Colocación de injerto de tejido conectivo subepitelial para recubrimiento de recesión gingival: Reporte de un caso

Colocación de injerto de tejido conectivo subepitelial para recubrimiento de recesión gingival: Reporte de un caso

Autor principal: Saúl Hiram Arrayales Saavedra

Vol. XV; nº 9; 339

Subepithelial Connective Tissue Graft Placement for Correction of Gingival Recession: Case Report

Fecha de recepción: 15/04/2020

Fecha de aceptación: 11/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 339

C.D. Saúl Hiram Arrayales Saavedra ^*, MCO. Lucía Isabel Gómez Butzmann ^**, M.O. Zureya Fontes García ^**, Dra. Yolanda Bojórquez Anaya ^**

^* Residente de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California

^** Profesores del posgrado de periodoncia de la Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California

Posgrado de Periodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California, Mexicali, Baja California Norte, México

Resumen

            En la actualidad, una de las afecciones más comunes en el área de la periodoncia es la presencia de recesiones gingivales, deformidad que propicia a la exposición radicular. La etiología de ésta afección es multifactorial, siendo la causa más común el daño durante el cepillado, ya sea por el biotipo del paciente o por el tipo de cerdas del cepillo. En este reporte de caso se describe el tratamiento de un paciente masculino de 67 años, ASA II, con presencia de recesión tipo 1 de Cairo, a través de la técnica de desplazado coronal sin liberatrices en conjunción con la colocación de un injerto de tejido conectivo subepitelial. El paciente fue revisado 7, 15, 30 y 90 días posterior a la cirugía, donde se observó el recubrimiento exitoso de la recesión presentada.

Palabras Clave: Recesión gingival, injerto, tejido conectivo, colgajo.

Summary

Nowadays, one of the most common conditions in the area of periodontics is the presence of gingival recessions, a deformity that leads to root exposure. The etiology of this condition is multifactorial, the most common cause being damage during brushing, either by the patient’s biotype or by the type of bristles in the brush. This case report describes the treatment of a 67 year old male patient, ASA II, with the presence of Cairo type 1 recession, through the technique of coronally advanced flap without vertical releasing incisions in conjunction with the placement of a subepithelial connective tissue graft. The patient was checked 7, 15, 30 and 90 days after surgery, where the successful covering of the presented recession was observed.

Keywords: Gingival recession, graft, connective tissue, flap.

Introducción

Al momento de hablar acerca de la mucosa bucal, sabemos que consta de tres subgrupos, la especializada, la de revestimiento y la masticatoria, la cual incluye encía y cubierta del paladar duro. De igual manera sabemos que debajo de ésta capa de epitelio ortoqueratinizado se encuentra un denso tejido conectivo, o lamina propia, el cual es el componente tisular predominante en la mucosa y está compuesto en su mayoría de fibras colágenas, fibroblastos, vasos y nervios.¹

Por su parte, un injerto de tejido conectivo subepitelial se refiere a la obtención de tejido conectivo, al cual ha sido destituido de su capa epitelial, que ha sido removido de su sitio original para ser llevado y aplicado en otra zona con el objetivo de aumentar el volumen del sitio a injertar, auxiliar en el recubrimiento de recesiones, entre otros.²

En este procedimiento, los sitios que son mayormente utilizados para la obtención de dicho injerto son el paladar y la tuberosidad del maxilar, debido a que ambos poseen un grosor, medido previamente a la toma del injerto, que en la mayoría de los casos permite la correcta obtención del mismo.³

Dentro de las técnicas que se utilizan para llevar a cabo el procedimiento se pueden mencionar la técnica de trampilla, la cual consiste en una incisión horizontal delimitada por dos incisiones verticales, la técnica de injerto libre, en la que se obtiene tanto tejido conectivo como epitelio del sitio donador, y la técnica de sobre o de incisión única, siendo ésta última la más común debido a que propicia a una mejor cicatrización y menor molestia para el paciente.⁴

Con respecto al sitio receptor, definimos a la recesión gingival como la migración apical del margen gingival desde su posición fisiológica causando así la exposición patológica de la superficie radicular, generalmente relacionado a trauma inducido por un mal cepillado o una técnica incorrecta de hilo dental, problemas oclusales, problemas relacionados a ortodoncia o prostodoncia, entre otros.⁵

En la actualidad, se clasifican dichas recesiones tomando como referencia el nivel de inserción clínica tanto en la superficie bucal como en las superficies interproximales. Tomando en cuenta esto, se entiende como recesión tipo 1 (RT1) a todas aquellas recesiones gingivales que carecen de pérdida de la unión interproximal, ya que ésta misma no es clínicamente detectable ni en los aspectos mesial ni distal del diente.⁶

El objetivo de este reporte de caso es exponer los resultados obtenidos tras la utilización de un injerto de tejido conectivo subepitelial con la intensión de recubrir una recesión tipo 1 de Cairo.

Desarrollo

Como ya se dijo anteriormente una recesión gingival es el alejamiento de los tejidos blandos de forma apical en dirección a la línea amelocementaria propiciando exposición radicular, lo cual generalmente se ve agraviado por diversos hábitos del paciente y la enfermedad periodontal, Cairo y cols. en 2011, realizó una clasificación en la que se toma como parámetro fundamental el nivel de inserción proximal y se reconocen tres formas de la afección:

• RT1: Recesión gingival sin pérdida de unión interproximal, el límite amelocementario proximal no es visible

• RT2: Recesión gingival con pérdida de unión interproximal. La pérdida proximal es menor o igual que la vestibular, medida del límite amelocementario (proximal y vestibular) hasta el fondo de la bolsa.

• RT3: La pérdida proximal es mayor que la vestibular, medidas del límite amelocementario al fondo de bolsa.⁶

Los tratamientos sugeridos para este tipo de defectos mucogingivales son variados, y generalmente toman dos corrientes en las cuales se moviliza un pedículo con o sin la colocación de un injerto, autólogo o substituto. En el 2000, Zucchelli y cols., describieron una técnica de desplazado coronal del colgajo sin incisiones verticales, con la intensión de minimizar los resultados antiestéticos de la cicatrización. Ésta técnica consiste en la realización de incisiones oblicuas submarginales en el área interdental, manteniendo el bisturí paralelo al eje largo del diente para diseccionar la papila quirúrgica en espesor parcial, las cuales serán continuadas con incisiones intrasulculares en el sitio de las recesiones para reflejar un colgajo de espesor total y finalmente la porción más apical del colgajo se eleva en espesor parcial para facilitar el desplazamiento coronal del mismo. Una vez realizadas dichas incisiones se procede a separar las papilas quirúrgicas de las papilas anatómicas, formando así un colgajo en forma de sobre de espesor parcial/total/parcial en dirección corono apical el cual tendrá como objetivo ser desplazado coronalmente para recubrir las recesiones gingivales.⁷

De igual manera, diversos procedimientos han sido descritos para la obtención del injerto de tejido subepitelial, para el tratamiento de las recesiones en técnicas bilaminares, siendo la técnica de incisión única, descrita por Hürzeler y cols. en 1999, uno de los abordajes más comúnmente utilizados debido a las ventajas que éste presenta para el paciente en el postoperatorio. La técnica inicia con la realización de una única incisión hacia el hueso a 2 mm del margen gingival cuya longitud corresponde al propósito para el que está destinado el injerto. En éste caso el ángulo de la hoja es de 90 grados con respecto al hueso, sin embargo, posterior a esto la hoja se inclina aproximadamente 135 grados y se inicia una profundización hacia línea media dentro de la primera incisión, procurando paralelizar el ángulo poco a poco después de cada corte hasta alcanzar una posición netamente paralela a la superficie ósea, continuando hasta que el área alcanza el tamaño del injerto requerido, siendo el objetivo el formar un colgajo mucoso de espesor parcial con un espesor uniforme de 1-1.5 mm. Finalmente, el injerto de tejido conectivo subepitelial se separa del tejido conectivo circundante mediante incisiones en el hueso en los lados mesial, distal y medial y se desprende de la superficie ósea con un elevador de periostio.⁸

Tomando en cuenta dichos antecedentes, se optó por realizar la corrección de la recesión gingival del caso clínico utilizando una técnica bilaminar de colgajo desplazado coronalmente sin incisiones verticales en combinación con la toma de injerto de tejido conectivo subepitelial en una sola incisión.

Reporte de Caso

El paciente de este reporte de caso era un varón de 67 años de edad con antecedente patológico de hipertensión, controlada con enalapril desde hace cinco años, y sordera parcial del oído derecho debido a una infección, por lo que se clasificó como ASA 2; este fue referido de la unidad especializada en prostodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California al departamento de periodoncia de la misma universidad debido a la localización de diversas recesiones provocadas por una técnica inadecuada de cepillado por parte del paciente.

Durante el diagnóstico periodontal se localizó una recesión gingival en el diente #3.4 y #3.5 de 3mm y 1mm respectivamente ubicada en la cara bucal de ambos dientes, sin afectar el nivel de las papilas interproximales, por lo que ambas fueron clasificadas como Recesión Tipo 1 (RT1) de Cairo (Fig. 1). Posterior al análisis de la literatura se optó por realizar el tratamiento de ambas con la colocación de un injerto de tejido conectivo subepitelial en técnica bilaminar con un colgajo desplazado en sentido coronal sin incisiones verticales.

Se inició el procedimiento quirúrgico realizando asepsia de la zona a trabajar y de los tejidos periféricos con iodopovidona y posterior a esto se colocaron dos cartuchos de articaina al 4% en técnica dentaria inferior y mentoniana en el cuadrante 3.

Una vez anestesiada la zona, se procedió a preparar el lecho receptor realizando dos incisiones oblicuas partiendo de la unión cemento esmalte del diente 3.4 hacia los dientes 3.5 y 3.3; subsecuentemente se realizaron incisiones intrasulculares en las 3 piezas con la intensión de lograr obtener un colgajo de espesor parcial a nivel de las papilas quirúrgicas y total en la porción apical de las recesiones y se procedió a efectuar incisiones a periostio para finalizar el colgajo de forma parcial en mucosa (Fig.2). Finalmente, ya desprendido el pedículo se ejecutaron maniobras de raspado y alisado radicular, se depiteliarizaron las papilas anatómicas con tijeras La Grange y se tomaron las dimensiones necesarias del injerto para el recubrimiento de las recesiones.

La obtención del injerto de tejido conectivo subepitelial  fue realizada con la técnica de incisión única. En el lecho donador, se anestesió el lado izquierdo del paladar con articaina al 4% en técnica palatina anterior y nasopalatina. Con una hoja 15C se efectuó una sola incisión horizontal al hueso 2 mm por debajo del margen gingival con una extensión de 21mm; a continuación, se profundizó la incisión  de manera oblicua en una extensión de 7mm por entre el epitelio y el tejido conectivo y, por último, se realizaron incisiones hacia hueso en mesial, distal y medial para liberar el injerto. Para cerrar la incisión se colocaron puntos suspensorios en forma de “X” y se colocó un punto distal a la misma con la intensión de ligar la arteria palatina.

Ya obtenido el injerto de tejido conectivo subepitelial, se adaptó el mismo al lecho receptor y se fijó con sutura de vicril 4.0 en dos puntos directos a ambos lados del injerto. Posterior a su fijación se reposicionó el pedículo de manera coronal con puntos suspensorios en distales de los dientes tratados (Fig 3.)

Se realizó el lavado de la zona con solución salina, se colocó apósito quirúrgico en palatino, se dieron indicaciones postoperatorias al paciente y se le recetó amoxicilina en comprimidos de 750miligramos, un comprimido cada 12 horas por 7 días, ketorolaco en tabletas de 10 miligramos, una tableta cada 8 horas por 5 días, diclofenaco en tabletas de 100 miligramos, una tableta cada 8 horas por 7 días, y clorhexidina al 0.12% en colutorio, dos veces al día por 60 segundos.

Discusión

            En el área periodontal, el tratamiento de recesiones gingivales es común en pacientes que mantienen un cepillado traumático. Diversos autores han establecido protocolos para el tratamiento de dichos defectos mucogingivales, sin embargo, debido a las características de este caso clínico, se decidió utilizar la técnica descrita por Zucchelli y cols. en el 2000 donde utilizaron la técnica  de desplazado coronal sin incisiones verticales.

En el 2009 Zucchelli y cols., realizaron un estudio comparativo de ésta técnica contra una homónima con incisiones verticales. En este estudio se encontraron que el tiempo quirúrgico era menor y la estética era mejor en la técnica tipo sobre, es decir, sin incisiones verticales. Ellos concluyeron que ambas técnicas eran efectivas en reducir las recesiones, sin embargo, la técnica tipo sobre fue asociada a una mayor probabilidad de la obtención de una cobertura radicular primaria con un mejor postoperatorio sin la posibilidad de desarrollar cicatrices queloides que afecten la estética final del paciente, resultado que fue igualmente observado durante el postoperatorio del caso clínico aquí presentado. ^7,9

            En 1999 Hürzeler y cols. describieron la toma de injerto de tejido conectivo subepitelial en una sola incisión, sin embargo ésta no es la única forma de toma del injerto. La razón de la utilización de ésta técnica fue debido al estudio de Del Pizzo y cols. en 2002, donde compararon la técnica de incisión única, de injerto gingival libre y de trampilla para la obtención de un injerto de tejido conectivo subepitelial. En su estudio concluyeron en que la técnica de incisión única tenía una epitelialización completa más rápida en comparación con las otras dos técnicas. Además, tanto la incisión única como la técnica de trampilla demostraron menor molestia postoperatoria al ser comparadas con la técnica de injerto gingival libre, conclusión que de igual manera fue observada en la recuperación de la zona donadora en el caso clínico aquí presentado.^8,3

            En 2003 Zucchelli y cols. demostraron que el empleo de un injerto de tejido conectivo subepitelial en combinación con un colgajo de avance coronal daba como resultado un alto porcentaje de cobertura radicular, sobre todo cuando el injerto era de un grosor y tamaño reducido y se colocaba de manera apical a la unión cemento esmalte, tal como se realizó en el caso clínico tratado, en el cual se obtuvieron buenos resultados estéticos y de cobertura radicular como se observó en el mismo estudio.¹⁰

            Al igual que Zucchelli en el 2003, Chambrone y cols en el 2006 y Carvalho y cols también en 2006, investigaron la utilización de estas técnicas bilaminares pero en estos casos sobre recesiones múltiples adyacentes. En ambas investigaciones encontraron que la combinación del injerto de tejido conectivo subepitelial con un colgajo de avance coronal daba como resultado una cobertura radicular predecible, tal como pudimos comprobar en los resultados obtenidos posterior al abordaje quirúrgico de nuestro caso clínico. ^11,12

Conclusión

            En el caso clínico presente, el injerto de tejido conectivo utilizado para el recubrimiento de recesiones gingivales, tipo 1 de Cairo, provee un resultado exitoso y predecible en cuanto al recubrimiento de la misma.

Colocacion-de-injerto-de-tejido-conectivo-subepitelial

Bibliografía

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11. Chambrone LA, Chambrone L. Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of multiple recession type defects. J Periodontol 2006;77:909-916.
12. Chambrone LA, Chambrone L. Subepithelial connective tissue grafts in the treatment of multiple recession type defects. J Periodontol 2006;77:909-916.