no eritematoso, pero la membrana timpánica va a estar abombada y roja, no transparente, y en ocasiones puede haber secreción. El triángulo luminoso normalmente no se ve. En esta patología no se mueve la membrana porque hay mucha secreción mucopurulenta y con solo meter un poco de aire con el neumatoscopio el paciente se va a quejar de dolor intenso. (Vega, 2012)

Diagnostico

 Debido a los avances de los métodos de imagen (TAC), el CCAE puede ser diferenciado de otras patologías y procesos inflamatorios o tumorales del CAE. Asimismo, debe distinguirse de la otitis externa necrotizante y de tumores malignos como el carcinoma epidermoide del CAE. (Cheda, Muñoz, & Caballero, 2017)

Tratamiento

El tratamiento definitivo es únicamente quirúrgico donde el objetivo principal es lograr la erradicación de la enfermedad. Lograr una óptima protección del oído y mantener o mejorar la capacidad auditiva del paciente son objetivos secundarios del procedimiento.

Existen diversas técnicas quirúrgicas, tales como la aticoantrostomía (AAT) con antroexclusión o como la aticoantromastoidectomía (AAM) con o sin preservación de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo, también llamada cirugía radica. La cirugía radical puede complementarse con una timpanoplastía; reconstrucción del oído medio con objetivo funcional.  Existen diversos tipos y subtipos de timpanoplastías, las cuales se basan en el daño del oído medio (Stott, Ortega, Bravo, & R., 2013)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 39 años de edad, nacido en Cuenca y residente en Loja, mestizo, casado, comerciante, sin antecedentes patológicos personales de importancia, ni alergias, apendicetomía hace 10 años, antecedentes patológicos familiares de Hipertensión Arterial (padre) y Diabetes Mellitus tipo 2 (madre).

Es atendido en el Hospital General Isidro Ayora de la ciudad y provincia de Loja, con antecedente de otorrea intermitente, indolora de dos años de evolución, por presentar hace aproximadamente 4 días y teniendo como factor predisponente exposición al frío; paresia facial periférica de hemicara izquierda, con otorrea de color blanquecino, mal olor y otalgia del oído izquierdo de moderada intensidad (6/10 EAD) sin irradiación que se exacerba con ruido, paciente refiere no haberse automedicado.

Examen somático general: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, estado de hidratación conservado, biotipo constitucional y corporal normolíneo, facie álgica, desviación de la comisura labial al lado izquierdo (grado II), piel hidratada, turgencia y elasticidad conservada, sensibilidad normal, llenado capilar de 2 segundos, Glasgow 15/15.

Examen físico: signos vitales; TA 120/70, FC 86 lpm, FR 17 rpm, T 36,5 axilar, SatO2: 93%. Mensuración; peso 65 kg, talla: 1,68 m, índice de masa corporal (IMC): 23.03. Regional: cabeza normocefálica, implantación normal de cabello, sin lesiones ni traumas aparentes. Ojos pupilas isocóricas y fotoreactivas, agudeza visual conservada. Oídos ocupación completa del conducto auditivo externo (CAE) izquierdo por material de aspecto epitelial, con otorrea blanquecina de mal olor. Nariz tabique nasal central, sin epistaxis, secreciones ni lesiones visibles. Boca se evidencia mucosas orales húmedas, sin úlceras ni masas. Cuello simétrico delgado, movimientos de flexión, extensión y rotación conservados, no ingurgitación yugular, sensibilidad superficial normal, temperatura normal, sin adenopatías. Tórax simétrico de características normales, respiración toraco-abdominal, sensibilidad profunda y superficial conservada, temperatura normal, sin puntos dolorosos a la palpación superficial y profunda en ambos hemitórax, corazón: ruidos cardíacos rítmicos sincrónicos con pulso radial, sin soplos, pulmones con murmullo vesicular conservado, normal a la percusión. Abdomen suave, depresible, indoloro a la palpación, ausencia de masas, se aprecia cicatriz de 5 cm a nivel de fosa iliaca derecha, no queloide, ruidos hidroaéreos presentes, matidez esplénica y hepática normal. Extremidades simétricas, tono, fuerza, sensibilidad y movilidad conservada, sin edema.