El acoso laboral como origen de trastorno mental grave; estudio de un caso clínico
Autor principal: Salvador Bello Franco
Vol. XV; nº 9; 337
Workplace bullying as the origin of severe mental health disorder; study of a case
Fecha de recepción: 09/04/2020
Fecha de aceptación: 11/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 337
Autores: Salvador Bello Franco, Miguel Ginés Ara, Patricia García-Consuegra Tirado, Aurora Callau Calvo, Carlota Bello Franco, Montserrat Guilabert Vidal
Centro de trabajo: Centro de Salud Mental Espartero, Logroño, La Rioja, España
Resumen: el acoso laboral o mobbing es un factor de estrés que suele ser significativo y mantenido en el tiempo y que causa patología mental que puede ser grave. En ocasiones, como por ejemplo en el caso que presentamos a continuación, pueden ocasionar cuadros clínicos de elevada complejidad y severidad a lo largo de los años, incluso conllevando un riesgo de pérdida de autonomía y de complicaciones graves en términos de salud. Presentamos un caso clínico en el que a partir de una situación de mobbing que ocasiona síntomas ansioso depresivos adaptativos, la patología se cronifica y el paciente es diagnosticado de trastornos más graves y limitantes tales como el trastorno conversivo, el trastorno depresivo mayor y el trastorno por angustia con agorafobia, sufriendo en el proceso pérdidas significativas y un elevado sufrimiento emocional.
Palabras clave: acoso laboral, mobbing, salud mental
Abstract: workplace bullying or mobbing uses to be a notorious and continuous stress factor that can originate severe mental health disorders, sometimes including severe and complex pathology through the years. It could cause personal autonomy and functionality loss and important health complications, as in the case we present in this study. Our goal is to present a case in which the patient first suffers anxiety and depressive symptoms caused by mobbing, then the pathology chronifies and in the end the patient is diagnosed of such severe conditions as conversion disorder, major depressive disorder and agoraphobia disorder, producing in the process significant losses and emotional suffering.
Key words: workplace bullying, mobbing, mental health
Introducción: la exposición a comportamientos de acoso o intimidación se ha asociado a un incremento de quejas sobre la salud psicológica, psicosomática y un elevado nivel de afectividad negativa (1). Ante el acoso en el lugar de trabajo, los mecanismos de afrontamiento personales son diferentes, y a veces pueden incluso empeorar la situación de la víctima. Sin lugar a dudas, la causa de ello es el hecho de que experimentar acoso laboral o “mobbing” es una situación altamente traumática que continúa durante un periodo prolongado de tiempo. Por lo tanto, el acoso laboral puede incluirse en aquellos estresores universales y objetivos, que ponen bajo un elevado nivel de estrés a la mayoría de las personas, independientemente de su percepción (2)
A continuación presentamos un caso clínico muy complejo en el que el trabajo terapéutico se ve condicionado y frustrado por un condicionante externo (en este caso una situación continuada durante años de acoso laboral y un consecuente proceso judicial) que tiene una significación muy importante en la falta de remisión de la sintomatología, en la cronificación del proceso de enfermedad y en la incidencia de comorbilidades y complicaciones derivadas.
Caso clínico: Paciente de 49 años, que presenta los siguientes antecedentes médico-quirúrgicos: alergia a Pirazolonas, hipertrigliceridemia, obesidad, cuadros sincopales, hipertrofia ventricular izquierda, leve alargamiento de intervalo QTc, presbicia, hipermetropia, coledolitiasis, gastritis antral, heterocigoto para la mutación de FV de Leiden, apendicectomía, colecistectomía, fractura de tibia y peroné.
Comenzó a ser atendido en Consultas Externas de Salud Mental con 41 años, consultando inicialmente por síntomas ansioso depresivos reactivos a estresor a nivel laboral (refiere situación de mobbing), orientándose el diagnóstico como trastorno adaptativo mixto ansioso-depresivo, y pautándose tratamiento antidepresivo con Escitalopram alcanzando dosis máxima terapéutica (20 mg cada 24 horas), posteriormente Mirtazapina (30 mg cada 24 horas) y Lorazepam (1 mg cada 8 horas). Ese mismo año precisa primer ingreso en Unidad de Hospitalización de Agudos de psiquiatría por ideación autolítica, realizando un gesto autolítico en su domicilio previo al ingreso. En el transcurso del mismo se realizan pruebas complementarias, con ECG y analítica que incluye bioquímica, hemograma, función tiroidea, vitaminas B12 y ácido fólico, serologías (VIH, lúes, VHC y VHB) que cursan sin alteraciones significativas. El paciente es dado de alta tras contención en crisis sin cambios en su tratamiento de base y es derivado a psicología en régimen ambulatorio. En este mismo año el paciente presenta tres episodios de pérdida de conocimiento en el plazo de dos meses; encontrándose en bipedestación en las tres ocasiones y en contexto de crisis de sufrimiento emocional, comienza con parestesias en las manos, disnea, palpitaciones y sensación de presión torácica, con taquipnea, pérdida de conocimiento de aproximadamente tres minutos, sin incontinencia de esfínteres, y con recuperación sin periodo postcrítico. La última de las ocasiones, sufre un traumatismo craneoencefálico y presenta movimientos convulsivos, sin clínica infecciosa previa, ojos semiabiertos, incontinencia de esfínteres y periodo postcrítico con desorientación, asociando sialorrea durante la crisis. Posteriormente presenta incidencia de cefalea opresiva desde el traumatismo. Se realiza TAC craneal y EEG que cursan sin alteraciones, y se diagnostica de convulsión post-traumatismo craneoencefálico y cefalea postraumática, sin objetivarse lesión orgánica subyacente.
El paciente precisa nuevos ingresos en los siguientes años tras momentos de desbordamiento emocional en que incide ideación autolítica con fracaso de recursos de contención internos y externos, y que incluyen pasos al acto de mayor gravedad, en forma de intentos de defenestración. El estresor se prolonga en el tiempo y desborda la capacidad defensiva del paciente, con lo que se cronifica su condición clínica, que se va agravando progresivamente. Se aplican test MCMI-II y SCL-90 R y dos años después del comienzo del proceso se cambia el diagnóstico a episodio depresivo grave y trastorno por angustia (recientemente el paciente se había reincorporado al trabajo, lo cual desencadenó una reagudización de la sintomatología afectiva y conductual). Se objetivan síntomas de depresión mayor, incluyendo ideación tanática, desesperanza, abandono de hábitos, apatía, anhedonia, hiporexia, bajo nivel de atención, etc. El paciente es atendido nuevamente en neurología, se vuelven a cursar estudio EEG basal y polisomnográfico que resultan sin alteraciones, tras haber presentado nuevas crisis paroxísitcas, que se orientan como síntomas conversivos. Nuevamente vuelve a precisar ingreso en Unidad de Hospitalización de Agudos de psiquiatría tras presentar conductas parasuicidas con desbordamiento de la capacidad de contención ambulatoria. Se añade tratamiento antidepresivo con Bupropion, que no demuestra eficacia teniendo en cuenta el contexto vital del paciente. Se objetivan asociadas a su cuadro sintomático rasgos vulnerables de personalidad del Cluster C, incluyendo rigidez, auto exigencia, hiperresponsabilidad, etc. Su pensamiento y su discurso se tornan circulares en torno a sus conflictos laborales y el proceso judicial abierto en este contexto, agravándose su sintomatología cuando se expone a nuevas citas judiciales. Mantiene un discurso prolijo muy difícil de reconducir a temáticas distintas, centrado en las vivencias a nivel laboral.
Un año después, el paciente es ingresado en Unidad de Media Estancia de psiquiatría, donde se ensayan diversos tratamientos con escasa eficacia, y durante semanas continua manifestando su temor a poder llevar a cabo nuevo gesto autolítico si no estuviera ingresado. Finalmente se pauta un nuevo antidepresivo (Maprotilina) y tras cinco/seis semanas de tratamiento comienza a observarse una ligera y leve amortiguación de la clinica afectiva. Se alcanza dosis de 75 mg al dia, ya que a dosis superiores comienza a presentar efectos secundarios (estreñimiento, dificultad para el inicio de la micción…). Se asocia también tratamiento con benzodiacepinas, en este caso 25 mg cada 8 horas de Clorazepato Dipotásico. Durante su estancia, vuelve a sufrir nuevo episodio de pérdida de conciencia de varios minutos de duración, con caída al suelo e incontinencia vesical, por lo que es valorado por Neurología y se le realiza una Resonancia Magnética cerebral, en la que se observan degeneraciones osteodiscales y protrusiones, sin otras alteraciones. Finalmente, y aunque no fue sido posible objetivar la causalidad de sus crisis, se cambió su tratamiento sustituyendo la Gabapentina que venía tomando por Ácido Valproico. Al alta mantiene el siguiente tratamiento: Acido Valproico 300 mg cada 12 horas, Maprotilina 75 mg cada 24 horas, Clorazepato Dipotásico 50 mg medio cada 8 horas, Gabapentina 400 mg cada 12 horas, Mirtazapina 30 mg cada 24 horas, Paroxetina 20 mg cada 24 horas, y Lactulosa.
Poco después, el paciente precisa ingreso en cardiología tras sufrir un síncope y detectarse alargamiento de la onda QTc, siendo diagnosticado al alta de cuadros sincopales no cardiogénicos, ligero alargamiento del intervalo QTc, hipertrofia ventricular izquierda, e hipertrigliceridemia. Se valoran como probables condicionantes de estas complicaciones el abandono de su autocuidado y el tratamiento psicofarmacológico.
Los síntomas depresivos del paciente son de intensidad grave, así como los episodios de angustia que le llevan en repetidas ocasiones a urgencias. El paciente debe de ser ayudado por sus familiares a salir de casa para mantener un mínimo de actividad fundamental para su salud y prescrito por los servicios sanitarios. El cuadro se complica con la aparición de síntomas agorafóbicos, ante el temor de la repetición al salir de casa de las crisis de angustia de intensidad grave, y especialmente debido a un temor en ocasiones sobrevalorado de encontrarse con los supuestos acosadores especialmente en las proximidades de su vivienda. Se añaden diagnósticos de trastorno depresivo mayor grave, trastorno conversivo grave y trastorno por angustia con agorafobia. A los graves síntomas psicosomáticos que ya manifestaba, se añade poco después la incapacidad funcional hablar, con derivación a servicio de Rehabilitación-Logopedia, además de importantes consecuencias por el nivel de estrés a nivel odontológico y dermatológico (derivado de conductas de tricotilomanía). Progresivamente, la cronificación del cuadro clínico conlleva una progresiva pérdida de autonomía, una relación cada vez más dependiente con su madre, llegando a depender de ella en varios áreas, incluyendo el cuidado de la higiene, la alimentación, el uso de los recursos sanitarios, etc. Con respecto al factor de estrés, los juicios por su problema laboral llevan años sucediéndose, y aunque finalmente recibe noticias positivas en este sentido, entre las cuales haber ganado juicios muy importantes y haber recibido la noticia de que su proceso judicial terminará pronto, en las entrevistas el paciente devuelve una notoria desesperanza, que transmite mediante el lenguaje no verbal ( por ejemplo, al preguntarle por las expectativas de mejora de su situación y transmitirle nuestra satisfacción por la evolución del proceso judicial, realiza constantemente un gesto con la mano en el que nos indica que la situación va a continuar, a pesar de los indicios de que su finalización está próxima).
A lo largo de los últimos meses no se han advertido signos de mejora, lo cual nos hace replantear la necesidad de la polifarmacia del paciente, la cual puede ocasionar riesgos para su salud. Los objetivos a nivel terapéutico en el momento actual son favorecer soporte emocional, minimizar el riesgo de autolisis, de alteraciones conductuales, y de la cuantía e intensidad de las crisis paroxísticas, y dar herramientas para facilitar una exposición progresiva mínima que no impida realizar actividades básicas en su rutina diaria apoyándole para ganar autonomía dentro de sus posibilidades actualmente.
Discusión: El estrés puede causar un desequilibrio de los circuitos neuronales que mantienen la cognición, la toma de decisiones, la ansiedad y el estado de ánimo. Este desequilibrio, a su vez, afecta a la fisiología sistémica a través de mediadores neuroendocrinos, autonómicos, autoinmunes y metabólicos. A corto plazo, estos cambios pueden ser adaptativos; sin embargo, si la amenaza termina y el estado conductual persiste junto con los cambios en los circuitos neuronales, esta adaptación disfuncional requiere la combinación de intervenciones conductuales y farmacológicas (3)
En nuestro caso, sobre un diagnóstico inicial de un trastorno de adaptación mixto con síntomas ansioso-depresivos, el paciente ha ido progresivamente con los años cumpliendo criterios clínicos para patologías más graves, se han limitado notoriamente su funcionalidad y su autonomía y se ha puesto en riesgo su salud, incidiendo comorbilidades médicas en el proceso de enfermedad. Asimismo, a pesar de la utilización de diversos recursos de la red Salud Mental, el abordaje psicoterapéutico y los diversos psicofármacos ensayados, si bien se ha alcanzado una atenuación parcial de la intensidad y de la frecuencia de los síntomas, no se ha advertido por el momento una remisión suficiente de los síntomas ni la consecución de los objetivos planteados, lo cual asociamos principalmente con la cualidad, la significación y la permanencia en el tiempo del factor de estrés, en este caso el “mobbing”.
Conclusión: El acoso laboral o mobbing es una situación altamente traumática que continúa durante un periodo prolongado de tiempo, y que puede causar enfermedades de Salud Mental con una significativa limitación funcional, pérdida de autonomía, tendencia a la cronificación del proceso de enfermedad e incidencia de complicaciones médicas.
Bibliografía
- Mikkelsen EG, Einarsen S. Relationships between exposure to bullying at work and psychological and psychosomatic health complaints: the role of state negative affectivity and generalized self-efficacy. Scand J Psychol. diciembre de 2002;43(5):397-405.
- Warszewska-Makuch M. Coping with stress caused by workplace bullying: umbrella review. Medycyna Pracy. febrero de 2019;70(2):249–257.
- McEwen B. Neurobiological and Systemic Effects of Chronic Stress. Chronic Stress (Thousand Oaks). 2017; 1: 10.1177/2470547017692328.