Plan de cuidados enfermero en paciente geriátrico con impactación fecal debido a presencia de cuerpo extraño. A propósito de un caso
Autora principal: Sofía Maestro Cebamanos
Vol. XV; nº 9; 336
Nurse care plan in geriatric patient with fecal impactation
Fecha de recepción: 12/04/2020
Fecha de aceptación: 11/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 336
Autoras
1. Sofía Maestro Cebamanos.
Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria (ICS). Diplomada en Enfermería (Universidad de Zaragoza).Master en urgencias y emergencias del adulto UAX. Postgrado en gestión integral de heridas crónicas UdL.
2.Rocío Herranz Lacruz. Servicio Aragonés de Salud.
Graduada en enfermería. Máster en Cuidados Integrales de Enfermería en Situaciones Críticas y Urgencias en el Adulto. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
3. Ana Ledesma Redrado. Centro de Salud Torrero- La Paz (Zaragoza).
Diplomada en Enfermería. Máster Interuniversitario de Ciencias de la Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Salud Mental. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
4. María Egea Auría. Graduada en Enfermería. Residente en Enfermería Familiar y Comunitaria (ICS).Master de Gerontología Social ( Universidad de Ciencias de la salud de Zaragoza).
5. Cristina Giral Lemús. Servicio Aragonés de Salud. Graduada en enfermería. Enfermera especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
Resumen
Mujer de 87 años con antecedentes de estreñimiento crónico y artrosis entre otros acude por dolor abdominal de días de evolución con pérdida de apetito y vómitos fecaloides que no ceden. Tras realizar una correcta anamnesis y descartar abdomen agudo toda la guía de actuación se modifica al valorar la placa de abdomen en la que se visualiza objeto extraño en zona de tubo digestivo. Enfermería realiza durante la evolución de la paciente un plan de cuidados con intervenciones apropiadas y estandarizadas que contribuirán a la recuperación temprana de la misma.
Palabras clave
Estreñimiento, impactación fecal, fecaloma, hipometabólico,opioides.
Abstract
An 87-year-old woman with a history of chronic constipation and osteoarthritis, among others, came for days of abdominal pain with loss of appetite and fecal vomiting that did not subside. After performing a correct anamnesis and ruling out the acute abdomen, the entire action guide is modified by evaluating the abdominal plate in which a foreign object is seen in the gastrointestinal tract. During the evolution of the patient, nursing carries out a care plan with appropriate and standardized interventions that will contribute to its early recovery.
Keywords
Constipation, fecal impaction, fecaloma, hypometabolic, opioids.
Introducción
El estreñimiento es un problema muy frecuente que a veces puede llegar a un fecaloma, una masa fecal incrustada a nivel intestinal. Los fecalomas aparecen sobre todo en el colon izquierdo y en el recto a medida que las heces se endurecen y el colon se estrecha. Los fecalomas pueden manifestarse de diferentes maneras como una obstrucción intestinal, retención urinaria o un megacolon tóxico. El tratamiento más habitual es suele ser con laxantes, enemas o extracción manual. Sin embargo cuando estas medidas no son exitosas es necesaria una intervención quirúrgica para llegar a evitar la obstrucción intestinal. En pacientes con historia previa de estreñimiento se ha de pensar en la posibilidad de presentar un fecaloma además de las complicaciones que un patrón intestinal enlentecido puede suponer para un paciente geriátrico.
En el tratamiento de enfermedades degenerativas como la artrosis es muy frecuente el uso de opioides para calmar el dolor. Los opioides o derivados mórficos son potentes analgésicos para el dolor crónico pero como efectos secundarios entre otros son los relacionados con la función intestinal y el estreñimiento. Los fármacos acuden a la unión de sus respectivos receptores para realizar su acción , en este caso a los receptores de tracto gastrointestinal. Un tratamiento de base con el uso combinado de distintos laxantes más la dieta rica en fibra ha de ir unida con la prescripción farmacéutica de los mismos además del conocimiento del propio paciente acerca de su propio autocuidado y un correcto el estilo de vida.
Exposición del caso
Mujer de 87 años que acude a urgencias por estreñimiento de 8 días de evolución asociado a dolor abdominal generalizado que ha ido en aumento, ausencia de tolerancia oral con vómitos fecaloides. No refiere fiebre. Refiere hace 3 semanas comienzo de sintomatología respiratoria con expectoración verdosa que en placa de tórax informan como hallazgos inespecíficos de COVID 19 por lo que se pauta tratamiento antibiótico, primero con Azitromicina y posteriormente con levofloxacino con mejoría clínica. Hoy estaba a la espera de realizar PCR COVID. Expresa que tiene un patrón intestinal enlentecido con carácter crónico además de presentar hemorroides internas y externas con tratamiento tópico antiinflamatorio en las mismas.
Antecedentes médicos
-Alergia a contraste iodado y penicilina (muy dudosa, antecedentes recientes de tratamiento con amoxicilina sin reacción)
-No hábitos tóxicos
-HTA. No DM. Dislipemia
-Fibrilación auricular crónica
-Valvulopatía micro aórtica reumática en seguimiento por Cardiología. Disnea con grado según la NYHA basal II-III. Ultima prueba de esfuerzo en 2010 con prótesis mitral normo funcionante.
-Hemorroides internas
-Tromboflebitis EII
-Gonartrosis con limitación funcional en deambulación
-Episodio de amaurosis bilateral en diciembre de 2013 que fue estudiado por Neurología y oftalmología sin obtener hallazgos que justifiquen clínica ( no se ha realizado RM por prótesis). No vuelve a repetir episodio.
-IQ: Histerectomía y anexectomía ( neoplasia útero con radioterapia),prótesis mecánica mitral, comisurotomía mitral. Hernia abdominal.
-Independiente para las ABVD (actividades básicas vida diaria).
Medicación habitual
- Aldactone 25mg
- Eutirox 75 mg
- Hidroferol 0,266mg
- Quetiapina 25mg
- Seguril 40mg
- Sintrom 4mg
- Ruscus pomada
- Trimetabol
- Levofloxacino
- Zaldiar según dolor
Exploración Física
FC: 108ppm FR: 20 rpm Tas: 154mmHg TAd: 97mmHg Axilar : 35,3ºC
Saturación Oxígeno: 97%02
Consciente y orientada. Buen estado general a pesar de los vómitos fecaloides frecuentes durante su estancia en urgencias. Normohidratada y normo coloreada.
Auscultación cardíaca: Tonos rítmicos. No ingurgitación yugular. No edemas maleolares. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
Auscultación respiratoria: Eupneica. Crepitantes en base derecha
Exploración abdominal: Peristaltismo no conservado. Abdomen duro con dolor a la palpación. Globuloso con focalización en colón izquierdo tipo masa . No signos de irritación peritoneal.
Exploración Complementaria
Analítica sanguínea: glucosa 102,urea 117,cretinina 1,94, FG 22,79 (previo 9/2019 36,22), GOT 46,GPT 20, Amilasa 62, Na:138,2, K: 4,55, PCR:36,7, PCT:0,11, Leucocitos: 6240, Hb:13,3, plaquetas:246000, INR:10.47.
Rx Tórax: no alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.
Rx Abdomen: a nivel de crestas ilíacas últimas vértebras lado derecho se observa cuerpo extraño compatible con tapón de puro en disposición vertical en parte distal de tubo digestivo que provoca a partir de este nivel colapso fecal. ( Ver imagen nº1 )
Orientación diagnóstica
Presencia de cuerpo extraño en tubo digestivo con impactación fecal desencadenante.
Evolución en urgencias
La paciente se encuentra hemodinámicamente estable con fluidoterapia de cloruro sódico para evitar pérdidas minerales tras los vómitos fecaloides. Dada la frecuencia de los vómitos se coloca a la paciente un sondaje nasogástrico para cuantificar los mismos y descongestionar más la zona digestiva por gravedad.
Se realiza anamnesis acerca del objeto extraño visualizado en placa de tórax la paciente expresa sorprendida que se aplicó en la zona anal hace 6 días la crema de corticoide con ayuda del tapón de un puro metálico que tenía en casa para intentar de este modo aliviar el dolor de las hemorroides, llevaba mucho tiempo con dolor en la zona anal y dolor de rodillas, “ no podía más, con las hemorroides y con la rodilla he tomado hasta 6 comprimidos de Zaldiar diarios para calmar el dolor”. El contenido de mórfico (tramadol) que presenta el tratamiento analgésico de Zaldiar agudiza todavía más el cuadro de estreñimiento (ha tomado más de 4 comprimidos en 24h) que unido al objeto extraño del tubo digestivo enfatiza la severidad del cuadro.
Se decide dado el tamaño del objeto y el nivel de presentación del mismo la derivación urgente al servicio de cirugía para la extracción manual bajo sedación previa del mismo. Dado que la paciente se encuentra en tratamiento con anticoagulantes es necesario permanecer antes de la intervención sin la toma de ACO (anticoagulantes oral) por el riesgo de hemorragia.
Enfermería en todo momento ha estado presente del seguimiento de la paciente desde su ingreso en la unidad de urgencias hasta el momento de entrada a quirófano, realizando de este modo un plan de cuidados personalizado.
Diagnósticos enfermeros detectados según Virginia Henderson
Temor relacionado con entrada en quirófano manifestado por inquietud
Necesidad IX: Seguridad
Código diagnóstico: 00148
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
Código NOC objetivos:
- 1404 control del miedo
Código NIC intervenciones:
- 5230 Aumentar en afrontamiento
Ayudar a la paciente a adaptarse a los factores estresantes en este caso a la entrada en quirófano.
Actividades:
Instruir a la paciente con técnicas de relajación
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
Presentar al paciente o explicarle casos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito
Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores
Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados
Ayudar al paciente a que se queje y trabaje por las pérdidas de la enfermedad o sus problemas crónicos.
- 5270 Apoyo emocional
Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
Actividades:
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
No exigir demasiado el funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado
Manejo infectivo del régimen terapéutico relacionado con déficit de conocimientos manifestado por elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos del tratamiento
Necesidad IX: Seguridad
Código diagnóstico: 00078
Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.
Código NOC objetivos:
- 01808 Conocimiento: medicación
Código NIC intervenciones:
- 2300 Administración de medicación
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de medicación
Ayudar al paciente a tomar la medicación
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas
Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos
Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y efectos adversos esperados de la medicación
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados
Estreñimiento relacionado con sobredosis de opiáceos manifestado por dolor abdominal
Necesidad III: Eliminación
Código diagnóstico: 00011
Definición: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas
Código NOC objetivos:
- 501 Eliminación intestinal
Código NIC intervenciones:
- 450 Manejo del estreñimiento/impactación
Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.
Actividades
Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
Consultar con el médico si persisten signos y síntomas de la impactación.
Administrar laxantes o enemas, si procede.
Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera necesario.
Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal y/o peritonitis
Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir, al paciente.
Identificar los factores ( medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
Establecer una pauta de aseo, si procede.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
PACIENTE-GERIATRICO-CON-IMPACTACION-FECAL
BIBLIOGRAFÍA
- Plouznikoff N. Incidental Detection of a Giant Fecaloma on 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med . 2020 Jan 1.
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- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.