EVOLUCIONES
Evolución 1
Fecha: 22/01/2018
Hora: 10:48
Paciente presenta paresia facial periférica de hemicara izquierda (grado II), con otorrea, otalgia 6/10 (EAD). Dieta general, micción de aspectos macroscópicos normales.
Signos vitales: normal
TA 120/70, FC 86 lpm, FR 17 rpm, T 36,5 axilar, SatO2: 93%.
Cabeza normocefálica y normosómica, ojos conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas y fotorreactivas, oídos ocupación del CAE izquierdo por material de aspecto epitelial, con otorrea blanquecina de mal olor, boca mucosas orales húmedas, cuello móvil no presenta adenopatías, cardiotorácico normal, abdomen blando, depresible, RHA normales, extremidades tono y fuerza conservados, región lumbar no doloroso a la puñopercusión.
Se prepara a paciente otomicroscopía, audiometría, timpanometría y tomografía axial computarizada (TAC) de oído con corte axial.
Evolución 2
Fecha: 22/01/2018
Hora: 15:31
Diagnóstico: Colesteatoma del conducto auditivo externo izquierdo
Paciente presenta paresia facial periférica de hemicara izquierda (grado II), con otorrea, otalgia 6/10 (EAD). Dieta general, micción de aspectos macroscópicos normales.
Signos vitales: normal
TA 125/80, FC 83 lpm, FR 16 rpm, T 36,7 axilar, SatO2: 95%.
Cabeza normocefálica y normosómica, ojos conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas y fotorreactivas, oídos ocupación del CAE izquierdo por material de aspecto epitelial, con otorrea blanquecina de mal olor, boca mucosas orales húmedas, cuello móvil no presenta adenopatías, cardiotorácico normal, abdomen blando, depresible, RHA normales, extremidades tono y fuerza conservados, región lumbar no doloroso a la puñopercusión.
Resultados:
Otomicroscopía del oído izquierdo: Ver: Anexos – Colesteatoma del conducto auditivo externo. A propósito de un caso, al final del artículo.
Donde se evidencia:
Ocupación completa del conducto auditivo externo por material de aspecto epitelial, con otorrea blanquecina de mal olor. Se realizó aseo cuidadoso bajo otomicroscopía, identificándose una erosión del CAE óseo en sus paredes posterosuperior e inferior; la membrana timpánica se encontraba indemne.
Tomografía de oído con corte axial: Ver: Anexos – Colesteatoma del conducto auditivo externo. A propósito de un caso, al final del artículo.
Donde se evidencia:
Presencia de masa con densidad de partes blandas en el CAE asociada a erosión ósea en el conducto óseo que comprometía la porción mastoidea del nervio facial.
Audiometría: Ver: Anexos – Colesteatoma del conducto auditivo externo. A propósito de un caso, al final del artículo.
Donde se evidencia: Normal
Timpanometría: Ver: Anexos – Colesteatoma del conducto auditivo externo. A propósito de un caso, al final del artículo.
Donde se evidencia:
Normal
DIAGNÓSTICO
Colesteatoma del conducto auditivo externo izquierdo.
TRATAMIENTO
- Solución salina S 0.9% 1500ml en 24 horas
- Ceftriaxona 1g c/8h más metronidazol 500mg c/8h por 14 días
- Terapia tópica ciprofloxacino/dexametasona.
- Paracetamol 500mg c/6h durante 3 días.
Paciente rechaza tratamiento quirúrgico de elección, por lo que se decide el alta hospitalaria.
DISCUSIÓN
En la actualidad la incidencia anual del colesteatoma es de 3,7 a 13,9 personas por cada 10.000 habitantes siendo mucho más frecuente en varones de más de 50 años con una relación 4:1, no existe diferencia en cuanto a clase social, se define como el crecimiento de tejido epitelial en el oído medio, al crecer y acumularse progresivamente destruye el hueso circundante. La sintomatología que produce es otorrea fétida, hipoacusia y en ocasiones inestabilidad o vértigo. (Mateos & Fernández, 2018)
El colesteatoma continúa siendo un reto para los otorrinolaringólogos ya que puede variar en su comportamiento desde una lesión estática, que produce escasa sintomatología en los pacientes, hasta una lesión muy activa con numerosas complicaciones. La otitis media aguda (OMA) es la segunda entidad patológica más frecuente en el género humano tras el catarro común. Normalmente revierte a la normalidad cuando desaparece el germen causante, de forma espontánea o por la acción de los antibióticos, y al disminuir la inflamación mucoperióstica que produjo. Cuando esto sucede así, la mucosa del oído medio vuelve a recuperar su espesor habitual y los cilios de las células epiteliales conducen las secreciones hacia la trompa de Eustaquio (Vega, 2012)
El objetivo del tratamiento del colesteatoma se basa en la gravedad del cuadro clínico y las complicaciones producidas por la expansión del mismo, el CC va a estar determinado por la gravedad y naturaleza de los síntomas, la extensión de la enfermedad y la presencia de osteonecrosis. En primer lugar, es recomendable un tratamiento conservador que controle los síntomas menores como la otalgia y la plenitud aural, ambas producidas por lesiones limitadas. Tales tratamientos incluyen eliminación del tejido necrótico mediante desbridamiento y limpiezas seriadas, así como el control de infecciones locales mediante antibióticos tópicos. (Robles, 2016)
Si el proceso expansivo y osteonecrosis provocadas por el colesteatoma es grave se recomienda la cirugía. Es recomendación de algunos autores el relleno del defecto óseo con la finalidad de restaurar el contorno del CAE. En algunos casos se utiliza un colagajo pediculado del músculo temporal cubierto con cartílago e injerto de piel retroauricular, técnica presentada por Lee y Cols.
Para el tratamiento de esta patología existen dos técnicas quirúrgicas bien estandarizadas bajo visión microscópica: La mastoidectomía canal wall down (CWD) y canal wall up (CWU), preservándose en esta última la pared posterior del conducto auditivo externo (CAE). Mantener el CAE intacto presenta ventajas en relación a los cuidados posoperatorios, permitiendo que éste se pueda mojar y, de esta manera, no limitar las actividades futuras del paciente, hecho que resulta particularmente importante en pacientes jóvenes. Sin embargo, esta alternativa quirúrgica se asocia a altas tasas de enfermedad residual y recidiva recomendándose una cirugía de revisión. (Aldaz, 2015)
En la literatura se ha reportado tasas de recidiva desde 20% a 70% en CWU, y 4% a 17% en CWD. Una revisión de la literatura de resultados de cirugía endoscópica de colesteatoma evidenció una tasa de recurrencia de 9,3% de un total de 515 pacientes que fueron operados exclusivamente por vía endoscópica transcanal o con una técnica combinada. Esto representa resultados similares en relación a la técnica microscópica CWD con las ventajas que presenta preservar la pared posterior del CAE (Toro, 2016)
CONCLUSIONES
- El colesteatoma es una estructura quística caracterizada por la presencia de epitelio escamoso productor de queratina, que sustituye o recubre la mucosa normal en la hendidura del oído medio y ápex petroso, y puede ser causa de hipoacusia irreversible, destrucción ósea y graves complicaciones por su crecimiento expansivo.
- Entre las complicaciones del colesteatoma se incluyen la pérdida de audición, la parálisis de los nervios craneales, otros síntomas neurológicos como el vértigo, la trombosis venosa e infecciones que pueden llegar a ser graves, como una meningitis o un absceso cerebral.
- La evolución inicial mediante desbridamiento cuidadoso realizado en la consulta ambulatoria fue favorable. Aun así, de no lograrse una visualización adecuada es aconsejable realizar este procedimiento en pabellón, más aún en presencia de complicaciones. De todas maneras, el manejo definitivo de CC avanzados debiera incluir una reconstrucción del CAE con o sin mastoidectomía.
- Finalmente, es importante considerar el uso de imágenes, donde la TC de oídos es el examen de elección. Esto permite identificar signos de necrosis, secuestro óseo y periostitis, clasificar el estadio del CC e identificar lesiones erosivas que pueden llevar a complicaciones o iatrogenia.
BIBLIOGRAFÍA
Aldaz, M. C. (2015). Medicina Otorinolaringológica. Barquisimeto, Venezuela: Semillas del Saber.
Alvo, Á., Jara, N., Rubio, F., Scott, C., & Naser, A. (2013). Keratosis obturans y colesteatoma de conducto auidtivo externo . Reviste de Otorrinolaringologia y cirugia de cabeza y cuello.
Cheda, E. M., Muñoz, A. C., & Caballero, X. Y. (2017). Colesteatoma del oído externo: un reto diagnóstico y quirúrgico . medicgraphic, 132- 136.
Noa, J. L., Abraham, C. M., Cordero, M. d., & Quintero, o. L. (2013). Etiología del colesteatoma ótico . Revista cubana pediatría.
Robles, Q. &. (2016). Manual de Enfermedades del Oido. Bogotá: Medibooks.
Stott, C., Ortega, G., Bravo, G., & R., D. (2013). Cirugía del colesteatoma y audición. Otorrinolaringología, 243- 248.
Toro, S. B. (2016). Timpanoplastía aplicada (Vol. IV). Trujillo, Perú: Servicios académicos Norlax.
Vega, J. P. (2012). Patología deo oído . Madrid: Elsiever.