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Caso clínico: paciente con esplenomegalia

Caso clínico: paciente con esplenomegalia

Autora principal: Cristina Gálvez Rodríguez

Vol. XV; nº 9; 338

Case report: splenomegaly

Fecha de recepción: 03/04/2020

Fecha de aceptación: 11/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 338

Autores:

Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

RESUMEN

Varón de 76 años, acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia, por presentar intensa debilidad y fatiga, disnea, malestar generalizado y fiebre. Se encuentra en seguimiento en consulta de hematología desde hace 12 días por esplenomegalia, pancitopenia progresiva, banda policlonalIgG, síntomas B con fiebre y pérdida de peso (10 kgs en 3 meses).

PALABRAS CLAVE

Esplenomegalia, pancitopenia, hematología, atención de enfermería, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

A 76-year-old man goes to the emergency department of his referral hospital for presenting severe weakness and fatigue, dyspnea, general malaise and fever. He has been in follow-up in the hematology clinic for 12 days for splenomegaly, progressive pancytopenia, polygonal band IgG, symptoms B with fever and weight loss (10 kg in 3 months).

KEYWORDS

Splenomegaly, pancytopenia, hematology, nursingcare, patientcareplanning.

INTRODUCCIÓN AL CASO

Varón de 76 años, acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia, por presentar intensa debilidad y fatiga, disnea, malestar generalizado y fiebre. Se encuentra en seguimiento en consulta de hematología desde hace 12 días por esplenomegalia, pancitopenia progresiva, banda policlonalIgG, síntomas B con fiebre y pérdida de peso (aproximadamente 10 kgs en 3 meses).

Se consulta con facultativo especialista en Hematología y se decide ingreso hospitalario en dicho servicio, para control sintomatológico y continuar con la realización de pruebas complementarias.

Una vez en la planta de hematología, el paciente continúa con fiebre persistente a pesar de la administración endovenosa de antibiótico, que no orienta a infección (hemocultivos extraídos), si no a fiebre de origen tumoral de localización esplénica, al igual que la pancitopenia que mantiene el paciente. Asimismo, el paciente refiere hiporexia con sensación de plenitud precoz, refiere disnea leve con saturación de oxígeno mantenida y fatiga.

Se realiza hoja de consulta al servicio de cirugía general y digestiva y al servicio de anestesiología, para realización de preoperatorio para esplenectomía.

ANTECEDENTES PERSONALES

  • Antecedentes médicos: HTA, síndrome prostático, ACV en 2014 (sin secuelas).
  • Antecedentes quirúrgicos: IQ cataratas ojo derecho en 2017.

TRATAMIENTO HABITUAL

  • Permixon en desayuno y cena.
  • Tamsulosina en comida

EXPLORACIÓN GENERAL

  • Consciente y orientado.
  • Tensión Arterial: 147/80 mmHg
  • Frecuencia Cardiaca: 83 lpm
  • Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
  • Temperatura axilar: 37.7 ºC
  • Saturación de O2: 94 %. Refiere disnea.
  • Glucemia capilar: 111 mg/dl

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • AC: tonos cardiacos rítmicos.
  • AP: crepitantes en base izquierda.
  • Abdomen: blando y depresible, no dolor a la palpación. Esplenomegalia de cuatro traveses y hepatomegalia de dos traveses.
  • Extremidades inferiores: ligero edema maleolar.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

  • Analítica sanguínea:
    • Bioquímica: glucosa 101 g/dl, urea 64 mg/dl, creatinina 0.99 mg/dl, albúmina 2.2 g/dl, bilirrubina 3.62 mg/dl, procalcitonina 0.64 ng/dl, calcio 7.6 mg/dl, sodio 138 mg/dl , potasio 3.9 mg/dl, cloro 110 mg/dl, ALP 204 UI/l, GGT 62 UI/l, PCR 5.25 mg/l.
    • Equilibrio ácido-base: pH 7.43, pCO2 33, pO2 94, satO2 94.
    • Hemograma: hb 9.2 g/dl, hto 28%, plaquetas 45×10(9), leucocitos 1.9×10(9), neutrófilos 1.1×10(9)
    • INR: 1.54
  • Orina de 24 horas: cadenas ligeras Kappa libres.
  • RX de tórax:
    • No se identifica alteración pleuroparenquimatosa de evolución aguda.
    • Ateromatosis aórtica.
    • Aumento del espacio paratraqueal derecho sugestivo de elongación de troncos supraaórticos.
    • Atelectasias laminares en campo inferior del pulmón izquierdo.
  • RX abdomen:
    • Patrón de neumatización intestinal sin signos de obstrucción.
    • Aumento de densidad en flanco e hipocondrio izquierdo sugestivos de esplenomegalia.
  • PET-TAC: esplenomegalia 22x21x19 mm, no adenopatías. No se objetivan otras lesiones.
  • Aspirado de médula ósea: dentro de la normalidad, no se objetivan elementos parasitarios.
  • Biopsia de médula ósea: no se objetivan alteraciones morfológicas reseñables.
  • Serologías: Brucella (negativo), toxoplasma (negativo), lúes (negativo), rubeola (IgG positivo), psittacci (negativo), coxiellaburnetti (pendiente de resultado), rickettsia (pendiente de resultado), plasmodium (negativo), Leishmania (pendiente de resultado), VHC (negativo), VHB (negativo), HIV(negativo).
  • Biopsia de pequeña lesión en tibia izquierda.

JUICIO CLÍNICO

  • Esplenomegalia
  • Pancitopenia

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente.

El paciente refiere ligera sensación de disnea ocasionada por la esplenomegalia. Saturación de oxígeno mediante pulsioximetría 93-94%. Se colocan gafas nasales a demanda.

  1. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

El paciente ha perdido 10 kg de peso en tres meses. Falta de apetito y sensación de plenitud precoz. Ingestas por debajo de las necesidades del paciente.

  1. Eliminar por todas vías corporales.

Autónomo para satisfacer la necesidad de eliminación. Diuresis en cantidad y características normales. Realiza una deposición cada dos días de características normales.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Debilidad y fatiga. Realiza reposo relativo.

  1. Necesidad de dormir y descansar.

Duerme 9-10 horas diarias, refiere estar cansado.

  1. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Autónomo en la elección de ropa, y en vestirse y desvestirse.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Hipertermia que cede unas horas tras la administración de antipiréticos.

  1. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Autónomo para realización de higiene corporal. Realiza higiene en baño.

Herida en tibia izquierda, a la cual realizan biopsia.

  1. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Autónomo para satisfacer esta necesidad.

  1. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

El paciente comunica sus sentimientos y temores.

  1. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

Refiere vivir de acuerdo a sus creencias y valores.

  1. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Refiere sentirse realizado.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Participa en actividades recreativas con familiares y amigos.

  1. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

El paciente está interesado por su situación clínica y comprende las explicaciones del equipo sanitario.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES 1, 2, 3

  • 00032 Patrón respiratorio ineficaz
  • Factores relacionados: disminución de la energía.
  • Características definitorias: disnea.
  • Resultados NOC:
    • 403 Estado respiratorio: ventilación: permeabilidad de las vías respiratorias: grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
    • 802 Estado de los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.
  • Intervenciones NIC:
    • 3320 Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
    • 3350 Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
  • 00002 Desequilibrio nutricional por defecto
  • Factores relacionados: Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.
  • Características definitorias: Ingesta inferior recomendaciones.
  • Resultados NOC:
    • 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos: cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
    • 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes: idoneidad de los nutrientes ingeridos.
  • Intervenciones NIC
    • 1100 Manejo de la nutrición: Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
  • 00093 Fatiga
  • Factores relacionados: anemia, estado de enfermedad.
  • Características definitorias: falta de energía o incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física.
  • Resultados NOC
    • 5 Tolerancia de la actividad: respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.
  • Intervenciones NIC
    • 180 Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
  • 00046 Deterioro de la integridad cutánea (lesión cutánea en tibia, a la que se le realiza biopsia)
  • Factores relacionados: factores mecánicos.
  • Manifestaciones: Destrucción de las capas de la piel (dermis).
  • Resultados NOC:
    • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
  • Intervenciones NIC:
    • 3660 Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
  • Problema de colaboración: Hipertermia secundaria a posible tumoración.
  • Resultados NOC:
    • 80 Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
  • Intervenciones NIC:
    • 3900 Regulación de la temperatura: Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

EVOLUCIÓN

Tras optimización de analítica sanguínea y reserva de concentrados de hematíes, plasma y plaquetas el paciente es intervenido quirúrgicamente. Una vez realizada la intervención, el paciente es ingresado en UCI para control de evolución.

Tras conocer resultado de las serologías que estaban pendientes, resultado positivo para Leishmania, recibiendo el paciente el tratamiento farmacológico pertinente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
  2. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
  3. Bulechek G.M. ButcherH.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.