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Colgajos Miocutáneos de Musculo Recto Abdominal (TRAM) como reconstrucción inmediata en el Cáncer Mamario Localmente Avanzado

reportan diferentes cifras, Petit del grupo de Veronesi U 14, reporta 10,4% de necrosis parcial del Complejo Areola Pezón (CAP) y el 4,7% de necrosis total en una serie de 106 casos. Bassiouni MM 9 en flaps pediculado de músculos rectos reporta el 10,5% de necrosis parcial y el 10,5% en flaps libres. Yildiz BD 16, en el año 2013 reportó un alto por ciento de necrosis del flap de la mastectomías (17,8%) en pacientes diabéticos e hipertensos y los trató de salvar usando Dextran 40 IV. En la serie que reportamos en este trabajo no se presentó necrosis total del flap en ninguno de los casos, solo dos necrosis parciales localizadas que resolvieron con desbridamiento y cierre por segunda intensión en dos pacientes obesas, hipertensas y diabéticas.

El Cáncer Localmente Avanzado de la Mama (CMLA), como ya se dijo, se presenta clínicamente como “Operable” o “Inoperable”. El objetivo fundamental en el manejo de estos casos es hacerlos todos operables, utilizando algún tipo de terapia neo adyuvante pre operatoria que logre buenos resultados de cito reducción 5,7. Cuando los casos de Cáncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA) son operables se entraría a seleccionar la técnica quirúrgica de resección a utilizar y se programa la posible variante de reconstrucción y el momento de realizarla.

Según la bibliografía internacional reportada existen muchas técnicas de resección y de reconstrucción utilizables que van desde las mastectomías totales tipo Patey pasando por las cirugía conservadora de la mama, (CCM) Ej. tilectomías, cuadrantectomías etc, las mastectomías conservadoras de piel en los colgajos mamarios (CCP) y más recientemente incorporada la mastectomías conservadora del complejo areola pezón (CCA) con o sin radiaciones transoperatorias 14,11,26 . La exéresis del complejo areola-pezón tiene efectos importantes psicológicos de mutilación en las pacientes 14, por esa razón se han refinado técnicas de conservación del Complejo Areola Pezón (CAP), aunque suponga cierto grado de divorcio con criterios oncológicos. Se reporta que estas técnicas conservadoras son tan segura como las mastectomías 18, 14, 19, 6, También son múltiples las técnicas de reconstrucción, heterólogas o autólogas, con colgajos libres o pediculados extraídos de diferentes zonas donantes (dorsal, abdomen etc). Todas estas técnicas de resección o reconstrucción deben cumplir con los criterios oncológicos de seguridad, ser reproducibles y tener buenos resultados a largo plazo 19.

En la Tabla 5 se expresan los factores a tomar en cuenta en al momento de elegir la técnica quirúrgica y se agrupan en a) Dependientes del tumor, b) Dependientes de la Paciente-Mama y c) Dependientes de otros factores 19. Los dependientes del tumor resultan bastante obvios ya que tiene que ver con el tamaño, multicentralidad, localización, estadio y compromiso del Complejo Areola Pezón (CAP), todos muy determinantes al elegir la técnica quirúrgica de resección. Los tumores con biopsias sub areolares positivas imponen Mastectomías totales, o al menos no son apropiadas para conservación del Complejo Areola Pezón (CAP), una toma tumoral de piel importante, tumores grandes o próximos al pezón o multi céntricos implican también resecciones mayores. La elección de la reconstrucción depende de la resección. Lo ideal para conservar piel y/o Complejo Areola Pezón (CAP) son los tumores nodulares periféricos sin o con toma limitada de piel que tengan biopsias retro areolares negativas y obviamente en las mastectomías profilácticas 18,19. La resección del complejo areola pezón es lo que las pacientes consideran más mutilante.

Los elementos que dependen de la mama y la paciente como, ptosis, volumen de la mama, tamaño de areola, su coloración y estado de la mama contra lateral son primordiales en la elección de la técnica de reconstrucción que se afana en que la paciente conserve el pezón con buena coloración, sensibilidad, erección y simetría. Algunos autores muestran buenos resultados en este sentido 11. Aunque Munhoz, 19 señala que la técnica ideal que cubra todas las expectativas no existe. Entre los demás factores está necesariamente la experiencia del cirujano, la elección de la paciente dentro de los límites bioéticos vs oncológicos aceptables. En los países donde la medicina se cobra, el nivel financiero de la paciente lógicamente influye en la elección de los procederes así como las posibilidades de las instituciones para micro cirugía, biopsias por congelación o las técnicas de radiación trans operatorias etc.

Otros factores que se han tenido en cuenta por los autores son.

  • Gentileza al manejar los tejidos.
  • Temperatura del salón (Limite superior permisible).
  • Catéter peridural con anestesia y bloqueo simpático.
  • Par de puntos de suturas temporales, distales, en el extremo del colgajo del Musculo Recto a la aponeurosis que lo cubre. Evitan que el musculo se separe de la aponeurosis con la manipulación.
  • Uso limitado del electro coagulador cerca de los vasos nutricios del colgajo. Sobre todo en colgajos conservadores de musculo recto.
  • Hemostasia exquisita.
  • No usar vendajes compresivos apretados como complemento de una hemostasia deficiente.
  • Antibiótico profilaxis 30 min antes de la incisión (Cefazolina 1grm IV).
  • Usar siempre que sea posible el musculo recto contra lateral a la mama operada.

En las Figura 1 a,b,c se muestra una paciente con una tumoración grande ulcerada de la mama derecha a quien se le realizó un colgajo vertical con una evolución postoperatoria excelente. La Figura 2 corresponde a un paciente pediátrico, varón africano a quien se le resecó una tumoración de pared que infiltraba mama, musculo y costillas, grande, vegetante y recidivante por tres oportunidades, operado previamente en Europa, se le resecó la tumoración incluyendo fragmento de pared costal y se le reconstruyó con un colgajo vertical. La Figura 3 corresponde a una paciente embarazada de 18 semanas y Cáncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA), se reconstruyó con colgajo vertical después de la mastectomía. En la Figura 4 a,b, se muestras una paciente africana a la que se le practicó un Colgajo transversal con los músculos rectos abdominales (TRAM: Transverse Rectus Abdomimis Muscle) por un Cáncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA) derecho. Esta paciente además era seropositiva de VIH.

CONCLUSIÓN.

En los casos de Cáncer Mamario Localmente Avanzado (CMLA) y otros en que sea necesario, el colgajo miocutáneo de músculos rectos abdominales resulta una herramienta útil y factible, con pocas complicaciones y muy reducido índice de recidivas locales si se sigue un grupo de instrucciones contenidas en este trabajo. Muchos autores reconocen esta técnica como primera opción de reconstrucción. El equipo quirúrgico que